Comment je fais mon anastomose uréthro-vésicale pendant la prostatectomie totale laparoscopique

11 décembre 2010

Mots clés : cancer de prostate, Prostatectomie totale, Anastomose uréthro-vésicale
Auteurs : Laurent Salomon
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 4, F123-F126
L’anastomose uréthro-vésicale est la dernière étape de la prostatectomie radicale. La qualité de sa réalisation permet d’avoir des suites simples et de prévenir les complications tardives que représentent les sténoses anastomotiques ou l’incontinence par fibrose. Réputée difficile par voie laparoscopique et survenant à la fin d’une longue intervention, cette anastomose peut être décrite pas à pas, cette systématisation permettant sa réalisation dans les meilleures conditions.


Introduction

L’anastomose uréthro-vésicale termine la prostatectomie totale en rétablissant la continuité urinaire. De la bonne qualité de cette anastomose dépendent les suites opératoires et leurs complications, qu’elles soient précoces, évitant les fuites anastomotiques et ses conséquences, ou tardives, prévenant les risques d’incontinence et de sténoses anastomotiques.
Voie ouverte, voie laparoscopique, points séparés, surjets… : de nombreuses techniques ont été décrites. La réalisation de cette anastomose par voie laparoscopique pour le débutant est sensée être plus difficile avec la fatigue de fin d’intervention parce qu’elle pose le problème de l’orientation de l’aiguille dans cet espace à deux dimensions que représente l’écran de télévision. Décrite en 2001, la technique de Van Velthoven et al. utilise deux hémi-surjets menés à partir du col vésical et terminés par un seul nœud . Elle est couramment utilisée à l’hôpital Henri-Mondor et a abouti à une standardisation et une systématisation du geste quant à l’utilisation du porte-aiguille et la position de l’aiguille.
Le but de cet article est de décrire point par point la manière dont cette technique est effectuée, tout en sachant que la qualité de la dissection de l’urètre et du col vésical est essentielle pour la bonne réalisation de cette anastomose qui doit impérativement rester uréthro-vésicale.


Le matériel

Deux porte-aiguille sont utilisés main droite et main gauche, l’un par le trocart de 5 mm en avant de l’épine iliaque antérosupérieure droite, l’autre par le trocart de 5 mm entre l’épine iliaque antérosupérieure droite et l’ombilic .
Figure 1 : Trocarts utilisés pour les porte-aiguilles.
Deux fils de 15 mm de longueur de Monofilament 3/0 de couleurs différentes, aiguilles 5/9 sont nouées à leurs extrémités.


Le premier point : le point en U sur le col vésical

Le col vésical est présenté à l’aide d’une pince crocodile passée dans le trocart sus-pubien qui saisit le col vésical sur sa berge postérieur à six heures. Une légère rotation à droite puis à gauche permettra d’exposer le col vésical pour ce premier point.
L’aiguille est introduite par le trocart de 10 mm puis saisie en coup droit par le porte-aiguille de gauche. Elle est passée de dehors en dedans du col vésical à six heures à gauche de la pince crocodile, puis le fil est tiré jusqu’au moment où le nœud reliant les deux fils est placé en arrière du col vésical. Le fil est alors abandonné sur la gauche de la vessie, puis l’autre fil et son aiguille sont saisis par le porte-aiguille de droite en coup droit et passés également de dehors en dedans sur le col vésical à six heures, à droite de la pince crocodile qui est alors relâchée .
Figure 2 : Points en U sur le col vésical.


Principes de l’anastomose

Les deux porte-aiguille sont utilisés. Les points vont être passés de dedans en dehors de l’urètre, puis de dehors en dedans de la vessie. Le plan postérieur est réalisé, puis la sonde vésicale est placée dans la vessie avant la réalisation du plan antérieur.
Pour la description de cette anastomose, l’urètre va être divisé en quatre quadrants : deux postérieurs (droit et gauche) et deux antérieurs (droit et gauche) . Pour passer les points, à chaque quadrant correspond un porte-aiguille particulier.
Figure 3 : Les quatre quadrants uréthraux, les points uréthraux et leur porte-aiguille.
Les points postérieurs sont réalisés en coup droit par le porte-aiguille homolatéral au quadrant :
  • quadrant postérieur droit → porte-aiguille de droite ;
  • quadrant postérieur gauche → porte-aiguille de gauche, excepté le premier point du quadrant postérieur gauche qui est passé par le porte-aiguille de droite.
Les points antérieurs sont réalisés en revers par le porte-aiguille controlatéral au quadrant :
  • quadrant antérieur droit → porte-aiguille de gauche ;
  • quadrant postérieur droit → porte-aiguille de droite.


