Chirurgie conservatrice du testicule pour tumeur : à qui et comment ?

06 janvier 2011

Mots clés : Cancer du testicule, chirurgie conservatrice, radiothérapie scrotale
Auteurs : X. Durand, L. Ferretti, F.R. Desfemmes, A. Houlgatte
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F48-F51
Le dogme de l’orchidectomie totale pour toute tumeur est, depuis 20ans, éprouvé par l’expérience accumulée des chirurgies conservatrices « de nécessité », sur testicule unique. Le bénéfice fonctionnel mis en balance avec le risque carcinologique induit par une attitude conservatrice semble en faveur de l’orchidecomie partielle. Pour autant, certains principes techniques doivent être strictement respectés afin de conserver les excellents taux de survie spécifiques des cancers du testicule, obtenus avec une attitude classique. Ils concernent en particulier la voie d’abord, l’utilisation d’un échographe peropératoire, la réalisation d’un examen extemporané. Les indications, dites électives, (situations à testicule controlatéral sain), doivent encore être évaluées. Les incidentalomes échographiques testiculaires pourraient cependant bénéficier d’une chirurgie conservatrice.


Indications

L’impact fonctionnel majeur de l’anorchidie, ainsi que son retentissement psychologique, ont initié dès 1984 une réflexion sur le traitement chirurgical conservateur des tumeurs testiculaires en cas de testicule unique . La validité carcinologique de ces indications « de nécessité » a aujourd’hui été évaluée par plusieurs études rétrospectives [2–4]. Heidenreich a, en particulier, rapporté une série de 101 orchidectomies partielles pour tumeurs testiculaires bilatérales métachrones ou situations de testicule unique. Avec un suivi moyen de 80 mois, la survie spécifique approchait 100 % (100/101). Six récidives locales ont été diagnostiquées, dont quatre chez des patients porteurs de néoplasie germinale intratubulaire (NGIT) ayant refusé une radiothérapie scrotale. La taille moyenne des ces tumeurs était de 15mm . Avec un recul de 60 mois et à propos de 17 patients, Steiner a rapporté un taux de survie global de 100 %, une seule récidive locale après un refus de radiothérapie .
Ces données nous apportent plusieurs enseignements :
  • les patients éligibles à une orchidectomie partielle doivent être évalués en pré opératoire sur le plan oncologique (scanner thoraco-abdomino-pelvien, marqueurs sériques), mais aussi sur le plan fonctionnel (testostéronémie, spermogramme). Le risque carcinologique inhérent à l’attitude conservatrice doit être supporté par un réel bénéfice fonctionnel attendu ;
  • l’évaluation histologique de la pulpe testiculaire laissée en place est fondamentale. En effet, la NGIT, lésion précurseur, accompagne 90 % des TGT et évolue probablement constamment en TGT à plus ou moins brève échéance (70 % à cinq ans) . La radiothérapie scrotale (à la dose de 20Gy communément admise) est efficace sur les lésions de NGIT mais détériore fortement la spermatogénèse et dans une moindre mesure, la fonction endocrine. Elle doit être systématiquement proposée en cas de NGIT sur la pulpe restante. Le planning d’administration de la radiothérapie peut judicieusement être ajusté au désir de paternité du patient ;
  • le volume tumoral doit permettre de conserver une quantité significative de pulpe. Ainsi les tumeurs de plus de 15/20mm ou occupant plus de 75 % de la glande ne sont pas concernées par ces indications ;
  • au plan carcinologique, il semble donc possible de réaliser une chirurgie conservatrice du testicule à condition d’assumer une surveillance particulièrement attentive de patients bien informés.
La question des indications électives d’orchidectomies partielles, c’est-à-dire « à testicule controlatéral sain et fonctionnel » doit être abordée avec prudence. Le bénéfice fonctionnel attendu est plus discutable, puisque le testicule controlatéral est en mesure d’assumer les fonctions gonadiques. Pour autant, certaines données ont montré un impact négatif de l’orchidectomie unilatérale sur la spermatogénèse , sur la production de testostérone ainsi que sur l’image corporelle. Il peut donc paraître pertinent de proposer une attitude conservatrice, et ce d’autant que la population considérée est volontiers concernée par l’hypofertilité.
Par ailleurs, la multiplication de réalisation des échographies scrotales conduit au diagnostic incident de petites tumeurs non palpables. Or, la prévalence des tumeurs bénignes dans ces situations se situe aux alentours de 75 % (tumeurs à cellules de Leidig, kyste épidrmoide) . Les tumeurs non palpables de découverte échographiques, en particulier lorsque le contexte clinique fait évoquer une tumeur bénigne (morphologie échographique, profil endocrinien évocateurs), peuvent être considérées comme des indications électives d’orchidectomie partielle, où l’examen extemporané prend toute son importance.
Le résume les indications de chirurgie conservatrice du testicule.
Tableau I : indications des orchidectomies partielle.
Tumeur testiculaire sur gonade unique fonctionnelle Tumeur testiculaire avec testicule controlatéral sain
Tumeur occupant moins de 30 à 50 % de la glande Tumeur non plapable, infracentimétrique
Nécessité de l’évaluation histologique de la pulpe restante Contexte clinique de tumeur bénigne
Nécessité de surveillance rapprochée clinique et échographique Contexte d’infertilité
Nécessité de radiothérapie scrotale en cas de présence de NGIT Discussion de totalisation en cas de tumeur maligne


Technique opératoire

Certains principes techniques d’exérèse édictés par Chevassu en 1906 persistent, mais d’autres aspects propres au traitement conservateur nécessitent d’être explicités.


