AUA San Diego 2013 : Hypertrophie bénigne de prostate, Cancer de prostate

05 octobre 2013

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F94-F97

Hypertrophie bénigne de la prostate

Le congrès de l’AUA cette année a été marqué par la présentation de sept essais contrôlés randomisés, permettant un haut niveau de preuve scientifique.

Chirurgie

Deux essais prospectifs randomisés ont été présentés concernant le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP). Geavlete et al. ont comparé vaporisation prostatique bipolaire à résection bipolaire et résection monopolaire (Abstract 1965). Cinq cent dix patients ont été randomisés dans les trois bras. Les critères d’inclusion étaient une prostate entre 30 et 80mL, Qmax inférieur à 10, IPSS supérieur à 19. Le suivi était de trois ans. Les durées moyennes d’intervention (39,7 versus 52,1 et 55,6minutes), de sondage (23,5 versus 46,3 et 72,8heures) et d’hospitalisation (1,9 versus 3,1 et 4,2jours) étaient significativement inférieures dans le groupe vaporisation bipolaire. Le taux de transfusion était aussi significativement inférieur. À trois ans, le groupe PVP présentait des résultats supérieurs pour le Qmax (23 vs 20 vs 19) et le score IPSS (5,4 vs 8,6 vs 8,7).
L’essai GOLIATH a comparé les résultats de la vaporisation prostatique au laser Green light XPS à la résection transurétrale de prostate (Abstract 1970). Les patients âgés de 40 à 80ans, présentant une HBP symptomatique avec une prostate inférieure à 100g, IPSS supérieur à 12, Qmax inférieur à 15, ASA 1–3 ont été randomisés entre XPS (n=136) et RTUP (n=133). La vaporisation laser a permis dans cette étude une durée de sondage et d’hospitalisation plus courte (41 vs 59heures et 65 vs 97heures, p<0,001), ainsi qu’un taux de reintervention inférieur. Il n’a pas été observé de différence significative en termes de réduction du volume prostatique et du PSA à six mois.
Rivera et al. se sont intéressés aux cancers de prostate diagnostiqués en périopératoire d’une énucléation prostatique au laser Holmium (HoLEP, Abstract 2171). Entre 2009 et 2012, 450 patients ont été traités par HoLEP après biopsies de prostate négatives. Dix virgule deux pour cent des patients ont été diagnostiqués d’un cancer de prostate en périopératoire (93,5 % sur la pièce opératoire et 6,5 % pendant le suivi). Le score de Gleason des patients diagnostiqués pendant le suivi était significativement supérieur par rapport à ceux diagnostiqués sur pièce d’énucléation (7,3 vs 6,2, p<0,01). Les patients présentant un cancer de prostate Gleason supérieur ou égal à 8 avaient un PSA pré- et postopératoire significativement supérieur à ceux ayant un Gleason 7, et un pourcentage de variation du PSA significativement inférieur. La persistance d’un PSA élevé post-HoLEP et un faible pourcentage de variation du PSA entre pré- et postopératoire doit faire suspecter un cancer de prostate à haut risque.

Épidémiologie

Loch et al. ont remporté le titre de best poster avec une étude consacrée à l’évaluation de la corrélation entre valeur du PSA et activité sportive (Abstract 1732). Vingt et un volontaires présentant une HBP avec une élévation du PSA (7±3ng/mL) et des biopsies de prostate négatives se sont soumis à des prélèvements sanguins répétés sur une semaine après avoir pratiqué une heure de vélo. Le PSA total s’est majoré de 25 % après l’exercice physique (1,9±1,7mL), avec un retour à la valeur prétest au bout de 48heures. Des résultats moins flagrants mais allant dans le même sens ont été observés après une heure de course sur tapis.

