Bactériuries asymptomatiques. Définitions, Conduite à Tenir

11 juillet 2007

Mots clés : bactériuries asymptomatiques
Auteurs : Gérard CARIOU
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 2, 4-6

I. Evolution de la définition de l'infection urinaire.

Kass en 1956 en étudiant les ECBU de femmes atteintes de pyélonéphrites aiguës a noté qu'il existait chez elles une concentration au moins égale à 105 germes, et il en a logiquement déduit le syllogisme suivant : si un patient infecté a 105 germes dans l'urine, un patient qui a dans l'urine 105 germes est donc un patient infecté ; cette définition bactériologique a fait autorité plus de 40 ans, jusqu'à ce qu'on se pose la question : une bactériurie asymptomatique est-elle une infection ?

Cette définition dite « compte de Kass » fait encore autorité puisque que l'infection urinaire nosocomiale a été définie par les critères du CdC d'Atlanta (révision 2 décembre 2005) selon lesquels "l'isolement d'un germe dans l'organe opéré signale une infection". Ainsi, tout ECBU positif en post opératoire est devenu synonyme d'infection urinaire nosocomiale. Ceci a eu longtemps (et a encore) les implications médico-légales que nous connaissons.

En fait, dès les années 1980, quelques publications surtout anglaises avaient remarqué que la bactériurie asympto-matique (BA) non traitée de la femme âgée n'augmentait ni la morbidité ni la mortalité.

La conférence de consensus 2002 organisée par l'AFU et la SPILF (1) a revu ces définitions : une BA ou mieux "colonisation" correspond à la pré-sence d'un ou plusieurs germes dans l'arbre urinaire sans qu'il ne génère de manifestation clinique. Alors que l'infection correspond à l'agression d'un tissu par un micro-organisme, générant une réponse inflammatoire symptomatique (fièvre, troubles mictionnels)

Le CTIN, qui propose par ailleurs de remplacer le terme "Nosocomial" par "Infection Associée aux Soins" (IAS), suggère que les colonisations asympto-matiques notamment urinaires, soient exclues de ce cadre (2) Les arguments sont les suivants :

• Ce n'est pas une infection au sens de l'existence de signes cliniques

• C'est une situation fréquente chez les personnes âgées non sondées présentant dans 10 à 40% des cas des bactériuries "communautaires" de découverte "nosocomiale" 48 h ou plus après l'admission

• Il y a peu d'impact sur le devenir des patients

• L'identification des BA est étroitement dépendante de l'attention que l'on met à les chercher. Il en découle une mauvaise reproductibilité de la définition, alors que ces "infections" repré-sentent environ un tiers des cas.

• Leur identification nécessite un ECBU, après une éventuelle bandelette urinaire, et un antibiogramme, avec incitation à un traitement antibiotique inutile.

• Il s'agit d'une infection d'évitabilité incertaine : de bonnes mesures de prévention permettent éventuel-lement de retarder la bactériurie sur sonde, mais pas de l'empêcher.

On voit donc que la définition même de la BA tend actuellement à s'éloigner du terme "infection", dont la connotation est péjorative surtout si elle est nosocomiale.

II. Epidémiologie

Bactériuries asymptomatiques communautaires : l'arbre urinaire est normalement stérile. En dehors des rares pyélonéphrites d'origine hématogène, la contamination urinaire par les germes se fait par mécanisme ascendant, à partir de la flore uréthrale et périnéale.

Les BA sont fréquentes mais le plus souvent bénignes (3) La recherche et le traitement de la BA sont seulement recommandées pendant la grossesse ou chez les patients qui doivent subir une intervention génito-urinaire. Les femmes en bonne santé présentant une BA paraissent avoir davantage d'épisodes d'infection symptomatique dans le temps, mais le traitement de cette BA ne réduit pas la fréquence de ces épisodes infectieux. De plus, les essais de traitement chez les neurologiques, diabétiques, et patients âgés institutionnalisés n'a pas montré non plus de bénéfice, mais plutôt des effets adverses comme des complica-tions propres au traitement et l'émergence de résistances bacté-riennes.