Plan postérieur


Quadrant inférieur droit

Le porte-aiguille droit en coup droit est utilisé pour passer un premier point à cinq heures sur l’urètre, puis de dehors en dedans sur le col vésical, puis un deuxième point sur l’urètre à quatre heures.
La traction sur le fil, une fois le premier point passé, permet de mieux exposer l’urètre. Pour exposer le col vésical pour le premier point, il suffit de mettre en traction l’autre fil. Le fil droit est abandonné.


Quadrant inférieur gauche

Pour le premier point (c’est l’exception), c’est encore le porte-aiguille de droite qui est utilisé pour placer en coup droit un premier point à sept heures, puis l’aiguille est reprise par le porte-aiguille de gauche en coup droit pour passer un point sur le col vésical puis un deuxième point à huit heures sur l’urètre.
Une fois ces quatre points passés sur l’urètre, la traction sur les deux fils permet d’amener le col vésical au contact de l’urètre. Il ne faut pas passer d’autres points avant de faire descendre la vessie parce qu’alors les fils ne coulisseront pas. La sonde doit venir se placer sans difficulté dans la vessie, témoin de la bonne réalisation du plan postérieur qui réalise une sorte de gouttière guidant ainsi la sonde. Le ballonnet n’est pas gonflé.


Plan antérieur

Ce sont les porte-aiguilles controlatéraux au quadrant qui vont cette fois être utilisés en revers.


Quadrant supérieur droit

L’aiguille du fil droit est reprise par le porte-aiguille droit en coup droit pour être passée de dehors en dedans de la vessie, puis par le porte-aiguille gauche en revers pour passer le point à trois heures sur l’urètre. Un ou deux points supplémentaires sont placés ainsi sur la vessie et l’urètre, les points sur l’urètre étant placés par le porte-aiguille de gauche en revers.
Le fil peut être bloqué en le repassant dans le plexus de Santorini.


Quadrant supérieur gauche

L’aiguille du fil gauche est reprise par le porte-aiguille de gauche en coup droit pour passer un point de dehors en dedans sur la vessie, puis par le porte-aiguille de droit en revers pour passer le point à neuf heures sur l’urètre. Un ou deux points supplémentaires sont placés ainsi sur la vessie et l’urètre, les points sur l’urètre étant placés par le porte-aiguille de droite en revers.
Le fil peut être bloqué en le repassant dans le plexus de Santorini.


Fin de l’anastomose

Les deux fils se trouvent sur l’urètre et il est préférable qu’ils soient de part et d’autre de l’anastomose pour être liés. Pour cela, on utilise le fil, par exemple droit, qui est passé transversalement sur le col vésical à 12 heures par le porte-aiguille de gauche en coup droit, puis passé sur le plexus de Santorini par le porte-aiguille de droit, avant d’être une dernière fois replacé transversalement sur le col vésical et d’être noué.
Le ballonnet de la sonde vésicale est gonflé, l’étanchéité de l’anastomose est vérifiée en gonflant la vessie à l’aide de 120 cc de sérum physiologique. Un redon, qui est retiré le plus souvent le lendemain de l’intervention, est laissé au contact de cette anastomose. La sonde vésicale est retirée au septième jour postopératoire sans contrôle cystographique.
Les points essentiels à retenir
  • L’anastomose se réalise avec deux porte-aiguilles utilisés par les mains droite et gauche.
  • L’urètre est divisé en quatre quadrants.
  • Tous les points sur l’urètre sont passés de dedans en dehors.
  • Tous les points des deux quadrants postérieurs sont passés avec le porte-aiguille homolatéral au quadrant, sauf le premier point à sept heures du quadrant inférieur gauche.
  • Tous les points des deux quadrants antérieurs sont passés avec le porte-aiguille controlatéral au quadrant.
  • Cette technique est valable également pour la prostatectomie totale robot assistée.
Conclusion
Cette systématisation de l’anastomose uréthro-vésicale permet sa réalisation sans difficulté. Elle est indispensable en particulier pour la réalisation du plan postérieur dont la bonne qualité facilite celle du plan antérieur et reste valable également en cas de laparoscopie robot-assistée.
La réalisation de l’anastomose uréthro-vésicale peut être visualisée sur le site du service d’urologie d’Henri-Mondor (http://urologie-chu-mondor.aphp.fr).


Conflit d’intérêt

Aucun.