Spécial AUA 2014 : cancer du rein, lithiase urinaire

29 septembre 2014

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 3, F91-F92

Cancer du rein (RCC)

Plusieurs études ont rapporté différentes signatures de micro-ARN qui ont des valeurs pronostiques, la caractérisation des métastases voire même de discriminer des carcinomes papillaires des carcinomes à cellules claires (MP23-02,03,06). Par ailleurs, plusieurs biomarqueurs avec une valeur pronostique ont été rapportés tels que BAP7, IQGAP1, AhR, TET3, HELLS, TOP2A, ATAD2 (MP29-02, 03, 06, 16). Une mutation du domaine FAT du récepteur à mTOR est liée à une résistance constitutive aux inhibiteurs de mTOR dans le cancer du rein (MP35-10).
Une équipe suisse a rapporté l’efficacité d’un vaccin dendritique à base de CAIX (Anhydrase carbonique humaine de type 9). Les souris ont été préalablement transplantées par des tumeurs à cellules claires exprimant la CAIX. Une fois les tumeurs (± métastases) développées, les souris ont été traitées par un vaccin ciblant la CAIX seul, ou en combinaison avec du sunitinib (MP35-06). Cette étude a mis en évidence que ce vaccin était efficace en monothérapie sur la tumeur primitive et les métastases et semblait être plus efficace que le sunitinib seul. La combinaison vaccin-sunitinib était péjorative et n’avait pas de valeur thérapeutique ajoutée. Une autre étude sur un modèle murin a rapporté l’intérêt de l’association des anticorps anti-PD1 et anti-CTLA4 dans le traitement du cancer du rein (MP35-07).
Une exploitation des données de la base de données SEER a montré, pour la première fois, un déclin de mortalité liée au cancer du rein (MP40-15). Ce déclin était attribué à un reflet de l’effet bénéfique des traitements.
Figure 1 : Évolution de la mortalité – Ajustée sur l’âge par le cancer du rein aux États-Unis.
L’exercice physique quel qu’en soit le type, semble diminuer de moitié (HR : 0,50 ; IC 95 % : 0,27–0,93, p=0,028) le risque de mortalité spécifique liée au cancer du rein. À l’inverse, un IMC>30kg/m2 (comparé à un IMC<25kg/m2) et un antécédent de tabagisme sont des facteurs péjoratifs avec une augmentation du risque de mortalité spécifique respectivement de 3 (HR : 2,84, IC 95 % : 1,30–6,23, p=0,009) et 2 (HR : 2,00, IC 95 % : 1,05–3,80, p=0,034) (MP2-09).
L’évolution de la rentabilité des biopsies des masses rénales a été évaluée entre 2001 et 2013 (n=519) par une équipe canadienne (OP3-09). La biopsie a fourni un diagnostic dans 89 % des cas, la chirurgie a été évitée dans 23 % des cas. Il y avait une concordance entre la biopsie et l’analyse histo-pathologique définitive de la pièce opératoire dans 92 % des cas. Le taux de biopsie non contributive est passé de 15 % à 6 % tout au long de l’étude.
La surveillance active est une option envisageable même pour les masses rénales de plus de 4cm selon une étude de Fox Chase (PD17-04). Sur les 72 patients initialement surveillés, 34 % ont une intervention dans un deuxième temps. Les patients qui avaient eu une intervention étaient moins âgés et avait une croissance tumorale plus importante (0,37 vs 0,68cm/an, p=0,04). Après un suivi moyen de 39 mois, 13 % des patients sont décédés d’autres causes et aucune progression métastatique n’a été rapportée. Selon les auteurs, la surveillance active des masses rénales de plus de 4cm chez des patients avec une espérance de vie limitée est une option raisonnable pour apprécier la croissance tumorale.
Les marges chirurgicales positives après néphrectomie partielle étaient évaluées à 5,5 % selon le registre canadien de l’information sur les cancers. La présence de marges positive n’impactait pas la survie sans progression à 5ans (PD17-11).
L’impact limité du traumatisme chirurgical après néphrectomie partielle a été rapporté en comparant l’évolution de la fonction rénale chez des patients ayant une insuffisance rénale chirurgicale (n=1097) et des patients ayant une insuffisance rénale médicale (42 658) ou les deux associées (n=1053) (MP59-18). L’altération de la fonction rénale définie comme une baisse de 50 % du DFG ou le recours à la dialyse à 3ans était inférieur dans le groupe opéré sans cause médicale de l’insuffisance rénale (p<0,001). Par ailleurs, le décès d’une autre cause que le cancer du rein était moins important dans le groupe opéré.
Enfin, une étude (MP57-02) portant sur 63 patients avec un cancer du rein métastatique a rapporté que la prise statine améliorait la survie spécifique à 2ans (80 % vs 55 %, p=0,01). Sur l’analyse multivariée, la prise de statine était un facteur pronostique indépendant (HR=0,22 ; p=0,02).

Lithiase urinaire

Une étude a rapporté le rôle potentiel des macrophages dans la résorption des calculs oxalo-calciques (MP25-12). En effet, lorsque des macrophages humains ont été mis dans un environnement traité par des calculs, les cellules ont phagocyté les cristaux et un ensemble de cytokines ont été produite en fonction de la nature biochimique des calculs utilisés.
Les fibres laser Holmium à extrémité arrondie (sous forme de bille) offre une même transmission d’énergie que les fibres standards (MP37-04). Elles semblent offrir des avantages lors du passage dans l’urétéroscope y compris lorsque celui-ci est béqué (MP37-07) avec un intérêt potentiel dans la réduction de l’usure des urétéroscopes et donc de coût. Cependant, comme l’extrémité arrondie est progressivement dégradée avec l’énergie délivrée, ce bénéfice paraît limité au premier passage (MP37-06).
Un essai randomisé a comparé l’utilisation de l’échographie et de la TDM dans l’évaluation initiale aux urgences des patients suspectés d’avoir des calculs rénaux (PD4-03). Selon cette étude, le recours à l’échographie coûtait moins cher sans pour autant impacter négativement la prise en charge de la colique néphrétique, la résolution de la douleur, la survenue d’évènements indésirables graves, le taux de re-consultation aux urgences et le taux d’hospitalisation.
Plusieurs études ont comparé le coût/efficacité de l’urétéroscopie à la lithotritie extracorporelle (LEC). Parmi elles, une étude a rapporté un taux de retraitement<1 % pour la première contre 11 % pour la seconde (PD2-07). De même, le taux de patients stone-free était respectivement de 95 % vs 55 % (p=0,001) (MP6-19). Ainsi, conformément aux tendances françaises rapportées lors de l’AFU 2013, le nombre de LEC a tendance à baisser au profit des traitements endoscopiques aux États-Unis (PD7-09).
Une étude a rapporté les résultats de la NLPC avec un accès par le calice supérieur (n=125) (MP27-03). En comparaison avec une ponction du calice inférieur (n=138), il n’y avait pas de différence en termes de complications opératoires, de consommation postopératoire d’antalgiques. En revanche, la ponction du calice supérieur avait de meilleurs résultats en termes de fragments résiduels (94,4 % vs 85,5 %, p=0,024).
Une étude canadienne a rapporté la première expérience de NLPC en ambulatoire (PD7-02). Dans cette étude portant sur 50 patients, tous les patients sauf un étaient sortis sans néphrostomie. Six patients (12 %) étaient revenus aux urgences. Le taux de réadmission était de 5 % et le taux de patients sans fragments résiduels (stone-free) était de 94 %.