Bactériuries sur sonde et post opératoires : depuis l'utilisation des systèmes clos, la contamination bactérienne se fait essentiellement par voie extraluminale à partir d'entéro-bactéries qui colonisent le méat puis migrent progressivement vers la vessie par capillarité dans le biofilm à la surface de la sonde. On estime que l'incidence journalière de la bactériurie sur sonde varie de 3 à 10% avec un risque cumulé de 100% après 1 mois de sondage. Le manuportage (par le personnel, le patient, voire sa famille) peut être une source de contamination, surtout en cas de rupture du système clos.

L'utilisation d'un cathéter sus pubien (si elle est possible) permet de diminuer l'incidence des contami-nations : si l'on fixe un seuil de 5 jours, on observe un taux de 20% de bactériurie en cas de drainage sus pubien contre 45 % en cas de sonde uréthrale. Au-delà de 4 semaines, les taux deviennent identiques dans les 2 modes de drainage.

III. Diagnostic bactériologique

La limite de quantification des bactéries dans l'urine est égale à 103 ufc/ml. A partir et au delà de ce taux, il s'agit d'une bactériurie que les conditions de prélèvement conservation et transport de l'urine aient été correctes. La valeur absolue de la bactériurie n'est pas corrélée avec le niveau de leucocyturie. Chez un patient symptomatique sans sonde, l'association d'une bactériurie > 103 ufc/ml à une leucocyturie > 104 est fortement évocatrice d'infection.

IV. Mortalité, morbidité

Une contamination bactérienne per ou post opératoire peut certes entraîner des complications infectieuses. Des auteurs anglais (4) ont suivi 1400 REP sur 8 mois en 1991 au Royaume Uni : la morbidité par sepsis était de 8 % ; les décès observés (0.8%) avaient eu pour cause 2 embolies pulmonaires, 3 accidents cardiovasculaires, 5 compli-cations du cancer prostatique traité, mais jamais une cause infectieuse. On voit donc que les piqûres de guêpes, dont peu de gens parlent, sont beau-coup plus dangereuses que l'infection urinaire nosocomiale post opératoire car durant cette même période 15 personnes en décédaient au Royaume Uni.

De plus, la bactériurie post opératoire, quand elle est asymptomatique, paraît encore plus bénigne : Une étude prospective (5) menée en 2002 sur 170 patients consécutifs après chirurgie prostatique a étudié le devenir des 25 colonisations bactériennes asympto-matiques post opératoires (soit 15% des opérés) volontairement non traitées : 7 ont été traités par le médecin traitant (probablement à tort), 16 patients ont négativé leur ECBU dans les 3 mois post opératoires ; seules 2 complications infectieuses ont été observées sous forme d'épididymite (8% des patients colonisés et 1.2% des opérés) Les germes en cause dans ces 2 complications infectieuses étaient Entérococcus et Morganella. Les germes qui ont disparu spontanément avec la cicatrisation de la loge prostatique étaient : 8 staphylocoques à coagulase négative, 4 E. coli, 2 Entérococcus 1 Citrobacter sp, 1 pseudomas aeroginosa.

Une étude prospective sur une plus grande échelle est actuellement initiée au sein du CIAFU pour vérifier l'histoire naturelle et la faible morbidité de la colonisation asymptomatique post opératoire.

V. Conduite à tenir devant un BA : " Paix dans l'urine aux germes de bonne volonté "

La conduite à tenir devant une BA est variable selon le contexte :

Chez la femme enceinte, elle doit être traitée car source de fausse couche ou d'accouchement prématuré (6)

Bactériurie communautaire : il est de bonne pratique médicale de vérifier l'absence d'uropathie malformative, obstructive ou tumorale par échographie. L'existence d'un germe protéolytique amènera à rechercher une lithiase rénale associée. On sait en effet, d'une part que les germes uréasiques favorisent la formation de calculs de struvite, et que d'autre part le bio-film qui enveloppe les calculs urinaires « accroche » des bactéries dans environ 5 % des cas (7) De même, les franges tumorales des tumeurs vésicales n'ont pas la couche protectrice mucopolysaccharidique de la muqueu-se vésicale normale, et peuvent pérenniser un foyer bactérien (ibidem)

En l'absence de cause favorisante, une BA ne mérite pas de traitement curatif. A condition d'expliquer la situation au patient, de l'assurer de son inocuité, de le prévenir des risques encourus de résistance bactérienne en cas de traitement abusif, et enfin de la nécessité de consulter et de traiter d'éventuels épisodes aigus sympto-matiques.