Voie d’abord

La voie d’abord est univoque : inguinale. Elle permet un contrôle du cordon avant manipulation de la gonade. Plus encore qu’en cas d’orchidectomie totale, le risque d’essaimage de cellules malignes est présent. L’abord scrotal induit une redistribution du drainage lymphatique du testicule et donc des territoires d’une éventuelle récidive.
Le testicule est extériorisé, le gubernaculum testis clampé et sectionné et la glande isolée par des textiles du reste du champs opératoire ().
Figure 1 : Abord inguinal. Le canal déferrent est exclu du clampage.


Clampage du cordon–Ischémie

Le cordon est isolé sur un lac, en attente. Le canal déferrent est exclu du clampage pour ne pas risquer de sténose ultérieure ().
Le lac n’est serré qu’en cas de saignement important gênant la vision lors de l’étape de résection tumorale ce qui, en pratique est exceptionnel. Nous pensons à l’instar d’Albers que l’ischémie chaude doit être évitée afin de préserver au maximum les fonctions gonadiques . En revanche, nous appliquons une ischémie froide, progressive et de courte durée, à la glande en la faisant reposer sur de la glace pilée. La vasoconstriction induite permet, une dissection exsangue de la tumeur. Cette attitude défendue par Heidenreich ou Hallack [10,11] est controversée, jugée dommageable par certains auteurs .


Échographique peropératoire

Le repérage peropératoire échographique à l’aide dune sonde haute fréquence est indispensable. Le marquage de la localisation à l’aide d’un harpon (aiguille IM) peut s’avérer utile dans les cas de tumeur profondément enchâssée dans la pulpe. Un contrôle postexérèse permet de vérifier en cas de doute, de la qualité de résection ().
Figure 2 : Échographie peropératoire avec une sonde haute fréquence, permettant de localiser une petite tumeur de 6mm de grand axe.


Examen extemporané

Nous réalisons systématiquement un examen histologique extemporané. La nature maligne de la tumeur peut être approchée avec une sensibilité qui approche dans la littérature 90 % . La valeur prédictive négative de la présence de tumeur maligne a été rapportée à 92 % . L’examen extemporané des marges peut avoir une répercussion directe sur le geste chirurgical : approfondissement de la résection voire totalisation de l’orchidectomie.


La résection

Après ouverture large de l’albuginée, la pulpe en regard de la tumeur est exprimée par pression. L’exérèse est réalisée à la lame froide. Une énucléation simple doit être évitée car elle fait courir le risque de marge positive, même si le plan se dessine le plus souvent spontanément entre la tumeur et la pulpe saine (). Elle emporte l’albuginée adossée à la tumeur en cas de lésion périphérique. La réalisation de biopsies en tissu sain est également réalisée à la lame froide. Une micro dissection peut être réalisée, en particulier lorsque les prélèvements visent également à l’extraction de spermatozoïdes.
Figure 3 : Ischémie froide de la gonade. Énucléation de la lésion après ouverture de l’albuginée en regard.
L’albuginée est ensuite suturée au fil résorbable monobrin de manière hermétique, après hémostase soigneuse en particulier des vaisseaux sous albuginéaux ().
Figure 4 : Aspect du testicule après orchidectomie partielle.
La réintégration de la gonade dans la bourse, l’éventuel drainage et la fermeture des tuniques ne présentent pas de particularité liée à la chirurgie conservatrice.


Conclusion

La réalisation d’une orchidectomie partielle pour tumeur, intègre des spécificités techniques détaillées dans cet article, en particulier l’échographie peropératoire et l’examen extemporané.
Les indications de nécessité regroupent l’ensemble des situations où un testicule unique est le siège d’une tumeur occupant moins de 50 % de son volume. Elles nécessitent d’évaluer histologiquement la pulpe laissée en place, d’informer le patient de la nécessité d’un traitement complémentaire de radiothérapie en cas de NGIT et d’obtenir l’adhésion du patient à un projet de surveillance étroite. Ces indications sont aujourd’hui validées par les recommandations de l’AFU et l’EAU .
L’extension des indications aux cas de testicule controlatéral sain nécessite d’être évaluée. La découverte incidente de tumeur infra centimétrique, non palpable, en particulier chez un patient infertile est une situation qui pourrait bénéficier d’attitude conservatrice.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.