Comment améliorer la tolérance des sondes urétérales autostatiques JJ ?

09 avril 2009

Mots clés : Sondes urétérales, Symptômes, Traitement
Auteurs : Alexis Puichaud, Jacques Irani
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 3, F95-F97
La mise en place de sondes double J (JJ) est une pratique courante en urologie. Ces sondes sont responsables d’une morbidité importante. Pourtant, il y a peu d’études évaluant ce problème et sa prise en charge, ces études étant de surcroît le plus souvent observationnelles. La prévention et la prise en charge recommandées ne relèvent pas de niveau de preuve élevé. Actuellement, malgré les progrès technologiques, il n’existe pas de sonde idéale sur le plan de la forme et/ou du matériau. Les sondes en silicone pourraient être mieux tolérées, mais leur coût reste élevé et les font réserver aux patients qui nécessitent le port de sondes JJ au long cours. La position de la sonde et le bon enroulement de sa boucle distale semblent être des éléments importants pour améliorer la tolérance. L’éradication de toute infection urinaire et la réduction maximale de la durée d’implantation doivent être systématiquement recherchées. Il n’y a actuellement pas de traitement médical spécifique ayant démontré un impact favorable sur la tolérance des sondes JJ. Les alphabloquants semblent prometteurs au regard des études préliminaires, mais leur rôle reste à confirmer.

Introduction

Le concept de placement endoscopique d’endoprothèse urétérale type double J (JJ) a été décrit par Zimskind en 1967. Depuis, leur utilisation s’est généralisée jusqu’à devenir un geste de routine en urologie.

Morbidité

Les sondes JJ ont une morbidité importante dominée par les difficultés de tolérance . Les patients se plaignent avant tout de symptomatologie vésicale irritative (pollakiurie, impérisosités), de dysurie, de douleurs lombaires et sus-pubiennes, d’infections urinaires et d’hématurie qui peuvent altérer la qualité de vie. L’incidence de cette morbidité est élevée, estimée entre 50 et 80 % . La majorité des patients décrivent une diminution de leur qualité de vie et des répercussions sur leur activité professionnelle. Plusieurs études ont montré que la tolérance des sondes endo-urétérales dépendait de l’âge des patients. En effet, les scores de tolérance les plus mauvais étaient rapportés pour les patients les plus jeunes et en particulier dans la population masculine .

Prise en charge

La morbidité et les difficultés de tolérance des sondes JJ sont peu étudiées. De surcroît, la majorité des publications sur le sujet rapportent les résultats d’études rétrospectives et/ou non comparatives. Les recommandations décrites ci-dessous sont le plus souvent de niveau de preuve faible.

Type de sonde

De nombreuses sondes endo-urétérales sont proposées sur le marché. Elles varient en fonction de leur forme, leur diamètre, leur taille et des matériaux utilisés. De nombreux travaux ont concerné les qualités intrinsèques des sondes urétérales afin d’améliorer leur tolérance, leur mise en place et leur durée d’implantation. Les matériaux les plus utilisés sont la silicone et le polyuréthane. L’utilisation de sondes en silicone, plus flexibles, moins sujettes à l’incrustation, semble associée à une diminution de la symptomatologie irritative et à une meilleure tolérance . Cependant, leur coût reste élevé et elles restent plutôt réservées aux patients nécessitant une sonde au long cours.
Dunn et al. ont démontré que l’utilisation d’une sonde de faible diamètre diminuait l’irritation vésicale, mais serait plus sujette aux migrations .
Cependant, ces données sont parfois contradictoires dans la littérature et aucun consensus n’existe sur le type, le matériau et le diamètre à adopter pour un patient donné .

La position de la sonde JJ

Elle a été rapportée dans plusieurs études comme un facteur influençant la tolérance. La symptomatologie irritative vésicale et les douleurs sus-pubiennes sont significatives chez les patients porteurs de sonde JJ et peuvent être expliquées par l’irritation du trigone par la boucle distale .
Rane et al. ont montré que la position de la boucle distale influençait la sévérité des symptômes urinaires irritatifs. Une boucle distale incomplète et une longueur de sonde JJ trop importante dans la vessie (boucle distale de la sonde dépassant la ligne médiane sur la radiographie) s’accompagnent d’une aggravation de la symptomatologie vésicale irritative .

Infection urinaire associée

Les micro-organismes ont une tendance naturelle à adhérer aux surfaces synthétiques et la présence de la sonde JJ est un facteur de risque d’infection urinaire. El-Nahas et al. ont montré que la présence d’une bactériurie est un facteur de mauvaise tolérance de la sonde JJ en aggravant la symptomatologie irritative . L’éradication de toute infection urinaire permettrait donc une amélioration de la tolérance.