Traitement médical

Un essais prospectif randomisé international financé par le laboratoire Lilly a comparé le finasteride 5mg seul ou en association avec le tadalafil 5mg pour le traitement des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) liés à l’HBP (Abstract 1385). Apres une période de wash-out de quatre semaines, les patients étaient randomisés entre finasteride+placebo (n=350) ou finasteride+tadalafil (n=346). L’âge moyen était de 64ans, le volume prostatique moyen de 50mL. Le traitement combiné a permis d’obtenir une réduction précoce des TUBA avec une réduction du score IPSS deux fois supérieure à quatre semaines dans le groupe traitement combiné (−2 vs −4 points). Ce résultat s’amende cependant avec le temps puisque la différence après six mois n’est plus que d’un point d’IPSS. Le traitement combiné permet par ailleurs une amélioration très nette du score IIEF5, à la fois chez les patients présentant (+4,7 points) et ne présentant pas (+3,5 points) de dysfonction érectile pré-inclusion.
Plusieurs études ont évalué l’effet des alpha bloquants associés aux anticholinergiques chez les patients présentant des symptômes mixtes obstructifs et irritatifs (Abstracts 1382, 1389). Notamment, un essais prospectif randomisé (Cho et al.), comparant alfuzosin 10mg seule (groupe A) ou en association avec un anticholinergique, la propiverine 10 ou 20mg (groupe B et C respectivement), chez 150 patients évalués à huit semaines. L’étude a montré que le traitement combiné permettait une réduction significativement supérieure de l’Over Active Bladder Symptom Score (OABSS), dose dépendante (groupe A : 0,70±1,94, groupe B : 2,50±2,98 et groupe C : 4,30±3,40) (p<0,005). Pas de différence significative à huit semaines pour le taux de réduction du score IPSS, l’amélioration du Qmax ou le résidus post-mictionnel.
Ces résultats sont confortés par deux études taïwanaises, dont l’une a déjà été présentée à l’EAU (Abstracts 1386, 1388), montrant sur 3,4 millions de patients entre 2006 et 2010 que l’association d’un traitement anticholinergique aux alpha bloquants n’augmente pas le risque de rétention aiguë d’urines (2,5 % environ) sauf chez les patients de plus de 90ans.
Le mirabegron est un agoniste des récepteurs bêta 3 adrénergiques permettant la relaxation du muscle lisse vésical et dont l’efficacité a été démontrée pour le traitement de l’hyperactivité vésicale chez la femme principalement. Okada et al. ont évalué l’effet de ce traitement à la dose de 50mg sur plusieurs groupes de patients dont 40 hommes présentant une HBP avec une hyperactivité vésicale et ne répondant pas au traitement par alpha bloquant+anticholinergique (Abstract 1380). Le traitement a permis une réduction significative de l’IPSS (16 à 12), une petite amélioration du Qmax (8 à 9mL/s) moyennant une majoration très modérée du résidus post-mictionnel (15 à 35mL). Ce traitement mérite d’être plus largement évalué chez l’homme.
Pour conclure sur le traitement médical, une équipe américaine a évalué l’effet de la supplémentation en testostérone chez les hommes hypogonadiques sur les TUBA lié à l’HBP (Abstract 1384). L’évaluation a porté sur 120 hommes supplémentés entre 2002 et 2012. La majorité de patients n’expérimentaient pas d’aggravation de leur TUBA (46 % de patients stables et 31 % d’amélioration). Il n’a pas été observé de variation du PSA après introduction du traitement (0,7 points d’augmentation du PSA).

Cancer de la prostate

Plus de 500 abstracts étaient consacrés au cancer de la prostate, repartis en 27 sessions.

