Comment gérer une perte de substance urétrale après le retrait d’une bandelette sous-urétrale ?

11 décembre 2010

Mots clés : Érosion urétrale, Fistule urétrale, uréthroplastie, Bandelette sous-urétrale, Lambeau de Martius, Implant biologique
Auteurs : Idir Ouzaid, Florence Cour
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 4, F131-F134
Durant cette dernière décennie, les bandelettes sous-urétrales sont devenues le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort féminine. Leurs complications, mêmes rares, sont de plus en plus rapportées. Parmi celles-ci, les érosions, la dysurie ou les fistules urétrovaginales peuvent conduire à l’explantation de la prothèse. La gestion de la perte de substance urétrale après le retrait de la bandelette est difficile. L’interposition d’un lambeau graisseux de la grande lèvre (lambeau de Martius) est le moyen thérapeutique le plus utilisé en première intention. La récidive éventuelle d’une incontinence urinaire à l’effort sera prise en charge dans un deuxième temps, à distance de cette réparation. Dans cet article est discutée la gestion de la perte de substance urétrale à la suite du retrait d’une bandelette sous-urétrale.


Introduction

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) touche environ 26 % des femmes adultes . Cette prévalence va augmenter avec le vieillissement de la population. La dernière décennie a été le témoin d’une explosion dans l’usage des bandelettes sous-urétrales (BSU) dans le traitement de l’IUE. Depuis la description du Transvaginal Tape (TVT, par voie rétropubienne) par Ulmsten et Petros en 1996, plus d’un million de bandelettes a été posé aux États-Unis . En France, il y a plus de 25 000 interventions pour des BSU selon les données du PMSI. Du fait de cette large utilisation, certaines complications rares sont de plus en plus rapportées.
La BSU est un traitement efficace et bien toléré de l’IUE. Cependant, l’augmentation croissante du nombre d’implantations parallèlement au développement de différentes techniques de pose et la commercialisation de nombreuses bandelettes conduit à de plus en plus de complications . La dysurie, l’érosion vaginale ou l’apparition d’une fistule urétrovaginale constituent la majorité des complications pouvant nécessiter l’ablation de la bandelette. Dans une revue récente des complications des BSU, Daneshgari et al. ont rapporté un taux de dysurie allant de 1,9 à 19,7 % pour le TVT et de 0 à 15,6 % pour les bandelettes trans-obturatrices (TOT) . Parmi les TVT, 1 à 7 % de ces cas ont nécessité la section de la bandelette. Les érosions semblent survenir plus fréquemment après un TOT qu’un TVT avec des taux allant de 0 à 10,9 % versus 0 à 1,5 % [5–8]. Les fistules urétrovaginales sont causées par les BSU dans 5,65 % des cas dans la série de Pushkar .
Ces complications peuvent conduire à l’excision, voire à l’explantation de la bandelette. Une perte de substance peut en résulter lors de l’ablation de la BSU.


Discussion


Doit-on faire l’exérèse de toute la bandelette ?

En dehors de la dysurie pour laquelle une section première peut parfois suffire pour lever l’obstacle, le traitement des fistules et des érosions passe par le retrait de tout le matériel prothétique latéro- et sous-urétral pour la plupart des équipes . Lors de cette intervention, une PSU importante peut survenir et rendre l’uréthroplastie compliquée.


Quel moyen thérapeutique choisir en première intention ?

La PSU n’est pas prévisible, en dehors du cas des fistules et des bandelettes transfixiantes intra-urétrales. Son importance n’est découverte qu’en peropératoire. Le chirurgien qui procède au retrait de la BSU doit se préparer à une uréthroplastie qui peut se révéler complexe .
Figure 1 : Une patiente avec une érosion vaginale sur BSU (A). La vue peropératoire montre une BSU (B) incarcérée dans la paroi urétrale (C). Son retrait a causé une perte de substance importante.
Plusieurs techniques de réparation ont été décrites. Dans la plupart des cas, la perte de substance est minime (<0,5cm2). Dans ce cas, une fermeture par des points séparés au fil résorbable 3/0 ou 4/0 associé à un drainage vésical peut suffire.
Quand la fermeture première n’est pas possible (PSU importante, qualité des tissus médiocre), d’autres approches ont été décrites. La technique des lambeaux est courante. Ce lambeau peut être vésical ou vaginal [11,12]. Quand un lambeau est utilisé, l’interposition d’un lambeau graisseux bien vascularisé de grande lèvre (Martius) est préconisée . Le taux de succès varie de 89 à 100 % après des érosions vaginales dues aux BSU . Les principes chirurgicaux lors de cette réparation sont : une bonne exposition du site opératoire, la fermeture sans tension sur plusieurs couches, le respect de la vascularisation du lambeau et un bon drainage vésical.


