Comment déclarer les cancers professionnels de la vessie et des voies urinaires excrétrices ?

20 mars 2010

Mots clés : Cancer, Vessie, maladie professionnelle
Auteurs : Pascal Andujar, Jean-Claude Pairon
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 1, F21-F26
Les cancers professionnels de vessie et des voies urinaires excrétrices sont sous-estimés en France. Si une activité ou une exposition professionnelle probable ou certaine à un agent cancérogène, compatible avec l’affection et mentionnée dans les tableaux de maladies professionnelles 15ter (certaines amines aromatiques, N-nitrosodibutylamine), 16bis (hydrocarbures aromatiques polycycliques dérivés du charbon) du régime général de la Sécurité sociale ou 10 (arsenic) du régime agricole, était repérée, le clinicien devrait rédiger un certificat médical initial en vue d’une demande de reconnaissance, quel que soit le tabagisme du sujet. Le bénéfice d’une reconnaissance est d’une part collectif : meilleure prévention du risque cancérogène en cas de persistance des situations d’exposition et imputation des dépenses à la branche AT-MP ; d’autre part, individuel : prestations en nature (soins gratuits) et en espèces (rente).

Fraction des cancers de vessie attribuable à des expositions professionnelles

La vessie et les voies urinaires excrétrices sont des cibles majeures pour de nombreux agents cancérogènes environnementaux et professionnels, le principal étant la fumée de tabac. Le cancer de vessie d’origine professionnelle est au deuxième rang des cancers professionnels incidents dans les pays anglo-saxons après les cancers respiratoires. La fraction des cancers de vessie attribuable à des expositions professionnelles varie entre environ 5 et 25 % [1-3]. En 2001, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a estimé entre 625 et 1100 le nombre de cas incidents annuels de cancers de vessie professionnels chez les hommes à partir des chiffres d’incidence pour l’année 1999 et des fractions de cancers de vessie attribuables à des expositions professionnelles obtenues à partir d’estimations américaine (8 %) , européenne (Union européenne, UE) (10 %) et finlandaise (14,2 %) . Plus récemment, le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a estimé la fraction des cancers de vessie attribuable à des expositions professionnelles à 5,1 % chez l’homme et 0,6 % chez la femme, correspondant respectivement à 165 et 6 décès pour l’année 2000 .

