Bilan d'extension du cancer prostatique : quelle IRM ?

09 avril 2009

Mots clés : cancer de prostate, IRM prostatique, antenne endorectale et de surface pelvienne
Auteurs : Raphaële Renard-Penna
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 4, F114-F117
L’IRM endorectale est classiquement considérée comme la technique de choix pour la stadification du cancer prostatique. Récemment, plusieurs équipes ont montré que l’antenne pelvienne de surface à haute résolution, avec une imagerie multiparamétrique incluant des séquences morphologiques T2W, des séquences de diffusion et de perfusion, permettait la détection et la localisation des lésions intra-prostatiques, tout en estimant le volume et l’extension du cancer. La qualité des images, l’homogénéité du signal, le coût de cette technique en font un examen prometteur pour la cartographie tumorale et la planification thérapeutique.

Introduction

La prise en charge thérapeutique du cancer de prostate dépend essentiellement du stade d’extension tumorale. La stadification est basée sur l’ensemble des données cliniques (TR), biologiques (PSA) et anatomopathologiques (nombre et longueur des biopsies positives et score de Gleason). L’association de ces critères donne une évaluation statistique du risque d’extension. Mais, les travaux de d’Amico et al. ont montré que cette évaluation statistique pouvait sous-estimer l’extension extra-prostatique du cancer (EEP). L’IRM s’est alors imposée pour évaluer l’importance de cette extension extra-prostatique. Puis, ses indications se sont élargies au bilan intraprostatique du cancer, à savoir la détection et la localisation des lésions tumorales, pour aboutir à une véritable cartographie tumorale à la fois utile dans le diagnostic et dans le choix de la décision thérapeutique.
L’IRM prostatique peut être effectuée avec deux types d’antennes : une antenne endorectale, seule ou couplée à une antenne externe en réseau phasé, ou une antenne de surface pelvienne en réseau phasé seul. Le choix de l’antenne étant un sujet débattu, nous allons discuter des avantages et des inconvénients de chacune de ces modalités d’examen.

Les types d’antennes

Les antennes endorectales

Elles sont situées à l’intérieur d’un ballon gonflable placé dans le rectum (). Ce ballon est gonflé avec une quantité d’air allant de 70 à 100cc. L’avantage principal de cette antenne est son excellente résolution spatiale, avec une très bonne visibilité des territoires postérieurs de la prostate et de la pseudo-capsule prostatique.
Figure I : Antenne endorectale.
Sa limite est la chute du signal dans les territoires antérieurs, d’où l’intérêt de la coupler à des antennes externes. Ses inconvénients sont l’inconfort du patient, les artefacts de mouvements dus aux contractions rectales involontaires, les artefacts de brillance avec un signal inhomogène, la compression de la glande et enfin le surcoût de plus de cent euros par examen (le matériel étant soit à usage unique, soit prévu pour une utilisation limitée).

Les antennes externes en réseau phasé

Elles sont formées de plusieurs éléments recevant le signal sur une petite surface, ce qui augmente le rapport signal sur bruit (). Initialement, ces antennes étaient développées pour des applications cardiaques, étendues par la suite à l’imagerie prostatique. Elles sont placées sur le pelvis du patient à l’intérieur de l’aimant.
Figure 2 : Antenne de surface pelvienne.
Les avantages de ces antennes sont la qualité et l’homogénéité du signal acquis, le confort du patient et le moindre coût. Elles autorisent un champ de vue réduit de 16 cm avec une résolution spatiale de 0,46* 0,46*3mm (identique à celle d’une antenne endorectale).

