Apport de l’échographie de contraste dans la stratégie d’imagerie des tumeurs rénales de petite taille

07 décembre 2014

Mots clés : Tumeur, Rein, Échographie de contraste
Auteurs : C. Werquin, S. Van Agt, A. Fekir, C. Sanavi, J.-N. Dacher
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 4, F106-F110
Introduction : Les tumeurs rénales faisant moins de 3cm ne sont pas toujours faciles à caractériser en imagerie compte tenu de leur petite taille et de leur rehaussement variable sur l’imagerie en coupe.
Principe et méthode : L’échographie de contraste (EC) est une technique récente permettant d’étudier le comportement vasculaire des lésions rénales avec une bonne résolution spatiale et temporelle. Elle a notamment une place démontrée dans la distinction entre les lésions solides et les kystes. Elle permet de différencier une pseudo-tumeur d’une véritable tumeur. Enfin, elle aide à la caractérisation des masses kystiques complexes.
Discussion : Cette technique a peu de contre-indications. Ses avantages sont l’absence d’irradiation et l’innocuité du produit de contraste injecté. Elle présente comme inconvénient principal l’impossibilité de distinguer les différentes entités de tumeurs solides entre elles.


Introduction

Le développement de l’imagerie au cours des dernières décennies a permis la découverte de plus en plus fréquente de petites tumeurs rénales de façon fortuite et précoce. Celles-ci sont classées en très petites lésions (moins d’un centimètre) et petites lésions (moins de 3cm) .
Leur nature est bénigne dans 33 % des cas pour les petites lésions et jusqu’à 44 % pour les très petites lésions .
L’imagerie des lésions de petite taille a donc une place capitale dans le choix thérapeutique.
Chaque technique d’imagerie actuelle a ces limites. La tomodensitométrie (TDM) manque de résolution en contraste et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de résolution spatiale. L’échographie utilisée en pratique courante est limité pour bien visualiser les petites tumeurs. Quand au doppler, il n’est pas efficace dans l’étude des flux lents fréquents dans ces lésions.
L’EC permet de palier à ces limites. Elle présente une bonne résolution spatiale et temporelle en permettant une étude fine « en temps réel » de la cinétique de rehaussement après injection du produit de contraste.


Principes de l’échographie de contraste (EC)

Le concept de l’EC est apparu en 1968. D’abord utilisée en pathologie hépatique, elle a pu trouver une application en pathologie rénale grâce aux améliorations en matière de produit de contraste et du traitement de signal.
Il s’agit d’une technique d’échographie couplée à l’injection intraveineuse de microbulles gazeuses stabilisées par une paroi de matériau biocompatible.
Elle nécessite un appareillage adapté (échographe de dernière génération avec une sonde larges bandes), et un logiciel dédié.
Le produit le plus utilisé en France est composé d’hexafluorure de souffre encapsulé par une paroi de phospholipides (SonoVue®). Ces microbulles ont un diamètre inférieur à 8μm. Elles perdurent environ trois à cinq minutes dans la circulation avant d’être éliminées par voie respiratoire pour les bulles et par voie hépatique et rénale pour les éléments stabilisants.
Les microbulles ont un caractère strictement intra-vasculaire et ne passent ni dans l’urine ni dans les liquides interstitiels.
Ces microbulles créent un artéfact gazeux à l’échographie, celui-ci est analysé dans le temps.
Le passage de bulles au sein de la tumeur rénale est le reflet de la vascularisation de celle-ci.
Après une injection en bolus, il existe une prise de contraste physiologique du rein dans un premier temps cortical (qui débute 10 à 15secondes après le début de l’injection) puis médullaire. La durée du rehaussement dépend de plusieurs paramètres (état vasculaire, âge, débit sanguin rénal). La phase de diminution du signal intéresse d’abord la médullaire puis le cortex. Le rehaussement est plus faible et plus court en cas de maladie rénale chronique.
Les produits de contraste ultrasonores ont une très bonne tolérance. Ils ne sont pas néphrotoxiques et n’interagissent pas avec le métabolisme thyroïdien. Il n’est pas nécessaire de vérifier la fonction rénale avant une échographie de contraste . Les réactions d’hypersensibilité ou allergiques sévères ont une incidence plus faible que les produits de contraste iodés utilisés en scanner et identique aux agents de contraste en IRM.
Les seules contre-indications médicales sont la cardiopathie ischémique instable et le syndrome coronarien aigu récent.
La principale limite de l’EC provient de l’inaccessibilité de la cible en échographie (lésion profonde, patient peu échogène ou non compliant, interposition gazeuse ou osseuse…). L’EC peut également être limitée en cas de lésions multiples ou d’environnement peu favorable (polykystose rénale…). Enfin, tout comme l’échographie conventionnelle, l’EC a un caractère opérateur-dépendant.


