Comment je gère un échec de bandelettes sous-urétrales dans l’incontinence urinaire féminine ?

01 mars 2011

Mots clés : Incontinence urinaire d’effort, Femme, Échecs
Auteurs : Christian Saussine
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 1, F22-F25
La bandelette sous-urétrale est devenue le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort féminine par hypermobilité urétrale. Cependant, 5 à 10 % des patients sont en échecs. Cet article propose une conduite pratique face à ces échecs et passe en revue tous les cas de figure qui peuvent se présenter.
La bandelette sous urétrale (BSU) est utilisée depuis 15 ans dans le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE) chez la femme . Son développement a conduit à repenser la physiopathologie de l’IUE féminine désormais basée sur deux facteurs qui sont l’hypermobilité urétrale, facteur majoritaire et l’insuffisance sphinctérienne, facteur minoritaire . Procédé mini-invasif par rapport aux traitements chirurgicaux qui existaient auparavant, la BSU s’accompagne de très bons résultats sur l’IUE qui se maintiennent dans le temps . Cependant un taux d’échec de 5 à 10 % est retrouvé dans la plupart des études assorti d’un taux d’amélioration ou d’échec partiel équivalent .


Qu’est-ce qu’un échec de bandelette sous-urétrale ?

La BSU a pour objectif de supprimer complètement l’IUE. Les échecs désignent la situation postopératoire où persiste une IUE que celle-ci soit identique (échec complet) ou réduite (échec partiel) par rapport à la situation préopératoire. Habituellement, les séries publiées considèrent les échecs partiels, comme des succès ou améliorations partiels. De plus il n’est pas rare qu’au sein des succès soient incluses des patientes qui gardent quelques fuites ne nécessitant pas le port de protection, voire nécessitant le port d’une seule protection ou des patientes qui n’ont plus de fuites mais qui portent une protection quotidienne par sécurité ou hygiène.
La pratique courante est parfois un peu différente du monde des publications scientifiques et pour clarifier la lecture de cet article nous définirons l’échec d’une BSU comme la situation postopératoire après BSU, d’une femme présentant des fuites urinaires d’effort persistantes, qui s’en trouve gênée et qui demande une prise en charge complémentaire. En effet certaines patientes avec des fuites minimes ou modérées persistantes ne s’en trouveront pas forcément gênées et ne solliciteront pas de prise en charge.


La prise en charge de ces patientes en échec comprend les étapes suivantes


La première étape consiste en un interrogatoire

Si la patiente n’a pas été opérée de la BSU par vos soins, l’interrogatoire sera complet retraçant les antécédents médicochirurgicaux et obstétricaux, la situation préopératoire en précisant notamment les circonstances de survenue des fuites avant la BSU et leur mode évolutif. Quel bilan avait été réalisé avant l’intervention et comprenait-il notamment, un bilan urodynamique ? Il est essentiel de se procurer auprès du chirurgien ou par l’intermédiaire de la patiente, le compte-rendu de ce bilan ainsi que le compte-rendu opératoire de la BSU.
Cet interrogatoire se poursuivra ou bien débutera si c’est vous qui avez opéré la patiente (ce qui précède étant supposé déjà consigné dans votre dossier) par des questions visant à décrire la situation postopératoire actuelle. S’agit-il de fuites urinaires à l’effort identiques ou réduites par rapport aux fuites préopératoires ? S’agit-il de fuites sur urgenturies persistantes, aggravées ou de novo ? S’agit-il de fuites permanentes et insensibles ? Comment se déroule la miction actuellement ? Est-elle facile ou bien dysurique ? Y a-t-il des symptômes autres, persistants, aggravés ou de novo comme par exemple une pollakiurie, des brûlures mictionnelles ou une hématurie ?
En cas de pollakiurie/urgenturies, le remplissage d’un calendrier mictionnel sera demandé pour la consultation suivante. En cas de brûlures mictionnelles, une BU/ECBU sera demandée.
Le remplissage d’auto-questionnaires de symptômes et de qualité de vie peut utilement compléter cette étape.


La deuxième étape est l’examen clinique

Cet examen sera réalisé dans les conditions habituelles de prise en charge d’une incontinence et s’attachera à préciser les points suivants :
  • la cicatrisation vaginale est-elle complète et les culs de sac vaginaux sont-ils intacts (surtout si la BSU était un TOT) ?
  • y a-t-il un résidu post-mictionnel apprécié soit par la mise en place de la sonde vésicale servant à remplir la vessie soit éventuellement par un bladder scan ou une échographie classique ?
  • observe-t-on des fuites urinaires par le méat spontanées ou provoquées par le remplissage de la vessie ?
  • observe-t-on des fuites urinaires par le méat lors d’effort de toux ou d’une manœuvre de Valsalva ? Si oui, sont-elles corrigées par une manœuvre de soutient de l’urètre.
  • observe-t-on des fuites urinaires par un orifice fistuleux ?


La troisième étape est une urétro-cystoscopie

Cet examen recherche une érosion de la bandelette au niveau de l’urètre ou de la vessie ou un orifice fistuleux urétral ou vésical.


