AVIS D'EXPERT : Curiethérapie du Cancer de la Prostate : Indications et Contre-Indications

24 mars 2002

Mots clés : prostate, Cancer, Curiethérapie
Auteurs : CORMIER L.
Référence : Progrès FMC, 2001, 2, 7-10
Il n'y a pas d'étude randomisée actuellement publiée comparant Curithérapie, Prostatectomie Radicale et Radiothérapie Externe et le recul moyen des grandes séries après Curithérapie est de 5-10 ans. Les résultats sont donc l'objet de controverses. Après Curithérapie, pour les tumeurs de bon pronostic, le pourcentage de patients sans progression biologique est proche de celui des séries de prostatectomies. Les cancers de la prostate relevant de la Curithérapie sont les cancers intra-prostatiques de score de Gleason <7, non candidats à la prostatectomie radicale.

I. Introduction

La curiethérapie du cancer de la prostate (Curithérapie) ou "permanent prostate brachytherapy" est une radiothérapie interstitielle par mise en place permanente de grains radioactifs d'Iode I125 ou de Palladium Pd103 dans la prostate.


Reconstruction 3D de la position des grains dans la prostate en rouge. Vessie en jaune, rectum en bleu, vésicules séminales en violet.

Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale, le patient en position de la taille. Les grains (4,5 x 0,8 mm) sont introduits par des aiguilles trans-périnéales, le repérage étant effectué sous échographie endorectale continue. La demi-vie de l'I125 est de 60 jours tandis que celle du Pd103 est de 17 jours.

La technique a été développée dans les années 70 aux USA et les premières séries publiées dans les années 80. La procédure de mise en place dépend de la technique utilisée :

€ technique des grains liés (TGLiés) ou

€ technique des grains libres (TGLibres).

Dans les deux cas, il est effectué une mesure échographique du volume prostatique 2 à 4 semaines avant l'implantation. Dans la "TGLibres", la connaissance du volume prostatique est simplement utilisée pour avoir une estimation prévisionnelle du nombre de grains nécessaires afin d'assurer une irradiation correcte. La planimétrie et la dosimétrie sont faites en temps réel au moment de l'implantation lors de la mise en place des grains un par un dans la prostate. Dans la "TGLiés", la planimétrie et la dosimétrie sont réalisées ex-situ sur les données de l'échographie pré-opératoire. Le nombre de grains ainsi que leurs localisations sont alors prédéfinis, puis les grains sont assemblés en chaînettes, chaque chaînette devant être positionnée à un endroit défini lors de l'implantation finale. Généralement 80 à 100 grains sont nécessaires pour assurer une irradiation correcte de la prostate (environ 160 Gy), dont 75% en périphérie et 25% dans la zone centrale.

II. Les éléments de la décision

1. Le patient

a) L'âge et l'espérance de vie prévisibles.

L'espérance de vie minimum, retenue pour traiter un cancer de la prostate localisé dans un but curatif est généralement de 10 ans. A titre d'exemple, l'espérance de vie moyenne d'un homme de 70 ans est de 12 ans, mais elle doit être ajustée aux éventuelles comorbidités associées. Ainsi, un homme de 70 ans avec un score ASA (American Society of Anesthesiology) de 1, a une espérance de vie de 14,8 ans, tandis que le même homme avec un ASA de 4, a une espérance de vie de 2,8 ans.

Tableau 1.

b) Le choix du patient.

Le patient, pour prendre sa décision, doit savoir que la Curithérapie a vraisemblablement la plus faible morbidité à court terme, par rapport à la prostatectomie radicale et à la radiothérapie externe. Mais, il doit savoir aussi que le manque de recul oblige à une certaine prudence à long terme.

2. La tumeur

a) Histologie.

La tumeur doit être peu ou modérément agressive, Gleason < 7. En raison de l'association fréquente avec des stades extra-prostatiques, les lésions de Gleason „ 7 ne relèvent pas d'une Curithérapie seule.

b) Volume tumoral et extension extraprostatique.

La tumeur doit être strictement localisée à la prostate, le principe même de la Curithérapie interdisant une irradiation débordant la prostate y compris les vésicules séminales. L'appréciation du risque d'extension extraprostatique doit être faite par les données conjointes du toucher rectal, du PSA, de l'échographie endorectale, d'une éventuelle IRM endorectale, du pourcentage de tissu envahi sur les carottes biopsiques, de l'existence anatomopathologique de signes d'effraction capsulaire et d'emboles péri-nerveux.

3. Les autres contraintes

a) La taille de la prostate.

Au delà d'un volume de 50 grammes, les difficultés per-opératoires apparaissent et le taux de complications post-opératoires augmente.

b) Le confort mictionnel du patient.

