Spécial EAU 2014 : Cancer du rein, lithiase urinaire

28 juin 2014

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 2, F59-F61

Cancer du rein (RCC)

Recherche fondamentale et translationnelle

Les molécules de check-point de la réaction immunitaire dont l’anti-Cytotoxic T-lymphocyte Antigen 4 (CTLA-4) et l’anti-Programmed Death 1 (PD1) ont prouvé leur efficacité dans les mélanomes, les cancers du rein (RCC), et cancers bronchiques non à petites cellules. L’association des deux a été testée in vitro sur des cellules de lignées cellulaires rénales (résumé #189). Cette association a montré plus d’effet sur la croissance tumorale que les deux traitements donnés séparément .
Figure 1 : Effet anti-tumoral de l’anti-Cytotoxic T-lymphocyte Antigen 4 (CTLA-4) et l’anti-Programmed Death 1 (PD1) de l’association des 2 et du témoin (Vehicle).
Une équipe canadienne a rapporté un modèle in vivo d’évaluation de la sensibilité des tumeurs rénales au sunitinib (résumé #187). Des lignées cellulaires de tumeur sensibles (XP206, XP158, XP185) et résistantes (XP127, XP121, XP258, PF22) au sunitinib ont été injectées dans la membrane chorio-allantoïde d’embryon de poulet. Le modèle a été validé sur la base de la prise de greffe et de la croissance tumorale dans l’embryon après implantation. Les cellules étaient prétraitées par le sunitinib avant l’implantation. L’évaluation a été obtenue en 6–8jours après transplantation. Ce modèle pourrait être un outil de sélection à la fois de patients et de thérapeutiques ciblées pour une optimisation des résultats.
L’interleukine 6 (IL6) pourrait constituer une nouvelle cible thérapeutique dans le traitement du RCC. En effet, le traitement par des anti-angiogéniques des différentes lignées cellulaires a induit (3 fois plus que les cellules du groupe témoin) l’expression de l’IL6 et, par voie de cascade métabolique, l’expression de VEGF et des molécules de la voie de mTOR. À l’inverse, le blocage de IL6 par un anticorps a réduit l’expression de ces molécules (résumé #198).

Traitement chirurgical

Les résultats d’une série multicentrique de 293 néphrectomies partielles robotiques (NPR) pour des masses rénales classées cT1b-T2 ont été rapportés (résumé#429). La durée opératoire, les pertes sanguines et le temps d’ischémie chaude étaient respectivement de 210minutes (IQR 158–256), 150mL (IQR 100–300) et 20minutes (IQR 16–24). Les complications intra- et postopératoires étaient de 3,4 % et 19,8 % (dont 8,6 % Clavien-Dindo3). Le taux de marges positives était de 3,8 %. Une étude multicentrique a comparé la néphrectomie partielle ouverte (NPO) et NPR chez 200 paires de patients (résumé #427). Les pertes sanguines et le taux de complications globales étaient en faveur de la voie robotique. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de marges et de complications majeures (Clavien-Dindo3).
Une étude multicentrique a comparé le taux de mortalité d’une autre cause (MAC) chez les patients traités par une néphrectomie radicale (NR, n=1059) versus ceux traités par une NP (n=1626) pour un RCC (résumé #646). Les taux de MAC à 5 et 10ans étaient respectivement de 5,2 % et 13,2 % pour la NP versus 7,4 % et 15,1 % pour la NR (p=0,3). Les facteurs prédictifs de MAC dans une analyse multivariée étaient l’âge, le score de Charlson et le tabagisme. Cette étude a remis en cause l’effet protecteur de la NP sur la mortalité non spécifique au RCC. Une autre équipe a rapporté des résultats similaires (résumé #448).
Les résultats périopératoires et oncologiques à court terme dans une cohorte de 40 patients traités pour un RCC avec un thrombus tumoral supra-diaphragmatique avec une circulation extracorporelle et une hypothermie profonde (résumé #942) se résumaient en une durée moyenne de séjour de 22,3jours (intervalle 10–80), une mortalité à un mois de 10 % et un taux de réintervention (Clavien-Dindo 4) de 15 %. En postopératoire, 52,5 % des patients ont été pris en charge en unité de soins intensifs. Après stratification sur la présence ou non de métastases au moment du traitement, les survies globale et spécifique étaient respectivement de 42 et 45 mois versus 5 et 6 mois pour les patients cM0 versus cM1 (p<0,001).

