Aspects pratiques de l’hydrodistension courte dans le bilan d’un syndrome douloureux vésical

06 janvier 2011

Mots clés : Syndrome douloureux vésical, Test d’hydrodistension courte, Douleur chronique, Diagnostic
Auteurs : R. Caremel, P. Grise
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 1, F7-F11
Le syndrome douloureux vésical (SDV) est défini par l’European Society for the Study of interstitial cystitis (ESSIC) comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, avec une pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie, accompagné par au moins un symptôme urinaire : envie persistante et forte d’uriner ou pollakiurie, en l’absence d’infection urinaire ou d’autres pathologies. L’ESSIC recommande une classification du SDV en sous-groupe en fonction des résultats de la cystoscopie avec hydrodistension courte et des biopsies vésicales. Le test d’hydrodistension courte est réalisé en remplissant la vessie avec du sérum physiologique ou de l’eau avec une pression de 80 à 100cmH20 jusqu’à ce que le débit cesse par équilibration des pressions. La distension vésicale doit être maintenue pendant deux à cinq minutes. La muqueuse vésicale est explorée à la recherche de lésions : glomérulations/pétéchies, lésions de Hünner avant et après hydrodistension. Les biopsies vésicales sont à réaliser après le test d’hydrodistension à cause du risque de perforation vésicale. Le principal diagnostic différentiel à éliminer est le carcinome in situ de vessie. Le test d’hydrodistension courte peut être thérapeutique chez 30 à 50 % des patients.


Introduction

Le syndrome douloureux vésical (SDV) a été défini en 2008 par l’European Society for the Study of interstitial cystitis (ESSIC) comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, avec une pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie, accompagné par au moins un symptôme urinaire : envie persistante et forte d’uriner (différent de l’urgenturie qui est un besoin urgent brutal d’uriner) ou pollakiurie, en l’absence d’infection urinaire ou d’autres pathologies. Sa définition est donc clinique. Il doit s’agir avant tout d’un diagnostic d’élimination. L’ESSIC recommande une classification du SDV en sous-groupe en fonction des résultats de la cystoscopie avec courte et des biopsies vésicales. Cette classification en sous-groupe permet de n’exclure aucun patient dès lors qu’ils présentent les symptômes cliniques requis.


Comment réaliser un test d’hydrodistension courte ?

Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Une antibioprophylaxie n’est pas recommandée. Le geste doit être réalisé sur des urines stériles ou décontaminés par une antibiothérapie adaptée au moins 48heures avant l’hydrodistension. Une cystoscopie première est réalisée à la recherche d’un diagnostic différentiel (tumeur de vessie, lithiase, obstacle sous vésicale). Des urines sont prélevées pour réaliser des cytologies urinaires.
L’hydrodistension courte consiste à remplir la vessie avec du sérum physiologique ou de l’eau lors d’une cystoscopie (avec un cystoscope rigide) en remplissant la vessie avec une pression de 80 à 100cmH20 jusqu’à ce que le débit cesse par équilibration des pressions (Fig. 1 et 2). La distension vésicale doit être maintenue pendant deux à cinq minutes puis la vessie est vidée. Elle peut être répétée une fois. Il n’existe pas dans la littérature de recommandations standardisées pour la pratique du test d’hydrodistension courte.
Figure 1 : Installation du patient en position gynécologique.
Figure 2 : Poche d’irrigation placée à 80 centimètres au dessus de la symphyse pubienne. La tubulure d’irrigation est surveillée au cours du remplissage vésical pour visualiser l’équilibre des pressions (arrêt du flux du liquide d’irrigation dans la tubulure).
La palpation sus-pubienne surveille la distension vésicale. Les capacités vésicales initiale (arrêt de l’irrigation) et finale (vidange vésicale) sont mesurés.
La muqueuse vésicale est attentivement explorée en cystoscopie pendant le remplissage vésical et après la vidange vésicale à la recherche de lésions : pétéchies/glomérulations, lésions de Hünner (Fig. 3, 4 et 5).
Figure 3 : Muqueuse vésicale normale en cystoscopie.
Figure 4 : Muqueuse vésicale avec pétéchies/glomérulations en cystoscopie.
Figure 5 : Muqueuse vésicale avec lésion de Hünner en cystoscopie.


