Spécial AFU 2011 : Cancer du rein, lithiase, traumatologie, dysfonction sexuelle, formation

01 mars 2012

Auteurs : Vidal Azancot
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F31-F34


Cancer du rein : chirurgie conservatrice

Une étude multicentrique a recherché les facteurs de risques de diminution significative du débit de filtration glomérulaire (DFG) après NP élective (O-049). En analyse multivariée, l’âge, l’existence d’un clampage pédiculaire et la durée du clampage étaient des facteurs prédictifs indépendants d’évolution défavorable du DFG. Le refroidissement in situ du rein semble avoir peu d’impact sur le DFG. Il faut donc s’efforcer de développer des techniques sans clampage et de limiter sa durée quand il est nécessaire.
L’étude NEPHRON (O-054) a analysé les complications des NP. Le taux exhaustif de complications avoisine les 25 % dans cette série multicentrique. Le taux global de complications médicales était de 10,2 %. Ce taux était respectivement de 11 %, 9 %, et 9 % (p : ns) pour les NP ouvertes, cœlioscopiques ou robotiques. Deux patients (0,35 %) sont décédés dans cette série : embolie pulmonaire massive et défaillance cardiovasculaire post-hémorragique. Le taux de complications chirurgicales était de 13,2 %. Ce taux était respectivement de 13 %, 12,6 %, 15,8 % (p : ns) pour les NP ouvertes, cœlioscopiques ou robotiques. Parmi ces complications on relevait 2,3 % de fistules urinaires (3,1 % pour les NP ouvertes ; 1,7 % pour les NP cœlioscopiques ; 0 % pour les NP robotiques) ; 1 % de fistules artérioveineuses (0,8 % pour les NP ouvertes ; 0,8 % pour les NP coélioscopiques et 2,2 % pour les NP robotiques). Le taux de transfusion sanguine peropératoire était respectivement de 4,5 % ; 3,4 % et 5,6 % pour les NP ouvertes, cœlioscopiques ou robotiques. Selon la classification de Clavien, ces complications étaient respectivement de grade I, II, III, IV et V chez 6,3 % ; 3,5 %, 5,2 % ; 0 % et 0,3 % des patients. La majorité de ces complications sont mineures.
Lewandowski et al. (O-050) ont comparé les résultats de la NP laparoscopique pour les tumeurs uniques et multiples rénales homolatérales . Les tumeurs rénales synchrones, multiples et homolatérales peuvent être traitées en toute sécurité et de façon efficace par néphrectomie partielle laparoscopique. Même si les complications sont plus importantes, que le temps d’hospitalisation et le temps opératoire sont plus longs, le temps d’ischémie chaude, la fonction rénale et les résultats oncologiques sont comparables.
Tableau 1 : Comparaison des résultats de la NP laparoscopique pour tumeur unique ou multiple homolatérale.
LPN-Single
Mean (Range or %)
LPN-Multi
Mean (Range or %)
P value
Hommes 21 (63%) 24 (72%)
Indice de masse corporel 30.6 (20–51.9) 29 (20.5–44.3) NS
Nombre de tumeurs sur le scanner 33 81
Tumeurs/rein 1 (1–1) 2.45 (2–6) <0.001
Néphrectomie partielle impérative 5 (16%) 19 (58%) <0.001
Perte sanguine estimée 283 (50–1000) 413 (50–1800) NS
Temps d’ischémie chaude 28 (5–54) 20.7 (0–60) 0.0408
Temps opératoire 227.1 (130–330) 302 (120–540) 0.0025
Patients nécessitant une transfusion 3 (9%) 8 (24%) NS
Complications 3 (9%) 13 (39%) 0.0084
Rédusction du DFG (mL/min) 65.1 (20.8–106.3) 60.6 (6.6–136.1) NS
Temps d’hospitalisation (jours) 2.2 (1–8) 3.6 (1–11) 0.005
Marges chirurgicales positives 0 1 (3%) NS
L’équipe de Strasbourg (O-047) a évalué les résultats et complications d’une série de reins traitée par cryothérapie. Quatre-vingt-sept patients avec un âge moyen de 68ans (20–88) ont été traités par cryothérapie percutanée (cryoPC). La durée l’hospitalisation moyenne était de 74h. Le taux de succès radiologique était de 92,6 % à six mois et de 95,7 % à 1 an, dont 2 reprises par cryoPC et 2 par chirurgie. Les survies globales et spécifiques à un an étaient de 91,1 % et 96,4 % respectivement. L’analyse des complications selon Clavien retrouvait quatre patients grade I, quatre grade II, un grade IIIb, un grade IV et deux grade V, dont une reprise chirurgicale pour saignement actif. La cryoPC semble apporter des résultats performants aussi bien en termes oncologiques que de préservation de la fonction rénale et de complications.
Larue et al. (O-048) ont comparé les résultats de la radiofréquence (RFA) et de la néphrectomie partielle (NP) de nécessité. Les complications médicales (dialyse, sepsis, thrombose…) sont retrouvées dans 24 % des NP versus 5,4 % des RFA (p=0,036). Les complications chirurgicales (hémorragie, fistule, occlusion…) sont retrouvées chez 20 % des NP versus 10,8 % des RFA (p=0,377). Il n’y avait pas de complications grade 3 et 4 dans le groupe RFA versus 12 et 0 % dans le groupe NP. La variation du MDRD était de moins 20,9 % dans le groupe NP versus moins 6,1 % pour les RFA. La radiofréquence entraine donc statistiquement une moindre morbidité et une meilleure préservation de la fonction rénale que la néphrectomie partielle de nécessité.
L’équipe de l’HEGP (O-164) a voulu évalué l’évolution des options chirurgicales dans le traitement de la maladie de Von Hippel Lindau (VHL) sur les deux dernières décennies. On remarque que durant cette période les indications de néphrectomie ou de tumorectomie se sont raréfiées au profit d’une plus grande utilisation de la radiofréquence (RFA). Avec une augmentation significative du taux de préservation et de survie rénale (figure 1 et 2).
Figure 1 : Évolution du nombre de néphrectomies partielles, tumorectomie et RFA en fonction du nombre de procédures et de la période.
Figure 2 : Survie rénale cumulative en fonction de la période.