Sous-déclaration des cancers de vessie en maladie professionnelle en France

Il existe une importante sous-déclaration des cancers de vessie en maladie professionnelle en France. Le résume le nombre de cas reconnus de cancer de vessie dans le cadre du régime général de la Sécurité sociale (RGSS) et du régime agricole (RA). De plus, le nombre de cancers de vessie reconnus par le RGSS sous-estime largement le nombre de cancers de vessie attribués à une origine professionnelle. En effet, l’étude francilienne Vésica II, menée sur un an au cours de la période 1993-1994 chez 971 patients en longue maladie, a retrouvé une exposition professionnelle chez 57 patients. Parmi lesquels, seulement deux cas ont été reconnus en maladie professionnelle sur les quatre déclarations de maladies professionnelles transmises au RGSS . En 2003, l’étude Urcam, en Haute-Normandie, a permis, sur 258 dossiers d’affection de longue durée (ALD 30) demandés pour un cancer de vessie, de mettre en évidence que 41,1 % des sujets avaient eu une exposition professionnelle à au moins une substance cancérogène vésicale au cours de leur cursus professionnel . Parmi ces sujets, 38 déclarations en maladie professionnelle ont été proposées dans le cadre de cette étude. Au 30 septembre 2005, 16 patients avaient effectué la déclaration et obtenu la reconnaissance de leur affection en maladie professionnelle, 13 patients n’avaient effectué aucune demande, 5 patients avaient vu leur demande refusée, 4 patients étaient perdus de vue .
Tableau I : Nombre de cas reconnus de cancers de vessie dans le cadre du tableau 10 du régime agricole et des tableaux 15ter et 16bis du régime général de la Sécurité sociale par le système des tableaux et par le système complémentaire (Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles) (adapté des Statistiques trimestrielles des accidents du travail de la CNAM-TS et de la Direction des risques professionnels et des statistiques du régime agricole (Mutualité Sociale Agricole))
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
15ter A (RGSS) 3 2 5 8 10 13 9 12 11 13***
15ter B (RGSS) 3 2 3 3 5 13 8 7 11 9***
16bis (RGSS) 2 3 3 4 3 19 15 10 15 21***
**10 (RA) salariés - - - - - - - - - -
**10 (RA) non salariés* - - - - - -
Total 8 7 11 15 18 45 32 29 37 (43***)
RGGS : Régime général de la Sécurité sociale ; RA : Régime agricole ; *: Dénombrements des patients non salariés du RA à partir de 2002 ; ** : Introduction des cancers des voies urinaires dans le tableau 10 du RA à partir du 22 août 2008 ; Données du RA France métropolitaine, sauf Alsace et Moselle ; *** : Dénombrements provisoires arrêtés au 26 mars 2009 pour le RGSS.
De façon générale, il existe plusieurs causes à la sous-estimation des cancers professionnels en France.
  • Premièrement, le temps de latence particulièrement long entre le début de l’exposition à l’agent cancérogène et la survenue de la pathologie, ce qui rend difficile le repérage du lien entre une exposition professionnelle lointaine et la survenue du cancer, aussi bien pour le médecin traitant, le cancérologue et l’urologue que pour le patient lui-même, ce dernier étant parfois à la retraite au moment du diagnostic. L’établissement de ce lien nécessite un interrogatoire professionnel précis comportant le détail des emplois successifs avec, pour chacun d’eux, la durée, les tâches effectuées, les expositions à des agents cancérogènes directes et indirectes avec une estimation de la durée, de l’intensité et de la fréquence d’exposition et les moyens de protection collective et individuelle employés. Cet inventaire nécessite un effort de mémoire important.
  • Deuxièmement, le caractère multifactoriel des cancers de la vessie et des voies urinaires excrétrices avec un important facteur de confusion : le tabagisme.
  • Troisièmement, l’enquête administrative de la Sécurité sociale, souvent difficile, pour objectiver les expositions professionnelles. En effet, les expositions professionnelles sont souvent anciennes et difficiles à appréhender et ont parfois eu lieu dans des entreprises disparues depuis, pouvant conduire ainsi à un refus administratif de reconnaissance de la maladie professionnelle de la part de la Sécurité sociale puisque l’exposition ne peut être confirmée. Les aspects médico-sociaux des cancers de la vessie et des voies urinaires excrétrices correspondent à un volet de la prise en charge médicale qu’il convient à tout praticien de connaître, celui-ci jouant un rôle clé dans l’information du patient quant aux droits sociaux dont il peut bénéficier.

Principales substances cancérogènes pour la vessie et pour les voies urinaires excrétrices

Les agents cancérogènes utilisés ou produits, notamment au cours des processus industriels et ouvrant droit à une reconnaissance en maladie professionnelle dans le cadre du système des tableaux de maladies professionnelles du RGSS, appartiennent à trois familles de substances chimiques : les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dérivés de la houille et du charbon, certaines amines aromatiques et une nitrosamine (N-nitrosodibutylamine). L’arsenic, présent dans certains produits phytosanitaires de traitement des vignes et xyloprotecteurs, est la seule substance cancérogène ouvrant droit à une indemnisation pour les cancers des voies urinaires excrétrices dans le RA.

