Chirurgie et radiothérapie du cancer de prostate : les mêmes questions se posent…

23 octobre 2010

Auteurs : Christophe Hennequin
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 3, F77-F78
La prise en charge des cancers de prostate est, en cancérologie, un des modèles d’approche multidisciplinaire. Et les questions qui se posent aux urologues ont très parallèlement des interrogations identiques dans la communauté des radiothérapeutes. Deux des sujets abordés dans ce numéro de progrès en urologie FMC, concernant la problématique des curages ganglionnaires et celle du traitement focal du cancer prostatique, ne font pas exception.
Faut-il ou ne faut-il pas irradier les ganglions pelviens ? En bref, y a t’il un bénéfice en survie, voire en termes de contrôle biochimique à l’irradiation pelvienne, sachant qu’elle augmente la morbidité digestive ? Nous rejoignons là la question de la valeur curative du curage. L’intérêt de l’irradiation des aires ganglionnaires a été récemment discuté dans le journal de la société française de radiothérapie . Schématiquement, deux essais randomisés ont tenté de répondre à cette question. L’essai du GETUG 01 n’a pas permis de mettre en évidence le bénéfice de l’irradiation ganglionnaire, mais il a inclus plus de 50 % de patients avec un faible risque ganglionnaire. Dans l’essai du RTOG 92-02, le bénéfice en survie sans récidive biologique de l’irradiation ganglionnaire n’est retrouvé que pour les patients ayant reçu une hormonothérapie néoadjuvante . Ces deux essais, aux résultats discordants et discutables, ne permettent donc pas de conclure. Il faut se rappeler que les deux essais randomisés (EORTC et RTOG ) qui ont établi l’association radiothérapie – hormonothérapie comme un standard de traitement pour les cancers à haut risque comportaient une irradiation ganglionnaire. Au vu de ces deux essais, elle peut être proposée en routine chez les patients du groupe défavorable, qui sont à haut risque d’atteinte ganglionnaire.
Mais quels ganglions irradier ? À l’heure de la radiothérapie conformationnelle et en modulation d’intensité, il s’agit de définir les groupes ganglionnaires à risque et de contourner précisément les volumes à traiter, comme cela est illustré sur la Fig. 5 de l’article de Nicolas Brichard et Olivier Haillot. Comme en urologie, l’extension de cette irradiation pelvienne est discutée. Les radiothérapeutes américains sont parvenus à un consensus  ; le groupe français GETUG travaille actuellement sur le sujet et devrait publier prochainement ses recommandations.
Le traitement focal de la prostate présente des avantages certains comme le souligne l’article de Ouzzane et al. Dans la littérature la proportion de patients ayant une tumeur unifocale varie de 13 à 38 % . De plus, les foyers secondaires sont souvent de petite taille, de faible grade et pourraient être négligés. La sélection des malades pour un tel traitement est toujours en discussion, de même que les techniques d’imagerie nécessaire au repérage du volume cible intra-glandulaire. L’IRM est cependant reconnue comme la technique la plus performante pour visualiser la tumeur intraprostatique, permettant de détecter des nodules de 0,5cm.
Pour le radiothérapeute, le traitement focal de la prostate aurait deux avantages :
  • augmenter la dose délivrée à la tumeur, et donc le contrôle de la maladie. Il semble en effet que les rechutes locales au sein de la glande prostatique surviennent dans la même zone que la tumeur initiale : augmenter la dose dans cette zone pourrait alors améliorer le contrôle local  ;
  • diminuer l’irradiation des organes à risque et donc la toxicité tardive.
Les modalités de traitement le plus largement évaluées sont la cryothérapie, les ultrasons focalisés et la thérapie photodynamique. La radiothérapie pourrait avoir sa place dans cette approche selon deux modalités :
  • la radiothérapie stéréotaxique, par exemple avec des nouveaux appareils type cyberknife, sur une partie de la glande, réalisant alors un véritable traitement focal. Ce traitement focal peut également être réalisé par curiethérapie à haut débit de dose exclusive avec des résultats préliminaires intéressants  ;
  • l’utilisation d’un boost intégré, dans le cadre d’une irradiation en RCMI est probablement une voie d’avenir. Dans une étude prospective portant sur 230 patients, 118 (51 %) possédaient une lésion prostatique visualisée sur l’IRM en T2 ou spectroscopie, et ont pu avoir un boost sur cette lésion . Il semble possible d’utiliser également le TEP-scan à la choline pour définir le volume tumoral intra-prostatique .
Dans une étude de faisabilité, il a été ainsi montré qu’il était possible de délivrer une dose de 70Gy sur la prostate en entier et 90Gy sur la lésion visible en IRM au sein de la glande [10,12–14]. La toxicité aiguée de cette approche est acceptable. Cette augmentation localisée de la dose peut être également réalisée dans le cadre d’une curiethérapie par grains d’iode radioactifs ou à haut débit de dose.
Ces deux exemples montrent bien la complémentarité des approches du traitement local du cancer prostatique entre chirurgiens urologues et oncologues radiothérapeutes. Il est important de multiplier les terrains d’échanges entre nos deux spécialités afin de confronter nos expériences sur des questions souvent très proches.