L’extension extra-prostatique

Les critères anatomopathologiques d’extension tumorale extra-prostatique restent discutés. Le degré d’extension extra-prostatique est défini par la « longueur radiale » par rapport à la limitation fibreuse de la prostate. On différencie l’extension « établie » de l’extension « focale », où seuls sont visibles quelques îlots tumoraux dans la graisse péri-prostatique . L’objectif de l’IRM est de ne pas méconnaître une extension « établie ». En effet, l’extension focale est encore, à l’heure actuelle, l’objet de débats au sein de la communauté anatomopathologique, aussi bien pour sa définition que pour sa valeur pronostique. Dans tous les cas, cette extension focale relève du domaine de la microscopie et ne peut être détectée par l’imagerie.
Les critères IRM d’extension extra-prostatique sont multiples. Seuls les signes directs d’extension sont recherchés : le comblement de l’angle prostato-rectal, l’envahissement direct de la tumeur dans la graisse péri-prostatique et l’asymétrie des pédicules neurovasculaires (figures 3 et 4). L’envahissement des vésicules séminales est évoqué devant un comblement en hyposignal de la lumière et/ou un épaississement asymétrique de la paroi . Dans tous les cas, l’interprétation doit être faite par un radiologue spécialisé, avec des critères d’interprétation spécifiques afin de limiter les faux positifs qui priveraient les patients d’un éventuel traitement chirurgical curateur.
Figure 3 : IRM prostatique avec une antenne de surface pelvienne. Séquence axiale T2. Lésion nodulaire en franc hyposignal T2 médio-prostatique droite, avec discret bombement capsulaire, sans envahissement de la graisse péri-prostatique.
Figure 4 : IRM prostatique avec antenne de surface pelvienne. Séquence axiale T2. Lésion médio-prostatique droite, en franc hyposignal T2, avec discontinuité capsulaire et infiltration de la graisse péri-prostatique, asymétrie des pédicules neuro-vasculaires.

Résultats et performances des différents types d’antennes dans l’évaluation de l’extension péri-prostatique

La recherche d’une extension extra-prostatique du cancer était jusqu’alors effectuée avec l’utilisation d’une antenne endorectale. Les performances sont très variables, avec une sensibilité de détection allant de 13 à 95 % pour l’extension à l’espace extra-prostatique et de 25 à 71 % pour l’extension aux vésicules séminales. La fiabilité globale pour la distinction entre le stade intra-prostatique (T2) et extra-prostatique (T3) varie de 54 à 93 % [3, 4].
La fiabilité de l’IRM endorectale dans la détection de l’extension extra-prostatique dépend en grande partie de son importance. En effet, Jager et al. ont montré que la sensibilité de détection avec une antenne endorectale à 1.5 T des envahissements de plus de 3 mm était de 100 %, de 67 % pour ceux situés entre 1 et 3 mm et de 14 % pour les envahissements inframillimétriques. Des études récentes effectuées à 3 T avec l’utilisation d’une antenne endorectale montreraient une augmentation très nette de la résolution (taille du voxel égale à 0,38 mm) avec la détection d’envahissements inframillimétriques (0,5 mm) .
Les études jusqu’alors disponibles dans la littérature et comparant les deux types d’antennes à 1.5 T pour le staging tumoral [7–9] sont réalisées avec des antennes de première génération, avec des paramètres d’acquisition ne permettant pas d’obtenir une résolution spatiale suffisante (champ de vue de 280, taille du pixel de 0,55* 0,55*4 mm). La qualité de ces examens ne peut être comparée à celle obtenue avec une antenne de surface de dernière génération (5 éléments), qui permet un champ de vue réduit (180) avec une taille de pixel de 0,46* 0,46*3 mm.
Peu d’études sont pour l’instant disponibles à 3 T pour comparer ces deux types de modalité. Une étude effectuée par Heijmink montre une grande variabilité de résultats en fonction de l’expérience du lecteur ; les lecteurs les moins expérimentés sont plus performants avec l’antenne endorectale, mais le lecteur habitué à l’antenne de surface pelvienne à 1.5 T est plus performant avec l’antenne de surface pelvienne à 3 T qu’avec l’antenne endorectale.
Nous avons évalué la performance de l’antenne de surface pelvienne à haute résolution dans le bilan d’extension extra-prostatique. Notre étude rétrospective sur 101 patients corrélait les données anatomopathologiques aux données de l’IRM préopératoire. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d’envahissement extra-prostatique étaient fonction de l’échelle de confiance, respectivement de 81 % et 94 % (EEP douteux et certains) et de 62 % et 100 % (EEP certains) avec la détection d’EEP juxta et supra-millimétriques (Renard-Penna et al., IRM et antenne de surface pelvienne : évaluation du bilan d’extension du cancer de prostate avant prostatectomie totale, AFU 2008) : ces résultats sont comparables à ceux obtenus avec une antenne endorectale.