La quatrième étape consiste en un bilan urodynamique

Ce bilan urodynamique sera optionnel si les fuites urinaires sont de même nature et qu’un tel bilan avait été correctement réalisé avant la BSU. Dans toutes les autres situations et notamment en l’absence de bilan préopératoire ou en présence d’urgenturies avec fuites, ce bilan sera indispensable.


La cinquième étape est la réalisation d’une échographie translabiale

L’échographie translabiale précise la position de la BSU le long de l’urètre et ses rapports avec celui-ci. Déforme-t-elle l’urètre en réalisant une coudure de celui-ci à son contact ? L’urètre reste-t-il très mobile malgré la BSU ?


À l’issue de ce bilan, plusieurs cas de figure schématiques vont se présenter

  • (1)
    L’urétrocystoscopie révèle une érosion de la bandelette ou une fistule. Les étapes 4 et 5 ne sont pas utiles immédiatement. Il faudra réintervenir pour corriger la fistule et/ou réséquer la bandelette en cas d’érosion ou si la bandelette est impliquée dans une éventuelle fistule. Après cicatrisation il faudra réévaluer la situation et l’étape 4 peut être nécessaire puis apporter une solution aux plaintes significatives résiduelles.
  • (2)
    Des fuites urinaires à l’effort sont retrouvées à l’interrogatoire et à l’examen clinique et le reste du bilan est normal. Si la manœuvre de soutient de l’urètre est positive, il est possible de proposer l’implantation d’une deuxième BSU. Si elle est négative l’implantation d’un sphincter artificiel urinaire est alors indiquée. Si la patiente est trop âgée, si elle ne peut manipuler la pompe pour diverses raisons physiques ou intellectuelles, si elle refuse le sphincter artificiel urinaire, l’implantation de ballons ACT ou l’injections d’agents comblants périurétraux seront les solutions proposées.
  • (3)
    Il n’y pas de fuites urinaires à l’effort mais des fuites sur urgenturies en rapport avec une hyperactivité vésicale ou du detrusor persistante. Le reste du bilan est normal sauf peut-être le bilan urodynamique qui peut montrer une hyperactivité du détrusor. Il s’agit donc d’une incontinence urinaire préalable mixte dont la composante à l’effort a été correctement traitée par la BSU mais dont la composante sur urgenturie doit être prise en charge. Il faudra expliquer à la patiente qu’elle n’est pas en échec mais que son traitement complet n’a pas encore été réalisé. Le traitement habituel de l’incontinence par urgenturie sera proposé graduellement avec les anticholinergiques puis si échec la neuromodulation sacrée ou la toxine botulique (si possible au sein de protocoles cliniques car ce produit n’a toujours pas l’AMM pour cette indication) ou l’entérocystoplastie d’agrandissement.
  • (4)
    Il n’y pas de fuites urinaires à l’effort mais des fuites sur urgenturies en rapport avec une hyperactivité vésicale ou du detrusor aggravée ou de novo. Celle-ci peut être l’expression d’une BSU qui a corrigé les fuites à l’effort mais qui de par une mauvaise position ou une tension trop forte sur l’urètre réalise une obstruction infravésicale. Il importe de rechercher des signes d’obstruction de la BSU en place par les données cliniques (dysurie, mictions incomplètes, rétention partielle), urodynamiques (débit faible, pression vésicale mictionnelle élevée) et échographiques (position de la BSU, plicature de l’urètre, résidu post-mictionnel). Si une obstruction par la BSU est suspectée il faudra proposer une résection de la portion sous-urétrale de la BSU et réévaluer la situation :
    • si la résection de la BSU fait disparaître le syndrome obstructif mais ne fait pas apparaître de fuites à l’effort et laisse persister les urgenturies et les fuites sur urgenturies, on se retrouve dans une situation proche de la situation no 3 décrite ci-dessus. Il s’agissait vraisemblablement d’une incontinence par hyperactivité traitée à tort par une BSU, à moins que les portions latérales de la BSU non réséquées et/ou la fibrose périurétrale soient suffisantes pour corriger encore un défaut de soutien de l’urètre. La conduite à tenir sera identique à ce qui est décrit dans le paragraphe no 3. Cette situation n’est pas aussi rare que cela en pratique courante ;
    • si la résection de la BSU fait disparaître les urgenturies et les fuites sur urgenturies et le syndrome obstructif sans faire réapparaître de fuites à l’effort, c’est que la situation postopératoire était entièrement induite par la BSU qui n’était pas non plus nécessaire ou dont l’action résiduelle évoquée dans le paragraphe précédent est suffisante. Il ne faudra rien faire de plus en l’absence d’autres plaintes.
    • Si la résection de la BSU fait réapparaître des fuites à l’effort trois cas de figures peuvent se présenter :
      • -