Épidémiologie, surveillance active

Des enseignements sont peut-être à tirer de la prise en charge suédoise du cancer de la prostate. Loeb et al. ont conduit une étude observationnelle à partir de la base nationale de cancer de prostate et ont regardé quelle était la part de surveillance active ou watchful waiting chez les patients présentant un cancer à risque faible et intermédiaire selon D’Amico entre 1998 et 2009 (n=47,144, Abstract 661). L’étude a montré que 61 % des bas risque T1, 44 % des bas risques T1–T2 et 31 % des risques intermédiaires avaient choisi la surveillance active ou watchful waiting. L’âge était le principal facteur prédictif d’attitude conservative. Les auteurs concluent que la dissociation du diagnostic et du traitement chez les patients présentant un cancer à faible risque permet d’éviter le surtraitement sans compromettre le bénéfice du diagnostic précoce chez les patients à risque plus élevé.
Buethte et al. ont présenté les résultats à dix ans de leur étude de surveillance active (Abstract 223). Quatre-vingt-seize patients ont été inclus entre 1997 et 2000 (Gleason<7, trois biopsies positives maximum, <50 % par carotte). L’âge moyen était de 70ans, le PSA moyen de 8. Apres un suivi médian de 134,8 mois, 54 % des patients sont sortis des critères de surveillance active ou ont progressé. La survie médiane sans progression était de 68 mois. Un patient est décédé de son cancer de la prostate au cour des dix ans de suivi.
Plusieurs études ont été consacrées au lien entre mode de vie et cancer de la prostate. Une étude par Kenfield et al. a évalué le risque de mortalité par cancer de la prostate en fonction du régime et du mode de vie (best poster, Abstract 229). Étaient considérés comme facteurs associés à un mode de vie équilibré l’absence de tabagisme, l’IMC moins de 30, plus de trois heures d’activité physique par semaine, la consommation de légumes plus de quatre fois par semaine, de poisson plus de deux fois par semaine et de viande moins de trois fois par semaine. Chaque item correspondait à 1 point. À partir d’une base de données comprenant 45888 hommes suivis entre 1986 et 2010, 721 cancers de la prostate mortels ont été identifiés. Ceux présentant au moins quatre facteurs associés à un mode de vie sain avaient un risque de cancer de la prostate réduit de 53 % (HR : 0,47 ; 95 % IC : 0,34–0,66, ptrend=0,0004). Bhindi et al. ont exploré l’association entre syndrome métabolique et cancer de la prostate chez 3013 patients (Abstract 341) ; 9,7 % des patients de la cohorte présentaient un syndrome métabolique (≥3 de ces critères : obésité avec IMC>30, diabète de type II, hypertension, dyslipidémie). Le syndrome métabolique était associé à un risque de cancer plus élevé (RR 1,44 ; 95 % IC [1,06–1,98]) et à un risque de cancer de plus haut grade (RR 1,58 ; 95 % IC [1,12–2,22]) sur les biopsies.

Diagnostic et dépistage

Aux États-Unis, la United States Preventive Service Task Force (USPSTF) a émis en 2012 des recommandations s’opposant au dépistage du cancer de la prostate chez les patients asymptomatiques quel que soit leur âge. Plusieurs études ont évalué l’impact de ces recommandations sur le dépistage du cancer de prostate aux États-Unis (Abstract 1245, 1253, 2061). Toutes ces études ont montré une réduction très nette et significative du taux de dosage du PSA et de biopsies de prostate dans la population américaine. Ce dans un contexte où la dernière actualisation des données de l’étude ERSPC, déjà présentée à l’EAU, montre une réduction de 32 % de la mortalité chez les patients dépistés entre 55 et 69ans (Abstract 1932). Le débat sur l’intérêt du dépistage du cancer de prostate est loin d’être terminé.
Deux études ont évalué le risque infectieux associé aux biopsies de prostate répétées (Abstract1244, 1246). Roghmann et al. ont mené une étude rétrospective évaluant le risque de complications sévères sur 41000 patients ayant eu plus d’une biopsie de prostate entre 1988 et 2005. Les résultats sont édifiants. Le taux de complications sévères était de 1,7 ; 2,9 ; 3,6 ; 3,8 et 4,0 % après la première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième série de biopsies respectivement.
Murray et al. (Abstract 1927) ont évalué l’effet des biopsies de prostate sur la fonction érectile et les symptômes urinaires. Cent quinze patients évalués en prospectif ont rempli un questionnaire IIEF 5 et IPSS avant les biopsies puis à une semaine, quatre semaines et trois mois. Le score IIEF était réduit jusqu’à trois mois après les biopsies (18,3 versus 15,5 ; 17,2 et 17,3 respectivement), et le score IPSS pendant une semaine.