Cancer du rein : traitement

Une étude du CCAFU (O-159) a étudié les facteur de risques de récidive locale après néphrectomie élargie. La taille, l’envahissement de la graisse périrénale et la présence de nécrose tumorale sont les facteurs de risque retrouvés de récidive locale après néphrectomie élargie.
En attendant les résultats de CARMENA, une étude multicentrique de Crépel et al. (O-160) a été menée pour savoir si la néphrectomie améliore la survie globale des patients porteurs d’un cancer du rein métastatique. La survie globale (SG) médiane dans l’ensemble de la cohorte était de 37,1 mois à partir du diagnostic. La SG médiane passe de 16,4 mois chez les patients non néphrectomisés à 38,1 mois chez les patients néphrectomisés (p<0,001). Cependant, le bénéfice de SG associé à la néphrectomie n’a été observé que chez les patients avec un ECOG à 0 ou 1 (16,7 vs 43,3 mois [p=0,03]) et pas chez les patients avec un ECOG à 2 ou 3 (8,0 vs 12,6 mois [p=0,8]). De même, la SG médiane selon la réalisation ou non d’une néphrectomie était de 16,8 vs 42,4 mois (p=0,02) chez les patients de groupe MSKCC pronostic bon ou intermédiaire contre 5,2 vs 5,2 mois (p=0,9) chez les patients de groupe MSKCC de mauvais pronostic. La néphrectomie améliore donc de manière statistiquement significative la SG chez les patients porteurs d’un cancer rénal métastatique traités par anti-angiogéniques, mais cet effet est limité aux patients de groupe pronostic MSKCC bon ou intermédiaire, et pour les patients avec un ECOG de 0 ou 1.