Quel moyen thérapeutique choisir en deuxième ligne ?

Lorsque l’interposition d’un lambeau de Martius n’est pas possible (peu de tissu graisseux dans la grande lèvre) ou en échec, d’autres lambeaux peuvent être proposés : lambeau vésical, muscle gracile . Nous avons rapporté une nouvelle approche en utilisant une prothèse biologique à base de derme de porc (Pelvicol®) avec des résultats satisfaisants chez des patientes qui ont eu un échec ou une impossibilité de lambeau de Martius (AFU 2009, numéro Résumé : 025). L’utilisation d’une prothèse biologique nous a paru intéressante et licite du fait des résultats en recherche animale. Le taux de complications érosives ou infectieuses de celles-ci dans la littérature est faible avec une bonne intégration de cet implant, le temps de la cicatrisation urétrale .
La montre notre algorithme décisionnel pour gérer la PSU à la suite du retrait d’une BSU.
Figure 2 : Algorithme décisionnel pour la gestion de la perte de substance urétrale suite au retrait d’une BSU.


Comment traiter l’incontinence urinaire récidivée après l’uréthroplastie ?

Une fois la perte de substance urétrale réparée, parfois après de multiples interventions, la récidive possible de l’IUE reste un problème difficile à gérer. Après l’uréthroplastie, les patientes sont continentes dans 17 à 57 % des cas  ; le facteur prédictif au premier plan étant l’existence d’une insuffisance sphinctérienne avant l’implantation initiale de la BSU. Certaines équipes ont utilisé une nouvelle BSU synthétique dans le même temps que le lambeau de Martius ou secondairement . Une bandelette biologique autologue (fascia lata, muscle droit de l’abdomen) ou une colpo-suspension a été également proposée . Dans notre réflexion, il n’apparaît pas indiqué de proposer dans le même temps opératoire que celui de la réparation urétrale la pose simultanée d’une nouvelle bandelette synthétique, ce qui expose à une nouvelle fistule dans un site opératoire obligatoirement contaminé. De plus, toutes les patientes n’auront pas obligatoirement une récidive de leur IUE, cela pour deux raisons principales : l’absence d’insuffisance sphinctérienne avant l’implantation de la première bandelette est un facteur favorable, le soutènement par le lambeau de Martius peut suffire . Il faudra tenir compte du fait que, même si la pression de clôture urétrale était normale initialement, la multiplicité des interventions de réparation urétrale dans les cas difficiles rend probable l’apparition d’une insuffisance sphinctérienne au premier plan dans la récidive de l’IUE. Dans ce cas, les ballons péri-urétraux ACT® peuvent être une bonne indication. Ce dispositif mini-invasif donne des résultats satisfaisants pouvant aller jusqu’à 70 % de guérison . Dans notre expérience, des ballons ACT® ont pu être implantés après un lambeau de Martius et une uréthroplastie par Pelvicol® (résultats en cours de publication).
Les points essentiels
  • Une petite PSU peut être gérée par une suture simple mais une uréthroplastie plus complexe est nécessaire en cas de PSU importante.
  • Le retrait de tout le matériel péri-urétral est un prélude à tout traitement.
  • Le lambeau de Martius est une technique efficace avec de bons résultats ; il est à préconiser en première ligne thérapeutique.
  • En cas d’échec ou d’impossibilité, des lambeaux musculaire, vaginal ou vésical ont été décrits.
  • Les prothèses biologiques sont une alternative simple à ces lambeaux.
  • Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort secondaire est un élément important de la prise en charge ultérieure. Certains proposent une deuxième bandelette sous-urétrale. Dans le cas, fréquent, où le mécanisme principal de cette incontinence est l’insuffisance sphinctérienne, l’utilisation des ballons péri-urétraux ACT® semble une possibilité mini-invasive intéressante.
Conclusion
La perte de substance urétrale après BSU est un problème difficile. L’ablation totale de tout le matériel latéro- et sous-urétral est un préambule à tout traitement. Une petite perte de substance peut être gérée par une fermeture simple par des points séparés résorbables. Lorsque celle-ci est importante, la suture simple est insuffisante. Le lambeau de Martius reste le traitement le plus utilisé en première intention. En cas d’échec ou d’impossibilité, d’autres lambeaux peuvent être utilisés. Une nouvelle approche par l’utilisation de prothèses biologiques offre une alternative thérapeutique prometteuse. Le traitement secondaire de l’incontinence urinaire après l’uréthroplastie est un élément important da la prise en charge de ces patientes.


Conflit d’intérêt

Aucun.