La durée d’implantation

L’hématurie est rapportée par les patients dans plus de 50 % des cas et peut être expliquée par l’irritation de la muqueuse vésicale et urétérale par la sonde JJ. Même si l’hématurie semble s’améliorer avec la durée de l’implantation de la sonde JJ, elle ne disparaît que lors de son ablation . Ceci est le cas également des douleurs lombaires qui sont à la fois liées à la présence de la sonde JJ et à la perte du mécanisme anti-reflux entre la vessie et le rein lors des mictions. Ce reflux pourrait entraîner une distension des cavités pyélo-calicielles et des douleurs lors des mictions. Ces douleurs lombaires sont rapportées dans 40 à 60 % des cas et nécessitent le recours à des antalgiques dans 20 à 70 % des cas . Le niveau de douleur peut être parfois d’une intensité suffisante pour entraîner une hospitalisation ou l’ablation de la sonde JJ de façon prématurée. Donc, ces douleurs, tout comme l’hématurie, ne disparaissant définitivement qu’après l’ablation de la sonde JJ, il est logique de recommander de limiter au maximum leur durée d’implantation.

Traitement médical

Il n’existe actuellement pas de traitement médical spécifique ayant démontré son efficacité dans l’amélioration de la tolérance des sondes JJ.
Certains auteurs ont proposé des instillations endovésicales d’anti-inflammatoires (kétorolac), d’anesthésiques (lidocaïne) ou d’anticholinergiques (oxybutinine) . Même si ces instillations n’ont pas été responsables de complications significatives, leurs effets sont globalement décevants.
Dans la pratique courante, les anti-spasmodiques anticholinergiques type oxybutinine sont régulièrement utilisés pour améliorer la symptomatologie vésicale irritative. Cependant, dans une étude récente, Norris et al. n’ont pas montré une efficacité de l’oxybutinine et de la phénopyridine supérieure à celle du placebo . Cette étude prospective randomisée portait sur un faible nombre de patients (60 au total) et les auteurs ont eux-mêmes mis en avant le problème du manque de puissance et la nécessité de confirmer leurs résultats.
Par analogie à l’action démontrée sur les troubles mictionnels dus à l’hypertrophie bénigne prostatique, des alphabloquants ont été évalués. Des études randomisées ont montré une amélioration significative de la tolérance des sondes JJ . Afin de valider leurs résultats, les auteurs ont utilisé un questionnaire spécifique USSQ (Ureteral Stent Symptom Questionnaire), développé et validé par Joshi en 2003, qui évalue la tolérance des sondes JJ . Cependant, le faible nombre de patients inclus (75 et 100) et des faiblesses méthodologiques telles que l’absence de placebo ou autre comparateur font que ces études devront être confirmées avant de tirer des conclusions définitives.
Conclusion
La mise en place de sondes double J est une pratique courante en urologie, mais ces sondes sont responsables d’une morbidité significative.
Actuellement et malgré les progrès technologiques, il n’existe pas de sonde idéale. Les sondes en silicone pourraient être mieux tolérées, mais leur coût reste élevé et elles doivent être plutôt réservées aux patients porteurs de sondes au long cours.
La position de la sonde et notamment de sa boucle distale paraît être un élément important pour améliorer la tolérance.
L’éradication de toute infection urinaire et une durée d’implantation la plus courte possible sont des mesures qui suivent une logique physiopathologique suffisante pour les recommander systématiquement dans le but d’améliorer la tolérance.
Quant au traitement médical spécifique, il reste controversé et dans l’ensemble mal étudié. Les alphabloquants ont donné des résultats prometteurs sur des études préliminaires qu’il convient de confirmer.
Les points essentiels à retenir

Pas de sonde idéale

  • Les sondes en silicone seraient mieux tolérées en cas de sonde JJ à porter au long cours.

Attention au positionnement

  • Bonne position de la sonde et bon enroulement de la boucle distale (boucle distale ne devant pas dépasser la ligne médiane passant par le pubis sur la radiographie postopératoire).

Attention aux facteurs aggravant l’intolérance

  • Éradiquer toute infection urinaire.
  • Réduire au maximum la durée d’implantation, surtout chez les hommes jeunes.

Pas de traitement médical spécifique

  • Effets des alphabloquants prometteurs mais à confirmer.

Conflit d’intérêt

Aucun.