En situation pré-opératoire urologique : la BA doit-être traitée pour éviter la diffusion des germes pendant l'intervention, diffusion locale, ou générale surtout en cas de geste endoscopique (REP, RETV, urétéros-copie, cystoscopie) Il n'y a pas de consensus concernant la durée de ce traitement en pré-opératoire, mais 24 ou 48 heures avant le geste paraissent raisonnables. Le cas particulier de la biopsie prostatique reste débattu : faut-il faire un ECBU avant une BP ?

Il y a-t-il également un risque de bactériémie à partir des germes urinaires ?

En période post-opératoire, le problème est essentiellement diagnostique : cette bactériurie correspond-elle à une infection ? En effet, ni la leucocyturie sur sonde, qui est constante, ni les troubles mictionnels, banals après une chirurgie endosco-pique, ne peuvent caractériser l'infection. Il s'agit donc, au cas, par cas de décider s'il existe ou non des arguments suffisants pour poser le diagnostic d'infection : fièvre, orchi-épididymite, TUBA inhabituels. Deux attitudes sont possibles : soit faire un ECBU (sur une miction naturelle après ablation de la sonde), et ne traiter le germe qu'en cas de complication infectieuse secondaire ; soit ne pas faire d'ECBU et attendre une éventuelle complication infectieuse pour prélever et traiter. Le cas échéant, il est fondamental d'informer le patient de la présence du germe dans ses urines, de le rassurer, et de l'encourager à résister à une éventuelle prescription d'antibiotiques par le médecin traitant. Les patients comprennent bien, là aussi, que « les antibiotiques c'est pas automatique », et que, pas plus qu'une brûlure cutanée, la loge prostatique en cours de cicatrisation ne mérite une stérilité absolue.

Après un sondage au long cours, la BA étant quasi constante, la question se pose de savoir s'il faut on non réaliser un flash antibiotique avant l'ablation de la sonde. Là aussi, la réponse doit être guidée par le bon sens et l'adage : « une vessie qui se vide complètement s'infecte rarement ». Le traitement préventif de l'infection ne sera alors effectué qu'en cas de risque de résidu post-mictionnel.

En cas de BA à BMR : isolement technique ou géographique, pas de traitement antibiotique, limiter le temps de sondage au strict minimum, faire sortir le patient le plus vite possible.

Conclusion

« Il faut traiter le patient, pas les urines »

Résistons à la facilité du traitement automatique de la BA. Résistons à la facilité de la prescription systématique d'une antibiothérapie post-opératoire dite de couverture, dont on connaît depuis 30 ans l'inefficacité et les inconvénients en terme de résistance bactérienne. Aucune nouvelle famille d'antibiotique n'a été découverte depuis 15 ans... sachons préserver celles que nous avons.

Références

1. Conférence de Consensus AFU-SPILF 2002 : Infection Urinaires Nosocomiales www. infectiologie. com/public/documents/consenss/pdf/iun02-long.pdf

2. Actualisation de la définition des infections nosocomiales. 20 avril 2006. Ministère de la santé et des solidarité ­DGS/DHOS-CTINLS

3. Nicolle LE. : Asymptomatic bacteriuria : review and dicussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrobial Agents, 2006 ; 28 (Suppl 1) ; S 42-48

4. Thorpe AC, Cleary R, Coles J, Vernon S, Reynolds F, Neal DE. : Deaths and complications following prostatectomy in 1400 men in Northern region of England. Br J Urol 1994, 74, 559-565

5. Cariou G.: Prise en charge des bactériuries asymptomatiques après traitement chirugical de l'adénome prostatique. 98ème Congrès Français d'Urologie. 2004, abstract # O215

6. Macejko AM, Schaeffer AJ. : Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am., 2007; 34(1) ; 35-42.

7. Cariou G. : Infections urinaires Nosocomiales : Prévention en chirurgie (dont urologie). Médecine et maladies infectieuses, 2003 ; 33; 513-523