Comment je préserve la continence lors de la prostatectomie radicale

03 novembre 2007

Mots clés : continence, prostatectomie radicale
Auteurs : Jean-Marie HERVÉ
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 6-9

L'incontinence est la séquelle de la prostatectomie radicale la plus redoutée. Sa fréquence est relativement faible à 1 an 4%, mais elle est quasi toujours présente en post-opératoire immédiat. La récupération en est plus ou moins rapide, l'essentiel des patients recouvrant un continence « normale » dans les 3 mois post-opératoires. L'objectif actuel, basé sur une meilleure maitrise des mécanismes de la continence, est de raccourcir les délais de récupération, ce qui paraît accessible au vu des derniers déve-loppements et progrès chirurgicaux, notamment renforcé par la meilleure vision anatomique que procure la laparoscopie.

Pour résumer, les différents acteurs de la continence que nous allons passer en revue impliquent :

  1. le manchon sphinctérien péri-uréthral
  2. le sphincter lisse du col vésical
  3. le hamac des muscles pubo-périnéaux
  4. les ligaments pubo-prostatiques
  5. la qualité de la suture uréthro-vésicale

Les techniques qui me semblent pouvoir améliorer la continence sont de 2 ordres:

préservatives de structures essentielles (manchon péri-uréthral, col vésical, suture anastomotique); ces techniques sont bien connues et communément utilisées.

reconstructives de l'anatomie fonctionnelle (muscles et ligaments pubo-prostatiques); dont le concept m'est venu du fait de l'excellente vision de l'anatomie chirurgicale apportée par la laparoscopie d'une part, et d'autre part d'échange d'opinion et d'expérience avec les collègues intéressés par le sujet.

Ces techniques, peuvent évidemment s'appliquer quelle que soit la voie d'abord, laparoscopie ou chirurgie ouverte. Néanmoins la description que j'en fait concerne ma pratique routinière laparoscopique.

I. Le manchon sphinctérien péri-uréthral

C'est un des éléments-clé de la continence, et la longueur fonctionnelle de l'urèthre résiduel semble être un facteur important de la continence. Il est donc essentiel de le préserver en gardant si possible une longueur effective par le biais d'une dissection apicale affinée. Le risque de cette dissection est double: passer trop loin de l'apex au risque d'emporter trop d'urèthre et de provoquer l'incon-tinence, ou passer trop près de l'apex au risque de marges prostatiques positives, dans la mesure où il n'y a pas de capsule précise à ce niveau entre prostate et tissu péri-uréthral. La précision de la dissection apicale permet de circonvenir l'urèthre en dehors de la prostate, plus ou moins au respect des bandelettes neuro-vasculaires selon que la préservaton érectile a été proposée ou non.

La technique que j'utilise est une dissection antégrade de la prostate, la dissection apicale se faisant en plusieurs étapes préparatoires: en début d'intervention, l'ouverture de l'aponévrose pelvienne profonde permet d'amorcer la dissection latérale de la prostate jusqu'à l'apex sans s'attaquer en avant aux insertions antérieures prostatiques des muscles pubo-périnéaux. Plus tard dans le cours de l'intervention, la dissection postérieure de la prostate et des bandelettes neuro-vasculaire postéro-latérales va permettre de libérer l'urèthre en regard, tout au moins jusqu'au plan recto-urethral. Enfin, lors de la dernière étape de l'exérèse, la prostate est pédiculisée sur les ligaments pubo-prostatiques et le plexus de Santorini qui sont la dernière barrière antérieure à l'accès urethral. Le plexus du Santorini peut être sectionné directement au prix d'un saignement veineux actif très transitoire, soit ligaturé au préalable à la section, soit sectionné progres-sivement après coagulation bipolaire ou thermo-fusion. La dissection uréthrale et la section sur le repère de la sonde peuvent alors se faire en ménageant l'urèthre au droit de la prostate permettant la préservation d'une bonne longueur d'urèthre et de manchon sphinctérien.

II. Le sphincter lisse du col vésical

Le sphincter lisse cervico-prostatique renforce la préservation de la continence car en dehors de la miction, ce sphincter est fermé et ne s'ouvre que de façon réflexe lors de la contraction vésicale. On est souvent surpris par le caractère « rétentionniste » de la vessie en cours d'intervention lorsque la préservation en a été faite. Cette préservation suppose de désinsérer la vessie à la base de la prostate en ménageant là encore un certaine longueur de l'urèthre prostatique à la base, dans un plan proche de la capsule, notamment lorsqu'existe un lobe médian, ce qui suppose certaines précautions concernant le risque de marges positives. Cette désinsertion me paraît faisable de façon optimale en l'amorçant latéralement au niveau de la convexité de la base prostatique antérieure. Le plan est perceptible par simple discision à la jonction entre la zone « ferme » de la prostate, et la zone « molle » de la vessie, une fois le ballonnet de la sonde vésicale dégonflée au préalable. Le plan des vésicules séminales et déférents est ensuite simple à trouver, et permet alors la dissection postérieure du col vésical et de l'urèthre en respectant les fibres musculiares du sphincter lisse en amont de l'urèthre pédiculisé lequel peut donc être sectionné juste en aval du col.