Hydrocarbures aromatiques polycycliques

Les HAP sont des composés organiques regroupant plusieurs centaines d’hydrocarbures composés de plusieurs cycles benzéniques. La cancérogénicité de certains HAP, de mélanges d’HAP ou de certaines activités professionnelles exposant aux HAP, a été évaluée par le CIRC et par l’UE. De multiples molécules ont été classées comme agents cancérogènes certains, probables ou possibles. Les sources de pollution par les HAP sont essentiellement anthropiques. Ils contaminent les eaux, l’air et les sols (gaz d’échappement de moteurs essence et diesel des transports routiers, fluviaux et aériens, effluents industriels, extraction et transport du pétrole, certains dispositifs de chauffage, fumées d’incendie, de tabac, de barbecue, etc.), mais ils peuvent être aussi d’origine naturelle (feux de forêt, éruption volcanique, etc.). Ils sont présents en quantité variable dans les combustibles fossiles à l’état naturel, comme le pétrole, la houille (surtout dans leur fraction la plus lourde) et le charbon, et synthétisés lors de la pyrolyse ou de la combustion incomplète de matières organiques vivantes ou fossiles. Les HAP sont également présents dans les produits issus de la distillation de la houille, tels que les brais de houille employés comme combustible, les goudrons antérieurement présents dans les enrobés routiers, les revêtements de sols et de toitures, les peintures anticorrosion, les protecteurs du bois, ainsi que durant la fabrication d’électrodes à anode continue destinées à l’affinage de l’aluminium selon le procédé Söderberg (procédé abandonné en France depuis le début des années 1990), la créosote, employée comme xyloprotecteur du bois sur les traverses de chemin de fer et les poteaux télégraphiques. Ils sont présents dans les produits dérivés du pétrole comme le bitume utilisé dans les revêtements de routes ou de pistes d’atterrissage des aéroports, des toitures, comme les isolants phoniques et électriques ou dans les peintures anticorrosion. La fraction des cancers de vessie attribuable à des expositions professionnelles aux HAP a été estimée à 1,9 % . En 2001, à partir de ces données et du nombre de cas incidents en France en 1995, l’InVS a estimé à 148 le nombre de cas attribuables à une exposition professionnelle aux HAP . Il est important de souligner que la fumée de tabac est une source d’exposition environnementale à certains hydrocarbures aromatiques polycycliques cancérogènes.

Amines aromatiques

Les amines aromatiques sont des composés aromatiques comportant un groupement amine (R–NH2). Certaines amines aromatiques sont cancérogènes. La cancérogénicité des amines aromatiques a été évaluée par l’UE et le CIRC. Plusieurs molécules ont été classées comme agents cancérogènes certains, probables ou possibles. Les amines aromatiques classées par l’UE comme agents cancérogènes certains (benzidine, amino-4-diphényle et 2-naphtylamine (ou β-naphtylamine)) ont été progressivement abandonnées dès les années soixante et définitivement interdites en France en 1989. Elles ont été employées (et le sont encore dans certains pays) dans l’industrie des colorants pour la fabrication, notamment de colorants azoïques, d’encres, de peintures, de teintures capillaires, de colorants textiles et de papiers, ou lors de la transformation du cuir. Elles sont également utilisées dans la synthèse des médicaments (sulfamides, dapsone, anesthésiques locaux, etc.) et de certains pesticides. L’industrie des matières plastiques les utilise comme intermédiaire de synthèse des di-isocyanates, catalyseurs de polymérisation des polyuréthannes, durcisseurs des résines époxy. De même, l’industrie du caoutchouc les utilise comme antioxydants et accélérateurs de vulcanisation. Elles sont retrouvées dans les laboratoires de recherche, d’analyse ou photographiques où elles sont utilisées comme révélateurs chromogènes. La fraction des cancers de vessie attribuable à des expositions professionnelles aux amines aromatiques a été estimée à 5,4 % . En 2001, à partir de ces données et du nombre de cas incidents en France en 1995, l’InVS a estimé à 422 le nombre de cas attribuables à une exposition professionnelle aux amines aromatiques . Il est important de souligner que la fumée de tabac est la principale source d’exposition environnementale aux amines aromatiques cancérogènes.

Nitrosamines

La famille des N-nitrosamines comporte notamment la N-nitrosodiéthanolamine, la N-nitrosodiméthylamine (NDMA), la N-nitrosomorphiline (NMOR), la N-nitrosodiéthylamine (NDEA), la N-nitrosopipéridine (NPIP), la N-nitrosopyrrolidine (NPYR) et la N-nitrosodibutylamine (NDBA). Certaines nitrosamines ont été classées par le CIRC. Les sources d’exposition aux nitrosamines peuvent être d’origine exogène non professionnelle (eau de boisson, alimentation, pollution atmosphérique, fumée de tabac, etc.), professionnelle ou endogène par formation de nitrosamines après ingestion de précurseurs (amines secondaires ou tertiaires, parfois primaires) et d’agents nitrosants, tels que l’oxyde d’azote, les nitrites, les halogénures de nitrosyle et certains composés O, C ou N-nitrés . Certaines activités professionnelles sont à l’origine d’exposition aux nitrosamines comme les industries productrices ou utilisatrices de certains fluides de coupe à base d’éthanolamine et de nitrites alcalins contaminés par de la N-nitrosodiéthanolamine, l’industrie de conservation et de transformation des poissons, sources de composés aminés mis en présence de nitrites utilisés comme conservateurs, l’industrie des colorants, l’industrie du tannage du cuir, utilisatrice de sulfate de diméthylamine comme agent dépilatoire générant de la N-nitrosodiméthylamine ou l’industrie du caoutchouc, utilisatrice d’agents de vulcanisation, comprenant des composés aminés tels que les sulfénamides, les thiurames ou les dithiocarbamates, avec des retardateurs de vulcanisation ou des agents gonflants comprenant des composés nitrosés .