        avec la réapparition des fuites à l’effort, les urgenturies et les fuites sur urgenturies disparaissent totalement ainsi que le syndrome obstructif. Tout était donc du à la BSU. Il faudra se reposer la question après un nouvel examen clinique de l’opportunité de remettre en place une autre BSU ou opter pour un autre traitement de l’IUE type sphincter artificiel, ballons ou injections péri-urétrales. Résection de la BSU et remise éventuelle d’une nouvelle BSU peuvent donc se faire en deux temps distincts et cela reflète une pratique majoritaire dans la communauté urogynécologique. Pour information, notre pratique personnelle nous conduit à faire ces résections de BSU sous diazanalgésie et anesthésie locale de façon à pouvoir juger d’emblée sur table d’opération de la réapparition d’une IUE en réalisant un test à la toux à vessie pleine. En cas de réapparition de fuites la nouvelle BSU est remise d’emblée en prenant garde à tenir compte des anomalies de position ou de tension de la précédente pour ne pas reproduire la même situation. Sur plus de 50 patientes traitées de la sorte nous n’avons pas eu à regretter cette attitude qui offre l’avantage pour la patiente de ne pas repasser par la case IUE,
      • -
        avec la réapparition des fuites à l’effort, le syndrome obstructif disparaît mais les urgenturies et les fuites sur urgenturie persistent ou ne font que régresser sans disparaître totalement. Il s’agissait donc d’une incontinence urinaire mixte dont la composante à l’effort a connu la mésaventure décrite dans le paragraphe no 2. Il faudra comme cela est décrit dans ce paragraphe prendre en charge cet IUE après un nouvel examen clinique et prendre en charge également la composante incontinence par hyperactivité comme décrit dans le paragaphe no 3. La difficulté dans ce cas de figure est d’apprécier laquelle des deux composantes est majoritaire pour pouvoir débuter son traitement en premier. Il est en effet déconseillé de traiter les deux composantes en même temps.
      • -
        avec la réapparition des fuites à l’effort, le syndrome obstructif ne disparait pas ainsi que les signes irritatifs. C’est le cas de figure le plus difficile à prendre en charge. Cela signifie que parmi les antécédents chirurgicaux de cette patiente quelque chose est responsable de ce syndrome obstructif et avait été mal évalué avant la mise ne place de la BSU. Une urétrolyse plus complète pourra éventuellement être proposée selon les interventions chirurgicales dysuriantes préalables sous réserve d’une bonne contractilité vésicale. La prise en charge de l’IUE fera alors appel à un procédé moins dysuriant que la BSU comme un sphincter artificiel ou par un procédé réversible comme les ballons périurétraux. Une prise en charge complémentaire des signes irritatifs sera aussi indispensable sauf s’ils disparaissent après l’urétrolyse.
  • (5)
    Il y a des fuites à l’effort et des signes irritatifs persistants (urgenturie et fuites sur urgenturie) et le reste du bilan est normal sauf peut-être une hyperactivité du détrusor au bilan urodynamique. Il n’y a pas de signes obstructifs. La situation est voisine de celle du paragraphe no 3 avec en plus une IUE persistante par défaut d’efficacité de la BSU. La prise en charge de l’incontinence par urgenturie sera celle décrite dans le paragraphe no 3 et celle de l’IUE sera celle décrite dans le paragraphe no 2.
  • (6)
    Il y a des fuites à l’effort et des signes irritatifs aggravés ou de novo. Cette situation est complexe car il faudra suivre la conduite décrite dans le paragraphe no 4 décrite ci-dessus avec notamment la recherche d’un syndrome obstructif. La prise en charge de l’IUE résiduelle sera identique à la description faite dans le paragraphe no 4.
En conclusion, la prise en charge des échecs d’une BSU révèle des situations variées dont l’appréciation ne peut reposer que sur une évaluation rigoureuse. Celle-ci est basée sur un interrogatoire, un examen clinique et quelques examens complémentaires indispensables. Ces nouvelles pathologies iatrogènes induites par la mise en place des BSU restent marginales au vu du grand nombre de BSU implantées. Il importe cependant de sensibiliser tous les implanteurs de BSU des diverses situations postopératoires qui peuvent exister afin qu’ils les prennent en charge au mieux selon la procédure décrite dans cet article. S’ils préfèrent ne pas s’en occuper, la moindre des choses est de ne pas abandonner ces patientes qui vivent des moments très difficiles sur le plan de la qualité de vie et de les confier à des centres tertiaires pour qu’ils assurent cette prise en charge. Dans ces centres tertiaires, la prise en charge de ces échecs et plus largement des complications des BSU représente actuellement un volume de patients souvent plus important que celui des premières implantations de BSU.
Les points essentiels à retenir
Face à une échec de bandelette sous-urétrale il faut rechercher systématiquement :
  • une complication de type érosion ou bandelette trop serrée responsable d’une obstruction ;
  • une insuffisance de traitement par une bandelette trop lâche ;
  • une mauvaise indication initiale de bandelette face à une incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne majeure ;
  • la persistance ou l’aggravation d’une incontinence urinaire non liée à l’effort qui devra être traitée par d’autres moyens que la bandelette sous urétrale.
Ces diverses situations peuvent être combinées entre elles.
Le bilan devra être systématique avec :
  • un interrogatoire ;
  • un examen clinique ;
  • des examens complémentaires adaptés à chaque situation tels échographie translabiale, urétrocystoscopie, bilan urodynamique.


Conflit d’intérêt

Aucun.