Cancer du rein : diagnostic et pronostic

L’étude NEPHRON (P-189), nous apprend que hors cas de traitement ablatif, la biopsie rénale reste relativement peu utilisée. L’impact de son résultat sur la décision chirurgicale semble également modéré.
Le scanner peut-il différencier les petites tumeurs de moins de 4cm bénignes et malignes ? (P-191). Selon une étude montpelliéraine aucun critère scannographique ne permet aujourd’hui de différencier une tumeur maligne d’une tumeur bénigne. Une biopsie rénale doit donc être systématiquement réalisée selon eux pour orienter les décisions thérapeutiques.


Lithiase

Une étude de Buendia (O-056) a étudié l’impact de l’apport hydrique sur les urolithiases en termes de cout de santé publique. Le coût de la lithiase en France a été estimé à 5795 euros par événement, ce qui correspond à un budget annuel de 694 millions d’euros. La réduction des coûts de santé de la lithiase par une prise d’eau augmentée à 2L/j dans la population générale a été estimée à 361 millions. Chez les patients lithiasiques cela représenterait 316 millions d’euros. Ces résultats montrent qu’une prise augmentée d’eau peut conduire d’une façon significative à des économies de fonds publics en France.
Faut-il envisager un traitement complémentaire après la mise en place d’une sonde JJ pour colique néphrétique compliquée ? (O-060). Selon une étude toulousaine 64 % des patients n’ont pas nécessité de traitement spécifique du calcul du fait d’une évacuation spontanée se celui-ci. Ce taux atteint 90 % lorsque le calcul est pelvien.
L’équipe d’Olivier Traxer a étudié de rétrospectivement les résultats de l’urétéroscopie antégrade pour le traitement des calculs et des sténoses urétérales sur dérivations urinaires (O-061). De 2005 à 2011, 16 urétérorénoscopies antégrades ont été réalisées chez 12 patients (âge moyen 45ans) présentant une dérivation urinaire compliquée de calculs urinaires ou de sténoses urétérales. Tous les calculs étaient de type infectieux. Pour tous les patients l’abord rétrograde n’était pas possible. L’accès percutané des reins a été obtenu pour tous les patients en utilisant une gaine d’accès urétérale 12/14 Ch. 75 % des patients avec calculs urinaires ont été rendus « sans fragments » après une séance. Les trois sténoses urétérales ont également pu être traitées par dilatation et/ou incision laser. L’abord antégrade par urétérorénoscopie souple laser est efficace et peu morbide pour la prise en charge des calculs urinaires et des sténoses urétérales chez les patients avec dérivation urinaires externes ou internes.
Les gaines d’accès entraînent-elles des lésions urétérales ? (O-062). Une étude multicentrique portant sur 136 patients montre que la moitié d’entre eux avaient au moins une lésion iatrogénique de la paroi urétérale, incluant 47 patients (35 %) avec des lésions de grade I (lésion muqueuse), 15 patients (11 %) avec du grade II (lésion musculeuse) et six (4 %) avec du grade III (perforation urétérale). Aucune avulsion urétérale (grade 4) n’a été observée. L’incidence des lésions est significativement réduite lorsque la durée de l’intervention est courte (p=0,031) et lorsque le patient est porteur d’une sonde JJ en préopératoire (p>0,0001).
Existe-t-il un intérêt à utiliser un urétéroscope souple (URS) digital par rapport à un urétéroscope à fibres optiques ? (O-063). Une étude démontre que le taux de succès de l’URS-laser pour le traitement des calculs rénaux en termes de « sans fragment » est comparable et indépendant de l’URS souple employé (fibres optiques ou digital) mais que le temps opératoire est considérablement réduit (−20 %) par l’utilisation des URS souples numériques.


Traumatisme et anomalie acquises

Deux études, l’une multicentrique (O-187) et l’autre de l’hôpital Cochin (O-188) se sont intéressées au traitement des fistules recto-urétrales après prostatectomie radicale. Le taux de succès de la technique de York-Mason semble compris entre 73 et 80 % avec une faible morbidité et sans sténose ou incontinence anale. Cette technique doit être utilisée en première intention. L’interposition de muscle gracilis pourrait être réservée aux échecs du York-Mason.