III. Le hamac des muscles pubo-périnéaux

Concept récent qui devient évident quand on y prête attention lors de la dissection antérieure et latérale de l'apex, les muscles pubo-périnéaux s'amarrent en face antéro-latérale de la prostate après avoir cravaté l'urèthre apical et l'apex prostatique par en dessous, en réalisant une sorte de U qui sous-tend l'urèthre et l'attire vers l'avant et le haut lors de la contraction de ces muscles striés, laquelle plaque l'urèthre et l'apex prostatique en avant et en haut vers le pubis en majorant le coude anatomique de l'urèthre membraneux lors d'une contraction volontaire de retenue.

La réinsertion de ces muscles pubo-périnéaux suppose que l'on ait pris la précaution de les respecter lors de la dissection antéro-latérale initiale.

Leur désinsertion nécéssite la section de l'aponévrose qui les recouvre, et qui est en continuité latéralement avec les ligaments pubo-prostatiques à la face antérieure de la prostate puis de la vessie, puis de les disciser de leur applique latéro-apicale en les refoulant progressivement sans les abimer par section ou coagulation, malgré de grosses veines qui peuvent les accompagner.

Ces 2 éléments que sont les muscles pubo-périnéaux et les ligaments pubo-prostatiques peuvent être libérés soit séparément quand l'anatomie les a naturellement individualisés, soit simultanément quand ils sont étroitement associés, l'idéal étant cependant de les laisser unis.

Cette libération intervient lors de la dernière phase d'exérèse associée à la section du plexus de Santorini.

Une fois l'anastomose uréthro-vésicale réalisée, vient la phase de reconstruction par réinsertion antéro-latérale des muscles pubo-périnéaux sur la face antéro-latérale du col vésical, qui peut être conjointe à la réinsertion des ligaments pubo-prostatiques.

La réalisation en est assez simple du fait que la zone de section ligamento-aponévrotique est facilement repérable sur les reliefs musculaires antéro-latéraux sous-pubiens et qu'on peut prendre une bonne prise musculo-aponévrotique au fil tressé résorbable 2/0ou 3/0 que l'on va fixer sur le même stigmate de section en regard sur le col vésical.

Le nouage fait alors « monter » le col vésical latéralement et en avant en reconstituant une anatomie étonnament proche du pré-opératoire. Ceci peut-être complété par la réinsertion médiane du col vésical sur les éléments du plexus de Santorini, ce qui a pour effet d'antérioriser le col vésical en ligne médiane.

IV. Les ligaments pubo-prostatiques et le col vésical

Le concept qui se dégage actuellement vient de l'hypothèse que je propose, à savoir que les ligaments pubo-prostatiques qui fixent de façon solide l'apex et la face antérieure de la prostate au pubis permettent un phénomène de billot qui provoque l'accentuation du coude entre l'urèthre membraneux et l'urèthre prostatique lors d'une augmentation de la pression abdominale laquelle se répercute sur la vessie et la base prostatique en faisant basculer la base en arrière, et l'apex en haut sur l'axe de rotation que constituent les ligaments pubo-prostatiques et accéssoirement les insertions antéro-latérales des muscles pubo-périnéaux. Ce simple phéno-mène permet d'expliquer l'absence de fuite lors d'un effort non anticipé par un effet mécanique de type bandelette sous-uréthrale lors de la cure d'incontinence urinaire chez la femme.

Lors de la prostatectomie radicale sans réinsertion, ce coude physiologique disparaît, l'axe de l'urèthre étant horizontalisé du moins momentanément jusqu'à ce que les phénomènes de cicatrisation recréent dans les semaines et mois qui suivent l'intervention les adhérences anté-rieures et reconstituent le « billot ». La reconstitution de ce billot antéro-latéral par la réinsertion des ligaments pubo-prostatiques me semble permettre la minimisation si ce n'est la disparition précoce de l'incontinence d'effort après prostatectomie. A ce titre, la réinsertion médiane du col vésical sur les éléments du plexus de Santorini me semble également participer à cette refixation antérieure.

V. La qualité de la suture uréthro-vésicale

• Enfin, le dernier point qui me paraît utile de signaler est celui de la suture anastomotique entre le col vésical et l'urèthre: en effet, une suture qui prend en masse la paroi latérale de l'urèthre débordant jusqu'aux muscles pubo-périnéaux va proba-blement être la cause d'une incontinence paradoxale dans certaines situations qui ne s'expli-quent que par l'ouverture parado-xale de l'urèthre au moment de la contraction périnéale de la retenue.

• L'autre phénomène en cause serait que la prise large, épaisse, de la paroi uréthrale qui pourrait entraîner une ischémie voire une section des fibres musculaires du manchon sphinctérien péri-uréthral, accentuant le risque d'incontinence par insuffisance sphinctérienne.

La suture anastomotique, qu'elle soit à points séparés ou par surjet, doit être soigneusement faite en respectant l'urèthre par une prise pas trop épaisse, et certainement en évitant d'aller charger les faisceaux musculaires pubo-périnéaux qui entourent l'urèthre latéralement, de même que les bandelettes neuro-vasculaires quand elles ont été préservées.

Conclusion

Tout n'est pas connu sur l'incontinence urinaire après prostatectomie radicale, qui est probablement multi-modale. Bien des progrès restent à faire dans l'appréciation notamment de la commande neurologique du sphincter et des risques de l'endommager au cours de l'intervention.

Mais une meilleure appréciation dans la conception de l'anatomie fonctionnelle du complexe sphinctérien m'a conduit à appliquer des techniques de préservation musculaire et sphinctérienne d'une part, et des techniques de reconstruction d'une anatomie fonctionnelle musculo-ligamentaire d'autre part, qui me semblent essentielles pour apporter un bénéfice net aux patients dans la précocité de la récupération de la continence post-opératoire.