Surveillance active (SA), thérapies non ablative, suivi et imagerie

Une étude a rapporté les résultats oncologiques à moyen terme (suivi moyen : 69,4 mois, intervalle : 60–106) de la cryoablation (n=176) par voie percutanée (n=130) et cœlioscopique (n=46). Les survie globale, spécifique et sans progression à 5ans étaient respectivement de 83,7 %, 97 % et 89 % (résumé #97).
Une étude rétrospective appariée portant sur 281 paires de patients opérés d’un RCC avec ou sans différenciation sarcomatoïde (au mois 10 %) sur la pièce opératoire n’a pas permis de mettre en évidence une différence de survie spécifique à 1 et 5ans (79 % vs 83 % et 59 % vs 64 % ; HR=1,21 ; p=0,16). Cependant, dans cette étude multicentrique, il n’y a pas eu de relecture centralisée des lames (résumé #317).
Les patients à risque de récidive après 5ans d’un traitement chirurgical ont été évalués dans une cohorte de 224 patients avec suivi moyen de 101,40±38,05 mois. Dans cette étude, un âge supérieur à 60ans, une taille tumoralepT2, un grade de Furhman3 (résumé #1035) étaient associés à une récidive.
La localisation tumorale hilaire, définie comme un accolement à la veine ou artère rénale ou à une de leurs branches segmentaires, était un facteur de risque de récidive (T1a : 89,2 % vs 98,5 %, log rank p<0,001 ; T1b : 79,6 % vs 95,1 %, log rank p<0,001) dans une étude comprenant 1886 tumeurs classées T1 avec un suivi médian de 48 mois (résumé #1037). La récidive est plus marquée chez les patients T1a qui ont eu une NP (78,2 % vs 92,7 %, log rank p<0,001).

Traitement médical

Une association entre les niveaux pharmacocinétiques du sunitinib (SU) et de son métabolite N-desethyl sunitinib (DES) et l’apparition des effets secondaires et la survie sans progression ont été rapportées (résumé #1036). En effet, un taux de SU et DES patients à J7 du premier cycle supérieur à la médiane du nadir avaient plus d’hypothyroïdies et d’asthénie alors les patients qui avaient des niveaux sanguins plus élevés de DES avaient plus d’anémie, d’anorexie, de nausées et de mucites. De même, le taux d’arrêt du SU à 3 semaines était corrélé au niveaux sanguins de DES. Les patients avec un taux sanguin de SU supérieur à la médiane du nadir (68,9ng/mL) avaient une meilleure survie sans progression .
Figure 2 : Courbe de survie sans progression (en semaines) en fonction du taux sanguin du sunitinib à J7 du premier cycle du traitement.
Une revue systématique de la littérature a été conduite pour évaluer la survie globale après un traitement par inhibiteur de la tyrosine kinase versus un inhibiteur mTOR en deuxième ligne chez des patients atteints de RCC métastatique (résumé #1142). Les critères d’inclusion étaient : des études multicentriques, des ajustements pour les différences entre les groupes traités et une analyse en intention de traiter. Quatre études (n=1464), non hétérogènes (I2=0 % ; p=0,61), remplissaient ces critères. Parmi les patients inclus, 689 et 775 avaient respectivement reçu un inhibiteur mTOR (>75 % everolimus) et inhibiteur de la tyrosine kinase (>60 % sorafenib) en deuxième ligne. La survie globale était en faveur des inhibiteurs de mTOR (HR=0,82, 95 % IC 0,68 à 0,98, p=0,028). Cependant, cette étude n’a pas inclus les données de l’axitinib (non disponible au moment de l’analyse).