Les patients présentant des signes d'obstruction ne sont pas de bons candidats à la Curithérapie. En effet, celle-ci aggrave provisoirement ou quelquefois définitivement l'obstruction, dont le traitement devient plus délicat. Un score IPSS, une débitmétrie et un calcul du résidu post-mictionnel doivent être effectués lors du bilan pré-thérapeutique.

c) Un antécédent de résection endoscopique ou d'adénomectomie.

Les modifications anatomiques après une intervention chirurgicale pour HBP peuvent entraîner des difficultés lors de la mise en place des grains et une mauvaise irradiation de la prostate. Par ailleurs, l'existence d'une insuffisance sphinctérienne éventuelle peut provoquer la survenue de fuites post-Curithérapie. L'aspect de la loge prostatique et la qualité du sphincter doivent donc être évalués avant une Curithérapie, chez ces patients.

d) Une mobilité du bassin diminuée ou une obésité peuvent être des obstacles au bon déroulement de la Curithérapie.

III. Indications et contre-indications

1. Les indications consensuelles

a) Le patient.

Espérance de vie entre 10 et 15 ans (tableau I).

b) La tumeur.

Stades T1 ou T2, PSA < 10, Gleason < 7, absence d'emboles péri-nerveux, et faible risque d'extension extra-prostatique. En cas de suspicion d'envahissement des vésicules séminales, des biopsies électives peuvent aider à la décision.

c) Autres.

Prostate de moins de 50 grammes, absence de troubles mictionnels et d'antécédent de chirurgie prostatique.

2. Indications en cours d'évaluation

a) Le patient.

Espérance de vie comprise entre 5 et 10 ans ou supérieure à 15 ans. Dans le premier cas, il n'est pas certain que la Curithérapie apporte un bénéfice par rapport à la surveillance. Dans le second cas (sujets jeunes), le manque de recul impose une grande prudence et la Curithérapie ne se justifie actuellement que dans le cadre d'essais cliniques ou dans certains cas particuliers.

b) La tumeur.

Lésion suspecte d'extension extra-prostatique (Gleason = 7 et/ou PSA entre 10 à 20 et/ou T3 clinique). Une radiothérapie de 45 Gy en association avec la Curithérapie est réalisée par certaines équipes. L'efficacité et la morbidité doivent être comparées à une prostatectomie radicale seule.

c) Autres.

Prostate de plus de 50 g, important lobe médian, antécédent de chirurgie de l'HBP, co-morbidités associées et plus particulièrement antécédents d'intervention ou de Radiothérapie Externe pelvienne, diabète sévère, score IPSS élevé. A l'exception d'une prostate volumineuse (60-90g) pour laquelle une hormonothérapie préalable de quelques mois est envisageable, les autres cas sont à récuser en l'absence d'une solide expérience de la Curithérapie.

3. Contre-indications

1. Iode ou Palladium ?

Comme nous l'avons vu la différence entre les deux isotopes est leur demi-vie, le Pd délivrant son énergie beaucoup plus rapidement. La plupart des séries publiées reposent sur l'emploi de l'Iode : aucune comparaison n'est donc possible actuellement. Pour les lésions de Gleason < 7, l'efficacité du Pd apparaît identique à l'I. Pour les lésions de Gleason 7, le Pd est théoriquement plus indiqué en raison de ses caractéristiques physiques. En réalité, les cancers de gleason „7 ont souvent une extension extraprostatique, ce qui contre indique l'utilisation de la Curithérapie seule même avec le Pd.

2. Grains libres ou grains liés ?

L'avantage de la technique des grains libres est l'adaptation toujours possible aux modifications anatomiques de la prostate avec le temps (patient sous hormonothérapie par exemple). La technique des grains liés a pour elle une meilleure régularité dans l'espacement des grains.

3. Prostatectomie radicale ou curiethérapie ?

En présence d'une tumeur localisée, peu agressive, les deux solutions sont possibles. La PR semble préférable chez le sujet jeune afin d'éviter toute hypothèque sur le long terme. Après 70 ans, la Curithérapie est un traitement efficace et moins agressif.

4. Radiothérapie externe ou curiethérapie ?

Devant une suspicion de lésion extra-prostatique, la Radiothé-rapie Externe est préférable, en association éventuelle avec une hormonothérapie. Les patients présentant une dysurie pollakiurie, ne sont pas des bons candidats pour la Curithérapie. Mais lorsque l'alternative est uniquement une Radiothérapie Externe, qui majore aussi la dysurie pollakiurie, la discussion reste ouverte.

V. Conclusion

Il n'y a pas d'étude randomisée actuellement publiée comparant Curithérapie, Prostatectomie Radicale et Radiothérapie Externe et le recul moyen des grandes séries après Curithérapie est de 5-10 ans. Les résultats sont donc l'objet de controverses. Après Curithérapie, pour les tumeurs de bon pronostic, le pourcentage de patients sans progression biologique est proche de celui des séries de prostatectomies. Les cancers de la prostate relevant de la Curithérapie sont les cancers intra-prostatiques de score de Gleason <7, non candidats à la prostatectomie radicale

Références

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