Indications : quand faire une échographie de contraste rénale ?

Des applications rénales autres que la pathologie tumorale sont connues, notamment en pathologie vasculaire pédiculaire (sténose de l’artère rénale et thrombose de la veine rénale) et périphérique (infarctus segmentaire, nécrose corticale, fistules et malformations artério-veineuses) Une autre application décrite est la recherche d’abcès dans les infections du parenchyme rénal.
Concernant la pathologie tumorale, plusieurs indications sont maintenant connues notamment dans les petites tumeurs rénales difficilement caractérisables sur les autres imageries. Ces indications sont résumées dans le .
Tableau I : Recommandations 2011 de l’EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) concernant les applications rénales de l’échographie de contraste .
Indications Niveau de recommandation
Pathologie vasculaire (infarctus rénal, nécrose corticale) A ; 1a
Diagnostic différentiel lésion solides/kystes B, 2b
Diagnostic différentiel tumeur/pseudo-tumeur B ; 1b
Caractérisation des masses kystiques complexes A ; 1b
Suivi des masses complexes non chirurgicales C ; 5
Recherche d’abcès rénal dans les pyélonéphrites compliquées C ; 5
Radiofréquence ou cryoablation sous échographie B ; 1b
Nous allons préciser l’apport de l’EC dans chacune de ces situations.


L’EC augmente la détection des petites tumeurs

En effet, il a été démontré que les lésions kystiques de moins de 5mm étaient facilement détectées et correctement caractérisées en EC par rapport à l’échographie conventionnelle .


L’EC permet de différentier une masse solide d’une masse kystique atypique

Beaucoup de lésions sont classées en « lésions indéterminées » au scanner, car ne rentrant pas dans les critères de la classification de Bosniak et n’ayant pas les caractéristiques suffisantes pour une lésion solide. L’EC permet de préciser ces lésions.
C’est le cas par exemple des lésions ayant une densité spontanée entre 20 et 50unités Hounsfield (UH) au scanner avant injection ou les lésions présentant un rehaussement équivoque (entre 10 et 15UH). Ces lésions peuvent correspondre soit à des kystes de type I ou II selon Bosniak, soit à des tumeurs solides de type papillaire . L’EC permet de différentier ces 2 entités contrairement à la TDM.
L’échographie conventionnelle n’est pas suffisante dans ces cas car les kystes de type II sont parfois hypoéchogènes donc pseudo-tissulaires, non parfaitement anéchogènes ().
Figure 1 : a : lésion kystique dont les remaniements hémorragiques en hypersignal sur la séquence T1 gênent l’étude du rehaussement après injection de gadolinium ; b : échographie conventionnelle retrouvant une portion hypoéchogène (flèche) ; c : l’absence de passage de microbulles au sein de la lésion confirme l’absence de vascularisation et permet donc de classer la lésion en kyste Bosniak II.


L’EC permet de différentier une masse rénale d’une pseudo-tumeur

Parfois en échographie conventionnelle, des images pseudo-tumorales peuvent mimer d’authentiques tumeurs, comme par exemple les dysmorphies interlobaires ou lobaires.
L’EC permet d’en faire le diagnostic ().
Figure 2 : Dysmorphie lobaire (flèche) correspondant à une hypertrophie rénale localisée ayant exactement le même comportement vasculaire que le parenchyme adjacent, à noter la présence d’un kyste Bosniak I à proximité (tête de flèche).
En effet, les pseudotumeurs sont des syndromes de masse constituées de tissu rénal normal. Ainsi, elles demeurent de signal strictement identique au cortex adjacent après injection de microbulles avec une vascularisation non-désorganisée.
À l’inverse, une tumeur se rehausse de façon moins intense et moins homogène que le cortex (). Il est nécessaire de balayer le rein jusqu’à l’élimination complète des microbulles car il est difficile de prévoir à quel moment le contraste entre la tumeur et le parenchyme sera maximal.
Figure 3 : Lésion de petite taille difficilement visualisée en échographie, hypoéchogène et à proximité d’un kyste, se rehaussant progressivement après microbulles (flèche) en faveur d’une lésion tissulaire. Il s’agissait d’un carcinome tubulo-papillaire à l’anatomopathologie.