Arsenic

L’arsenic est classé comme agent cancérogène certain par le CIRC et l’UE. L’arsenic et ses dérivés sont employés comme insecticides, herbicides, fongicides, pigments dans les émaux, les peintures et le verre, dans certains médicaments, pour le tannage du cuir, dans la fabrication des semi-conducteurs ou d’alliages spéciaux. Il est également présent à l’état d’impureté dans certains minerais (plomb, cuivre, étain, or et zinc). En population générale, l’alimentation (produits de la mer sous forme d’arsenic organique, ces dérivés ont toutefois une toxicité très faible) et l’eau de boisson en cas de contamination dans certains pays constituent les principales sources d’exposition à l’arsenic.

Avantages médico-sociaux d’une déclaration en maladie professionnelle

Proposer une démarche médico-sociale pour un cancer de vessie comporte des conséquences collectives et individuelles . En effet, lors d’une déclaration de maladie professionnelle, les bénéfices collectifs sont multiples : une meilleure prise de conscience du risque cancérogène pour un secteur d’activité et/ou une profession ; le renforcement de la prévention, lorsque la situation d’exposition existe encore et l’imputation des dépenses de prise en charge médicale de l’affection à la branche Accident du travail-Maladie professionnelle (AT-MP) et non à la branche Assurance maladie. Sur le plan individuel, le patient bénéficie de prestations en nature (prise en charge des soins à 100 %, exonération du ticket modérateur, frais de transport pris en charge, etc.) et de prestations en espèces avec une indemnisation plus avantageuse financièrement en maladie professionnelle qu’en assurance maladie s’il y a un arrêt de travail ; le versement d’une rente s’ajoute à sa retraite (ou à son salaire s’il peut reprendre une activité). Une pension de réversion est versée au conjoint en cas de décès lié à l’affection.
Il est donc fortement recommandé au clinicien (médecin traitant, urologue, cancérologue, etc.) d’initier les démarches médico-sociales en vue d’une demande de reconnaissance en maladie professionnelle en cas d’exposition professionnelle à un agent cancérogène probable ou certain pour la vessie ou pour les voies urinaires, identifiée à l’interrogatoire et compatible avec la survenue de la pathologie. En cas de difficultés, le clinicien peut s’appuyer sur le réseau national des consultations de pathologies professionnelles .