Le choix de l’antenne

Il s’agit d’une question délicate et intensément débattue au sein de la communauté radiologique. Les défenseurs de l’antenne endorectale diront qu’elle reste la technique de référence pour la recherche d’une extension extra-prostatique inframillimétrique dans les territoires postérieurs. Cependant, il n’est pas certain que la présence d’un envahissement inframillimétrique change le pronostic des patients et modifie la prise en charge thérapeutique. Certaines équipes ont d’ailleurs montré les bons résultats à long terme d’une prise en charge chirurgicale des formes localement avancées (T3a ou T3b) . Ces patients, en associant à la chirurgie un traitement néo-adjuvant, connaîtraient un taux de survie proche des stades localisés (pT2).
La résolution spatiale de l’IRM pelvienne à haute résolution permet d’éliminer un envahissement significatif, juxta et supra-millimétrique, de l’espace péri-prostatique. Elle permet de localiser le siège du franchissement et de modifier si besoin la technique opératoire afin de diminuer le taux de marges positives. En effet, la présence de marges positives semble être un des facteurs les plus prédictifs de récidive .
De plus, le bilan d’extension locale du cancer prostatique ne se limite plus, à l’heure actuelle, à la seule évaluation de l’extension extra-prostatique du cancer. Le nombre, le volume, la topographie des lésions, le contact avec la pseudo-capsule, sont autant de précisions attendues de l’IRM pour permettre une planification thérapeutique indispensable à l’heure du développement des thérapies focales. La précision de cette cartographie permet d’orienter le choix thérapeutique et la technique de dissection (intra ou extra-faciale) si un geste chirurgical est envisagé. La performance de l’antenne de surface pelvienne en réseau phasé à haute résolution dans la détection et dans la cartographie tumorales a été largement prouvée dans la littérature [11, 12]. Cette cartographie nécessite une imagerie multiparamétrique (séquences morphologiques en pondération T2, séquences dynamiques en pondération T1 avec injection de gadolinium, séquences de diffusion). La qualité des images obtenues avec l’antenne de surface est particulièrement homogène, sans artéfact.
Conclusion
Le choix de l’antenne reste un sujet extrêmement débattu. Il dépend en grande partie du type de machine IRM disponible ; seules les antennes de surface de dernière génération permettent une résolution spatiale suffisante pour obtenir une imagerie de qualité.
La résolution spatiale de l’IRM avec antenne endorectale est excellente pour l’analyse de la capsule dans les territoires postérieurs, particulièrement intéressante pour les candidats à la curiethérapie et indispensable à l’obtention d’une imagerie spectroscopique.
Cependant, la qualité des images, l’homogénéité du signal obtenue avec les antennes de surface à haute résolution, le coût et la reproductibilité de cette technique en font un examen prometteur pour la cartographie tumorale et la planification thérapeutique.

Conflit d’intérêt

Aucun.
Les points essentiels à retenir
  • L’extension du cancer de prostate ne se limite plus à la détection de l’extension extra-prostatique du cancer.
  • Le nombre, le volume, la topographie des lésions, le contact avec la pseudo-capsule et l’extension à la graisse péri-prostatique sont autant de précisions attendues de l’IRM afin de permettre une planification thérapeutique.
  • L’ensemble de ce bilan peut être réalisé avec fiabilité avec une imagerie multiparamétrique obtenue avec une antenne de surface de dernière génération.