Dysfonction sexuelle

Delaunay et al. (O-204) se sont intéressés à la fonction et aux comportements sexuels après curiethérapie pénienne. Parmi les 17 patients sexuellement actifs avant curiethérapie, dix le restaient après traitement. Sur les 18 patients présentant des érections avant curiethérapie, 17 en conservaient, mais 47,1 % d’entre eux présentaient une dysfonction érectile sévère. La majorité des patients n’étaient pas gênés par l’apparence de leur pénis, et ne décrivaient pas de modification de la sensibilité du gland. 89,5 % ressentaient du désir sexuel. La sexualité était décrite comme importante pour 57,9 % des femmes. 57,9 % des hommes étaient très satisfaits de leur vie sexuelle actuelle. Enfin, pour 47,3 %, les hommes traités par curiethérapie déclaraient n’avoir eu aucun impact du traitement sur leur sexualité. La curiethérapie du pénis semble donc avoir un impact modéré sur les fonctions et comportements sexuels.
Une analyse de l’évolution des pratiques de la chirurgie prothétique pénienne a été menée en France entre 2004 et 2009 (O-212). L’acceptabilité de la chirurgie prothétique pénienne progresse en France. Malgré un nombre identique d’établissements implanteurs, la pratique évolue de plus en plus vers des centres ayant une pratique plus régulière de cette chirurgie aussi bien pour les prothèses semi-rigides que pour les gonflables. Cependant, le nombre de centres d’excellence demeure encore limité et le taux d’ablation trop élevé.
Y a-t-il un intérêt à faire un changement de la taille de l’implant pénien lors des changements pour panne mécanique ? (O-215). Le changement d’implant pénien reste une procédure sûre permettant la mise en place d’un implant pénien de dernière génération, le plus souvent de taille supérieure avec une satisfaction au moins égale sauf exception. Il pourrait devenir une stratégie d’amélioration de la satisfaction chez les patients sans panne mécanique avec un implant de taille réduite pour augmenter la possibilité d’une satisfaction sexuelle correcte.


Formation et organisation

Une étude prospective de l’équipe de Nancy (O-149) a été effectuée entre décembre 2009 et mars 2010 à l’aide du simulator dV-Trainer (MIMIC®) afin d’évaluer son efficacité pour l’enseignement et la validation des compétences en chirurgie robot-assistée. La vérification des compétences avec le dV-Trainer était corrélée à la pratique (coefficient de corrélation=0,783). Le simulateur était capable de mettre en évidence cinq niveaux de compétences (Anova, p<0,05). Le simulator dV-Trainer est un outil permettant l’entrainement et la certification des acquis pour la chirurgie robot-assistée.
Une étude multicentrique (PREOBS) (O-152) a été menée pour évaluer la prévention des risques thromboemboliques veineux (MTEV) pour une intervention en onco-urologie. Cette étude montre que la prophylaxie périopératoire de la MTEV est instaurée chez la quasi-totalité des patients. Néanmoins, la durée la thromboprophylaxie postopératoire inférieure aux recommandations pourrait contribuer au taux relativement élevé d’évènements thromboemboliques veineux (ETEV) avec, durant l’hospitalisation, cinq patients (0,5 %) présentant une Thrombose Veineuse Profonde (TVP) et cinq patients (0,5 %) une Embolie Pulmonaire (EP). Après la sortie, deux patients (0,2 %) ont présenté une TVP et trois patients (0,3 %) une EP.
Une étude menée auprès des internes et des chefs de cliniques par l’AFUF montre que (O-153) malgré un engouement pour la chirurgie robotisée de la part des jeunes urologues, la formation est jugée actuellement insuffisante avec une accessibilité au robot souvent difficile durant l’internat.
Valgueblasse et al. (O-154) ont étudié la prise en charge par les médecins généralistes (MG) des patients porteurs de sondes vésicales à demeure (SV). Cette étude met en évidence une hétérogénéité des pratiques des MG pour la prise en charge des patients porteurs de SV. Les habitudes étaient différentes selon le mode d’exercice rural ou urbain des MG. Certaines pratiques rapportées apparaissent éloignées des recommandations des sociétés savantes.