Obtention d’une reconnaissance en maladie professionnelle

L’exposition professionnelle à certaines molécules cancérogènes appartenant aux familles chimiques évoquées plus haut et/ou certains types de travaux effectués au cours d’une période d’activité salariée, repérée à l’interrogatoire, peuvent faire l’objet d’une demande de reconnaissance en maladie professionnelle dans le système des tableaux du RGSS sous certaines conditions : le tableau 15ter du RGSS (certaines amines aromatiques ; N-nitrosodibutylamine), en cours de modification , le tableau 16bis du RGSS (HAP dérivés de la houille ou du charbon), modifié en 2009 et le tableau 10 du RA (arsenic) modifié en 2008 (http://www.inrs.fr) (tableaux II-IV).
Tableau II : Tableau de maladies professionnelles 15ter du régime général de la Sécurité sociale : lésions prolifératives de la vessie provoquées par les amines aromatiques et leurs sels et la N. nitroso-dibutylamine et ses sels.
Tableau II : (D’après le décret no 95-1196 du 6 novembre 1995 modifiant et complétant les tableaux de maladies professionnelles annexés au livre IV du Code de la Sécurité sociale)
Date de création : 6 novembre 1995
Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
A. - Lésions primitives de l’épithélium vésical confirmées par examen histopathologique ou cytopathologique : 30 ans (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans) A. Fabrication, emploi, manipulation exposant à des produits comportant l’apparition à l’état libre des substances limitativement énumérées ci-après :
- lésions malignes- tumeurs bénignes 4-amino biphényle et sels (xénylamine) ; 4,4’-diaminobiphényle et sels (benzidine) ; 2-naphtylamine et sels ; 4,4’-méthylène bis (2 chloroaniline) et sels (MBOCA dite MOCA).
B. - Lésions primitives de l’épithélium vésical confirmées par examen histo-pathologique ou cyto-pathologique : 30 ans (sous réserve d’une durée d’exposition de 10 ans) B. Fabrication, emploi, manipulation exposant à des produits comportant l’apparition à l’état libre des substances limitativement énumérées ci-après :
- lésions malignes- tumeurs bénignes - 3,3’-diméthoxybenzidine et sels (o.dianisidine) ; 3,3’-diméthylbenzidine et sels (o.tolidine) ; 2-méthyl aniline et sels (o. toluidine) ; 4,4’-méthylène bis (2-méthylaniline) et sels (ditolylbase) ; para chloro ortho toluidine et sels ; auramine (qualité technique) ; colorants dérivés de la benzidine : direct black 38, direct blue 6, direct brown 95 ;
- N. nitroso-dibutylamine et ses sels.
Tableau III : Tableau de maladie professionnelle 16bis du régime général de la Sécurité sociale : affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille, les brais de houille et les suies de combustion du charbon.
Tableau III : (D’après le décret n° 2009-56 du 15 janvier 2009 révisant et complétant les tableaux de maladies professionnelles annexés au livre IV du Code de la Sécurité sociale)
Date de création : 6 mai 1988 Dernière mise à jour : 15 janvier 2009
Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Tumeur primitive de l’épithélium urinaire (vessie, voies excrétrices supérieures) confirmée par examen histopathologique ou cytopathologique. 30 ans (sous réserve d’une durée d’exposition de 10 ans) 1. Travaux en cokerie de personnels directement affectés à la marche ou à l’entretien des fours exposant habituellement aux produits précités.
2. Travaux de fabrication de l’aluminium dans les ateliers d’électrolyse selon le procédé à anode continue (procédé Söderberg), impliquant l’emploi et la manipulation habituels des produits précités.
3. Travaux de ramonage et d’entretien de chaudières et foyers à charbon et de leurs cheminées ou conduits d’évacuation ou de récupération et de traitement des goudrons, exposant habituellement aux suies de combustion du charbon.
4. Travaux au poste de vannier avant 1985 comportant l’exposition habituelle à des bitumes de goudron lors de l’application de revêtements routiers.
Tableau IV : Tableau de maladie professionnelle 10 du régime agricole : affections provoquées par l’arsenic et ses composés minéraux.
Tableau IV : (D’après le décret n° 2008-832 du 22 août 2008 révisant et complétant les tableaux des maladies professionnelles en agriculture annexés au livre VII du Code rural)
Date de création : 17 juin 1955 Dernière mise à jour : 22 août 2008
Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Cancer des voies urinaires 40 ans (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans) - Toute manipulation ou emploi d’arsenic ou de ses composés minéraux, notamment lors des traitements anticryptogamiques de la vigne.
- Usinage de bois traités à partir d’arsenic ou de ses composés minéraux.