Faut-il associer systématiquement des biopsies vésicales au test d’hydrodistension courte ?

Les biopsies vésicales sont recommandées dans le bilan d’un SDV. Elles ont deux objectifs :
  • classer le SDV en sous-groupe en fonction des résultats histologiques ;
  • éliminer par un examen histologique le diagnostic d’un carcinome in situ de la paroi vésicale.
Les signes histologiques évocateurs de SDV sont : une infiltration inflammatoire et/ou une infiltration de mastocytes dans le muscle vésical et/ou une fibrose intrafasciculaire et/ou un tissu de granulation.
Les biopsies vésicales sont réalisées après le test d’hydrodistension. Elles intéressent si possible les zones de muqueuse vésicale présentant des anomalies : pétéchies/glomérulations ou lésion de hünner. Elles doivent être profondes incluant le muscle détrusor et au nombre de trois minimum. Lorsqu’il existe une lésion de hünner, cette dernière est reséquée ou coagulé au resecteur.


Comment interpréter un test hydrodistension courte ?

À l’issue du test d’hydrodistension, les lésions vésicales observées sont classées en quatre grades, comme le montre le .
Tableau I : Lésions vésicales observées à l’issue du test d’hydrodistension.
Grade 0 Muqueuse normale
Grade 1 Pétéchies dans<2 quadrants
Grade 2 Saignements sous-muqueux important (ecchymose)
Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse
Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans saignement/œdème


Comment classer en sous-groupe un syndrome douloureux vésical ?

Les résultats du test d’hydrodistension courte et des biopsies vésicales permettent de classer le SDV en sous-groupes selon les recommandations de l’ESSIC 2008 .
Tableau II : Résultats du test d’hydrodistension courte et des biopsies vésicales. Classification de l’ESSIC 2008.
Cystocopie avec hydrodistension
Biopsies Non faites Normale Glomerulations (grade 2 ou 3) Lesion de Hunner
a Une infiltration inflammatoire et/ou une infiltration de mastocytes dans le muscle vésical et/ou une fibrose intrafasciculaire et/ou un tissu de granulation.
Non faites XX 1X 2X 3X
Normal XA 1A 2A 3A
Non contributive XB 1B 2B 3B
Positive XC 1C 2C 3C
L’histologie met en évidence une infiltration inflammatoire et/ou une infiltration de mastocytes dans le muscle vésical et/ou une fibrose intrafasciculaire et/ou un tissu de granulation.


Existe-t-il des marqueurs urinaires pour le diagnostic du syndrome douloureux vésical ?

Un bon marqueur urinaire doit avoir une bonne sensibilité et une bonne spécificité afin de pouvoir différencier les patients avec un SDV des patients sains. Deux marqueurs urinaires ont été identifiés pour atteindre ce but : la glycoprotéine-51 (GP-51) et le facteur antiprolifératif (APF). La GP-51 est une glycoprotéine produite et sécrétée par les cellules excréto-urinaires. Les études montrent que le taux urinaire de la GP-51 est diminué chez les patients avec un SDV/CI par rapport aux patients sains . Le facteur antiprolifératif (APF) empêche la prolifération des cellules urothéliales cultivées en inhibant la production du Heparin Binding-Epidermal Growth Factor (HB-EGF). Dans les urines de patients avec un SDV, l’activité de l’APF est augmentée permettant un diagnostic de SDV avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 95 % . Le taux urinaire du APF est inversement proportionnel à celui du HB-EGF.
Ces marqueurs urinaires restent encore du domaine de la recherche clinique et ne sont pas encore commercialisés. Il n’y a donc pas indication à les doser en pratique clinique courante.


Quelles sont les consignes postopératoires à donner après un test d’hydrodistension courte ?