L’EC aide à la caractérisation des masses kystiques complexes

Les lésions kystiques complexes classées Bosniak IIF, III et IV représentent une excellente indication pour l’EC. Cet examen est très sensible pour la détection de passage de microbulles donc de la vascularisation au sein des cloisons, de la paroi ou d’un nodule mural. L’EC a une très bonne valeur prédictive négative si elle n’objective pas de passage de bulles au sein de cloisons. Mais il faut savoir qu’un passage de quelques bulles peut être observé dans les cloisons des kystes de type II et IIF sans qu’il n’y ait un caractère pathologique .
L’EC peut améliorer la caractérisation des lésions pour lesquelles la TDM et/ou l’IRM sont non concluants, comme par exemple, dans les lésions hémorragiques où le rehaussement lésionnel n’est pas toujours identifiable du fait de la présence de sang. L’EC s’affranchit de ce signal hémorragique en étudiant uniquement la vascularisation grâce au caractère intra-vasculaire strict des microbulles ().
Figure 4 : a et b : lésion hétérogène à l’IRM avec une étude du rehaussement gênée par les remaniements hémorragiques en hypersignal T1 comme le gadolinium ; c et d : passage de microbulles (flèche) dans une paroi très épaisse et irrégulière classant donc la lésion Bosniak IV.


L’EC est adaptée pour la surveillance des lésions non chirurgicales (kyste Bosniak IIF, lésion en surveillance active)

En effet, elle pourrait remplacer la TDM dans cette indication devant l’absence d’irradiation du patient, l’absence de contre-indications (tel que l’insuffisance rénale) et la disponibilité de l’échographie.


L’EC peut aider dans le traitement des tumeurs par radiofréquence ou cryoablation

Elle peut guider le geste et évaluer immédiatement le résultat en recherchant notamment une tumeur résiduelle. Elle améliore aussi la détection des complications locales postopératoires (saignement, hématome) qui peuvent simuler une pseudo-tumeur .


L’EC ne permet pas de distinguer les tumeurs solides bénignes des tumeurs malignes

Il s’agit là de la principale limite de l’examen. L’EC ne peut pas discriminer les différentes entités de tumeurs solides entre elles. Par exemple, il n’existe pas de critère fiable pour différentier les cancers à cellules rénales des oncocytomes ou des angiomyolipomes sans graisse, cette distinction étant également difficile en imagerie en coupe .
Certains ont décrit un rehaussement centripète retardé puis homogène tardivement dans les angiomyolipomes pauvres en graisse. Il a été décrit également un remplissage en rayon de roue au temps artériel très précoce de l’EC dans l’oncocytome .
Mais ces applications ne sont pas validées à l’heure actuelle .


L’EC permet de caractériser les thrombus des veines rénales ou de la veine cave inférieure

L’EC peut aider à identifier l’invasion de la veine rénale avec une précision comparable à la TDM . Elle pourrait donc être utile dans cette indication en cas de contre-indication à la TDM ou à l’IRM.
Elle pourrait également différencier un thrombus fibrino-cruorique d’un thrombus tumoral mais des études supplémentaires sont nécessaires.


Conclusion

L’EC a donc sa place en complément des imageries en coupes lorsque celles-ci sont non contributives. C’est un examen très sensible car la vascularisation tumorale est toujours différente de celle du parenchyme mais il reste non spécifique du diagnostic de malignité des tumeurs solides.
L’EC peut s’intégrer dans la prise en charge des lésions kystiques complexes et diminuer le nombre de lésions indéterminées à la TDM.
Enfin, elle a un rôle à jouer chez les patients présentant une contre-indication aux produits de contraste iodés ou paramagnétiques.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Points essentiels
  • Les microbulles sont strictement intra-vasculaires, l’EC étudie donc la vascularisation des lésions rénales.
  • Cet examen permet de différentier lésion solide et kyste, tumeur et pseudo-tumeur.
  • Il peut caractériser les lésions kystiques complexes.
  • Il s’affranchit des remaniements hémorragiques contrairement aux TDM et IRM.
  • Il ne permet pas de distinguer les tumeurs solides bénignes et malignes.