Stadification/imagerie

Les données présentées dans la section précédente soulignent la nécessité de recourir à l’imagerie, en particulier aux techniques d’IRM et de fusion d’image (Abstract 2218, 2219) pour mieux cibler les biopsies et minimiser les effets délétères des biopsies prostatiques répétées.
Une étude randomisée présentée par Lenherr et al. a évalué l’intérêt de l’élastographie en temps réel (ETR) couplée aux ultrasons pour améliorer le taux de détection de cancer sur les biopsies (best poster, Abstract 2205). Trois cent quatre-vingt-douze patients ont été randomisés entre 21 biopsies systématiques ou 21 biopsies systématiques plus ou moins cinq biopsies ciblées par ETR. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le taux de PSA et le volume prostatique (10,7ng/mL vs 11,0ng/mL et 58,2mL vs 58,8mL). Le taux de détection de cancer de la prostate était de 32 % dans le groupe ETR versus 29 % dans le groupe biopsies systématiques. Le taux de détection de cancer dans le groupe ETR était de 12 % sur les biopsies ciblées comparé à 32 % sur les biopsies additionnelles. Les auteurs concluent qu’en cas de schéma à 21 biopsies, l’ETR ne permet pas d’augmenter le taux de détection de cancer de prostate.
L’IRM est aujourd’hui intégrée comme un outil indispensable à l’évaluation préopératoire des patients présentant un cancer de prostate. Matsuoka et al. (Abstract 237) ont développé un nomogramme basé sur les données de l’IRM (longueur de contact capsulaire de la lésion et diamètre maximum) et le pourcentage de biopsies positives pour prédire le risque d’extension extracapsulaire et adapter la prise en charge chirurgicale . Ces données méritent toutefois une validation externe.
Figure 1 : Nomogramme prédictif du risque d’extension extracapsulaire sur la pièce de prostatectomie radicale en fonction du résultat des biopsies et des données de l’IRM (% PC : median value of percent positive cores, CL : contact length, MCL : maximum cancer length, MD : maximum diameter).

Cancer localisé

La substitution en testostérone pour hypogonadisme chez les patients atteints de cancer de la prostate est très controversée. Hustl et al. ont évalué l’impact de la substitution en testostérone chez 28 patients inclus dans des protocoles de surveillance active (best poster, Abstract 664). L’âge moyen des patients était de 67ans, la durée médiane du traitement de 36 mois. Le taux de testostérone moyen des patients est passé de 338ng/dL initialement à 594ng/dL après six mois (p<0,0001). Il n’a pas été observé de majoration significative du PSA entre le début et la fin de l’étude (2,8ng/mL vs 3,0ng/mL, respectivement ; p=0,41). Aucune progression clinique n’a été observée. Sur les 28 patients inclus, 24 ont poursuivis le protocole de surveillance active.
Une étude française a évalué le risque de complications classées selon Clavien Dindo après prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée (n=1552) ou laparoscopique pure (n=3829) réalisées entre 1998 et 2012 (Abstract 676). Le taux de complications chirurgicales était de 24 % dans le groupe laparoscopie pure versus 15 % dans le groupe robot. En particulier, le groupe laparoscopie avait un taux très significativement supérieur de complications sévères (Clavien III–IV, 38 % vs 19 %, p=0,0006).
Carlsson et al. ont utilisé la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database du National Cancer Institute américain pour évaluer le risque d’éventration et hernie après prostatectomie radicale robot-assistée (n=3193) ou par voie ouverte (n=6772) réalisée entre 2003 et 2007 (Abstract 1347). Le taux d’éventration, hernie ombilicale et inguinale pour le groupe prostatectomie robot-assistée ou ouverte était de 4,8 % vs. 1,7 %, 0,53 % vs. 0,46 % et 6,4 % vs. 7,7 %, respectivement. La prostatectomie robot-assistée était associée à un risque majoré de réparation de hernie par rapport à la prostatectomie ouverte (Hazard ratio [HR] 1,1, 95 % IC [1,2–1,64], p<0,0001). En se focalisant sur les éventrations, la chirurgie robotique était associée à un risque trois fois supérieur de chirurgie réparatrice (HR 3,17, 95 % IC [2,41–4,17], p<0,0001).
Deux études sont revenues sur l’intérêt du curage ganglionnaire étendu. Kluth et al. ont montré sur 7310 hommes ayant bénéficié d’un prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire dans sept centres que le nombre de ganglions prélevés, à la fois en variable continue et en séparant les patients en trois groupes (≥6, ≥10, ≥20 ganglions prélevés) n’impactait pas le risque de récidive biologique après prostatectomie radicale, chez les patients pN0 (Abstract 358).
Une autre équipe a comparé le curage ganglionnaire étendu au curage standard chez les patients à risque intermédiaire et haut risque (Abstract 359). Les patients ont été matchés par score de propension calculé en utilisant âge, IMC, PSA, stade clinique, Gleason biopsique, nombre de carottes biopsiques, nombre de biopsies positives et volume prostatique résultant en deux groupes de 141 patients. Le taux de métastases ganglionnaires détectées était supérieur dans le groupe « étendu » (12,1 % vs. 5,0 %, p=0,033). Cependant, la survie sans récidive biologique n’était pas différente dans les deux groupes (77,8 vs 73,5 %, p=0,497).