Lithiase urinaire

Les symptômes associés à la mise en place d’une sonde JJ sont une réalité quotidienne. Les facteurs potentiellement incriminés sont l’âge<60ans, la surcharge pondérale, le côté droit et la pyurie (résumé #930). Une étude randomisée évaluant l’amélioration de ces signes fonctionnels a été rapportée (résumé #797). Selon cette étude, la prise de d’alfuzosine (10mg/j) ou de la tamsulosine (0,4mg/j) améliore significativement les symptômes urinaires (p<0,001) évalués à l’aide d’un questionnaire Ureteric Symptom Score Questionnaire (USSQ), de la douleur (p<0,001) et de General Health Index (p<0,002). Il n’y avait pas d’arrêt prématuré du traitement à cause des effets secondaires. Aucune différence n’a été rapportée entre les deux alpha-bloquants étudiés. Une autre étude randomisée a rapporté une efficacité similaire des alpha-bloquants et la phytothérapie (seronoa repens) dans la même indication (résumé #928). Le type de sonde JJ mise en place pourrait influencer leur tolérance clinique (résumé #933). Une étude randomisée a rapporté une meilleure tolérance avec une efficacité similaire des sondes JJ de type Polaris(Boston Scientific) comparé à 2 autres types de sondes avec une boucle intravésicale (Endo-Sof™, Cook Medical et Double Pigtail Ureteral Stent, Bioteq).
Une petite étude randomisée (n=30) a rapporté les résultats du traitement des calculs du rein mesurant entre 1,5 et 2cm par néphrolithotomie percutanée (NLPC) ou lithotritie extracorporelle (LEC) (résumé #810). Cette étude suggère de baisser le seuil de la NLPC à 1,5cm.
Tableau I : Résultats du traitement des calculs entre 1,5 et 2cm par néphrolithotomie percutanée (NLPC) ou lithotritie extracorporelle (LEC).
NLPC LEC
Âge, moyen (années) 41,60±10,30 37,93±12,8
Taille du calcul (cm), moyenne±DS 1,75±0,163 1,69±0,125
Taux de patients stone-free à 3 semaines (%) 100 13,3 (n=2)
Taux de patients stone-free à 3 mois (%) 100 80 (n=12)
Retraitement (%) 0 13,33
Transfusion et sepsis (%) 0 0
Une LEC en urgence chez des patients avec une colique néphrétique oligo-anurique sur rein unique (groupe A, n=50, tailles des calculs : 5–18mm) ou calculs bilatéraux (groupe B, n=54, taille des calculs : 5–22mm) est faisable (résumé #817). Dans le groupe A, 24 % des patients ont nécessité une dérivation urinaire après la séance de LEC à cause de la poursuite de l’augmentation de la créatinine. Dans le groupe B, le niveau de créatinine a cessé d’augmenter après une séance de LEC chez tous les patients mais 22 % d’entre eux ont eu recours à des séances de LEC complémentaires. Le drainage était évité dans 80 % des cas.
Les résultats d’une étude évaluant prospectivement les résultats de l’urétéroscopie souple dans le traitement des calculs rénaux de taille entre 2 et 3cm ont montré des résultats encourageants avec 80 % des patients stone-free après une seule intervention (résumé #923).
Tableau II : Les résultats de l’urétéroscopie souple dans le traitement des calculs de 2 à 3cm.
a Un patient asymptomatique et sans dilatation des cavités pyélo-calcicielles a refusé un 3e look.
Utilisation d’une gaine d’accès 41 (97,6)
Durée opératoire (min), moyenne±DS 76,5±21,6
Durée d’occupation de salle (min), moyenne±DS 89,4±18,3
Delta de la créatinine 0,01±0,03
Durée de séjour par intervention (jours) 1,3±0,9
Durée de séjour par patient (jours) 1,6±0,5
Taux de stone-free après 1 intervention 34/42 (80,9)
Taux de stone-free après 2 interventions 37/42 (88,1)
Taux de stone-free après 3 interventions 39/42 (92,8)
Nombre d’interventions par patient 1,28
Clavien system, n (%)
Grade 0 32 (76)
Grade 1 7 (16,6)
Grade 2 3 (7)
Grade 3, 4, 5 0