Cette chirurgie peut être réalisée en ambulatoire. Le sondage vésical n’est pas systématique en postopératoire immédiat même s’il existe très fréquemment une hémorragie a vacuo. Il est conseillé au patient d’augmenter sa diurèse les 72heures posthydrodistension (apport hydrique conseillé 1,5 à 2 litres d’eau/jour). Avant d’autoriser la sortie du service du patient, il faudra s’assurer de la reprise spontanée des mictions sans résidu postmictionnel significatif, et sans hématurie macroscopique avec caillot. Les consignes de surveillance sont données : consulter en cas de rétention urinaire, d’hématurie macroscopique avec caillots. Les symptômes peuvent s’amplifier pendant les deux à trois semaines suivant le test. Le patient sera revu en consultation quatre à six semaines après le test d’hydrodistension avec un catalogue mictionnel sur 72heures pour juger de son efficacité thérapeutique et l’informer des résultats des biopsies vésicales.


Quels sont les résultats thérapeutiques du test d’hydrodistension courte ?

Ottem et al. rapporte les résultats de l’hydrodistension courte (deux fois deux minutes à 100cmH20) dans une cohorte de 84 patients (moyenne d’âge 41ans) pris en charge pour un SDV. Les patients étaient séparés en deux groupes : 47 patients avaient une hydrodistension courte contre 37 patients sans hydrodistension. Il existait une différence significative (p=0,03) sur le symptôme douleur avec 65 % des patients améliorés dans le groupe avec hydrodistension versus 25 % dans le groupe sans hydrodistension. Dans le groupe avec hydrodistension, 56 % des patients sont améliorés sur la douleur avec un recul de cinq mois pour une durée moyenne de deux mois et une médiane de deux semaines.


Le diagnostic différentiel de carcinome in situ vésical est-il fréquent chez les patients présentant un syndrome douloureux vésical ?

L’étude rétrospective de Tissot et al. portant sur 600 patients présentant un SDV a montré que le diagnostic de carcinome in situ de vessie était porté chez six patients (1 %). Parmi les six patients, quatre d’entre eux n’avaient jamais présenté d’épisode d’hématurie. Le délai moyen entre le diagnostic de carcinome in situ de vessie est celui de SDV était de 29,8 mois.


Quelle est la place des autres examens complémentaires dans le bilan d’un syndrome vésical douloureux ?

Les autres examens complémentaires : questionnaires (PUF, O’Leary-Sant) ; bilan urodynamique, test de sensibilité au KcL n’interviennent plus directement dans le diagnostic du SDV car ils sont peu spécifiques. Ils ne sont pas recommandés par l’ESSIC 2008 pour le bilan diagnostic du SDV . Cependant, les questionnaires peuvent être utile pour le suivi des patients après traitement.


Conclusion

Le test d’hydrodistension courte doit faire parti du bilan diagnostic systématique du SDV. Il permet de classer le SDV en sous-groupe. Des biopsies vésicales sont réalisées à la fin de l’hydrodistension courte pour classer le SDV en sous-groupe et éliminer le principal diagnostic différentiel : le carcinome in situ vésical.
Les points essentiels à retenir
L’hydrodistension vésicale courte doit faire partie intégrante du bilan diagnostique du syndrome douloureux vésical.
Le test d’hydrodistension courte est réalisé en remplissant la vessie avec du sérum physiologique ou de l’eau avec une pression de 80 à 100cmH20 jusqu’à ce que le débit cesse par équilibration des pressions.
La distension vésicale doit être maintenue pendant deux à cinq minutes.
La muqueuse vésicale est explorée à la recherche de lésions : glomérulations/pétéchies, lésions de Hünner avant et après hydrodistension.
Lorsqu’une lésion de Hünner est diagnostiquée, elle doit être coagulée ou réséquée.
Le principal diagnostic différentiel à éliminer est le carcinome in situ de vessie.
Les biopsies vésicales sont à réaliser après le test d’hydrodistension à cause du risque de perforation vésicale.
Le test d’hydrodistension courte peut être thérapeutique chez 30 à 50 % des patients.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.