Cancer localement avancé et métastatique

Une étude rétrospective conduite sur 286 patients a cherché à déterminer le délai optimal pour débuter une radiothérapie de rattrapage chez les patients présentant une récidive biochimique (PSA>0,2) après prostatectomie radiale (Abstract 719). Apres un suivi médian de 46 mois et ajustement aux caractéristiques clinicopathologiques des patients, la survie sans progression après radiothérapie de rattrapage était supérieure chez les patients chez qui le traitement était débuté avec un PSA inférieur ou égal à 1ng/mL par rapport à ceux avec un PSA supérieur à 1ng/mL. En revanche, aucune différence n’était observée en fonction du taux de PSA dans le groupe PSA inférieur ou égal à 1ng/mL .
Figure 2 : Analyse de Kaplan-Meier pour la survie sans progression après radiothérapie de rattrapage post-prostatectomie radicale, en fonction du PSA au moment du débit de la radiothérapie (SRT : salvage radiotherapy).
Une équipe japonaise a présenté les résultats de son protocole de chimiothérapie intermittente pour cancer de prostate résistant à la castration (CPRC) (best poster, Abstract 778). Le docetaxel était administré à la dose de 75mg/m2, le traitement était interrompu si le PSA diminuait de plus de 50 % et descendait sous la barre des 4ng/mL. Le traitement était réintroduit si le PSA remontait de plus de 50 % et dépassait 2ng/mL. Cinquante patients ont été inclus dans l’étude, 25 ont reçu du docetaxel intermittent et 25 continu. L’intervalle médian sans chimiothérapie était de 251jours lors de la première interruption et de 140jours lors de la deuxième. L’intervalle sans chimiothérapie a permis une récupération de l’état antérieur en termes de fatigue, appétit, diarrhée, alopécie chez 83,3 %, 50 %, 60 % et 76,5 % des patients respectivement. En analyse multivariée, un PSA plus faible à l’initiation du traitement par docetaxel (<31,03ng/mL, p=0,015, Hazard ratio=6,45) et l’absence de traitement antérieur par corticoïdes (p=0,041, Hazard ratio=4,77) étaient significativement associés avec la possibilité d’introduire un traitement intermittent. La survie globale était significativement supérieure chez les patients ayant reçu un traitement intermittent (Log Rank test, p=0,010, Hazard ratio=3,50).
Les douleurs font parties des plaintes principales des patients atteints de cancer de prostate résistant à la castration métastatique (CPRCm). L’étude de phase 3 ALSYMPCA a pour but d’évaluer le bénéfice thérapeutique du radium-223 dichloride (Alphradin) comparé au placebo, sur la survie, les douleurs et la qualité de vie des patients atteints de cancer de prostate métastatique osseux (Abstract 714). Les résultats sur la survie globale avaient déjà été présentés montrant que six injections de Ra 223 prolongeaient la survie globale de ces patients par rapport au placebo (médiane 14,9 vs 11,3 mois ; HR=0,695 ; 95 % IC, 0,58–0,83). Lors du congrès, les résultats sur la douleur et la qualité de vie ont été discutés. Le protocole a randomisé les patients entre Ra 223 (n=614) et placebo (n=307). Le Ra 223 a permis de réduire la douleur (50 vs 62 % de patients douloureux osseux), l’usage d’opiacés (36 vs 50 %) et d’améliorer la qualité de vie. Ce traitement, qui n’a pour l’instant pas l’AMM en France, pourrait devenir un nouveau standard dans le traitement du CPRCm.