Il est important de souligner qu’actuellement, les travailleurs indépendants, les artisans et les professions libérales ne font pas l’objet d’une prise en charge en maladie professionnelle, sauf souscription volontaire à une assurance spécifique. Les autres régimes de protection sociale permettant la prise en charge des pathologies vésicales tumorales s’appuient de façon générale sur des critères voisins de ceux des tableaux du RGSS et du RA. Dans le cadre du système des tableaux de maladies professionnelles, une reconnaissance en maladie professionnelle peut être obtenue en alinéa 2 (c’est-à-dire avec application d’un principe de présomption d’origine, quels que soient les facteurs associés, notamment le tabagisme), sous trois conditions .
Premièrement, il est indispensable d’avoir une confirmation anatomo-pathologique du diagnostic de cancer de vessie (tableaux 15ter ou 16bis RGSS) ou des voies urinaires (tableau 10 du RA) (colonne de gauche du tableau).
Deuxièmement, le délai de prise en charge (délai maximal entre la constatation de l’affection et la date de cessation de l’exposition) (30 ans pour les tableaux 15ter et 16bis du RGSS et 40 ans pour le tableau 10 du RA) doit être respecté, avec une durée minimale d’exposition également respectée (5 ans pour les tableaux 15ter du RGSS et 10 du RA, et 10 ans pour le tableau 16bis du RGSS) (colonne centrale du tableau).
Troisièmement, la liste des travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause (colonne de droite du tableau) doit être respectée quand cette liste est limitative (cas des tableaux 15ter et 16bis du RGSS). Le tableau 10 du RA comporte une liste indicative de travaux.
Cette démarche de déclaration en maladie professionnelle est effectuée par le patient lui-même auprès de son organisme de protection sociale (http://risquesprofessionnels.ameli.fr). Le patient doit transmettre à sa Caisse primaire d’assurance maladie un formulaire de déclaration (formulaire N° CERFA n°60-3950 No d’homologation ministériel S6100b), un certificat médical initial établi par le médecin (sur formulaire N° CERFA n°11138*01 No d’homologation ministériel S6909b ou papier libre), et un relevé des justificatifs de salaire correspondant aux périodes d’exposition. Les formulaires CERFA sont téléchargeables sous format PDF sur le site internet de l’assurance maladie (http://risquesprofessionnels.ameli.fr).
L’obtention de la reconnaissance résulte d’une double enquête, administrative et médicale, visant à confirmer d’une part, l’exposition à l’agent cancérogène considéré, et d’autre part, le diagnostic. En cas de dépassement du délai de prise en charge et/ou si la durée d’exposition minimale requise n’est pas atteinte et/ou si la liste limitative des travaux n’est pas respectée, le dossier est soumis à un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui statue en alinéa 3 sur le lien « direct » entre l’exposition et la maladie. Dans le cas où la maladie est non désignée ou lorsque les substances chimiques auxquelles le sujet est exposé ne sont pas citées dans un tableau de maladies professionnelles (par exemple : autres nitrosamines), le CRRMP statue en alinéa 4 sur le lien « direct et essentiel » entre le travail habituel et l’affection, lorsque celle-ci entraîne le décès de la victime ou une incapacité permanente au moins égale à 25 %. Dans ce dernier cas, d’autres facteurs associés seront pris en compte, notamment le tabagisme du patient. Dans tous les cas, la CPAM doit notifier sa décision dans un délai de trois mois à compter de la réception de la déclaration (ou six mois en cas de délai complémentaire). Passé ces délais, le caractère professionnel de la maladie est automatiquement acquis pour le patient.
Conclusion
Comme la plupart des cancers professionnels, les cancers professionnels de vessie ou des voies urinaires sont largement sous-estimés et sous-déclarés en maladie professionnelle en France. En cas de pathologie tumorale vésicale compatible avec une exposition professionnelle antérieure probable ou certaine à un agent cancérogène vésical identifiée à l’interrogatoire, il est fortement recommandé à tout clinicien prenant en charge un patient pour un cancer de vessie d’initier les démarches de déclaration en maladie professionnelle à plusieurs titres : à l’échelon collectif, pour une meilleure prise de conscience du risque cancérogène afin de renforcer la prévention, lorsque la situation d’exposition existe encore ; pour une imputation des dépenses de la prise en charge médicale de cette affection à la branche Accident du travail-Maladie professionnelle (AT-MP) et non à la branche Assurance maladie ; à l’échelon individuel, pour une meilleure indemnisation du patient en cas d’arrêt de travail et pour l’obtention d’une rente qui s’ajoutera à la retraite ou au salaire du patient s’il peut reprendre une activité. En cas de difficultés, le clinicien pourra s’appuyer sur le réseau national des consultations de pathologies professionnelles.

Conflit d’intérêt

Aucun.