Anesthésie du blessé médullaire en chirurgie urologique

09 avril 2009

Mots clés : Anesthésie, vessie neurologique, blessé médullaire
Auteurs : Michèle Bertrandy-Loubat, Annie Martin-Meyssonnier, Philippe Vilcoq, Gérard Serment, Franck Bladou, Gilles Karsenty
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 2, F53-F57
Les troubles vésico-sphinctériens sont quasi constants après lésion médullaire. Le but de la prise en charge urologique est de réduire la morbidité uro-néphrologique et d’améliorer la qualité de vie des patients. Elle fait appel à l’endoscopie diagnostique et thérapeutique, à la chirurgie de reconstruction ou de dérivation urinaire par voie ouverte ou cœlioscopique. Les spécificités de la physiologie circulatoire et ventilatoire des blessés médullaires justifient une prise en charge anesthésique adaptée y compris en l’absence de sensibilité dans la région opérée. Le risque principal est l’hyperréflexie autonome (HRA) dont les conséquences peuvent engager le pronostic vital. D’autres spécificités comme la spasticité, le transit ralenti, la fragilité cutanée doivent également être prises en compte. Tous les types d’anesthésie sont utilisables avec un avantage à l’anesthésie locorégionale spinale lorsqu’elle est possible. Le choix sera fonction du niveau lésionnel et de sa complétude, du type de chirurgie, des antécédents d’HRA et de la préférence du patient.

Introduction

L’équilibre et le contrôle volontaire du cycle mictionnel (alternance remplissage vésical miction) sont presque constamment perturbés après lésion médullaire. Les dysfonctions vésico-sphinctériennes neurogènes observées après lésion médullaire associent mauvaise vidange vésicale, incontinence urinaire et troubles de la perception du besoin ; elles exposent à des complications uro-néphrologiques graves et engendrent une altération majeure de la qualité de vie [1, 2]. L’objectif de la prise en charge urologique est double : prévention de la morbi-mortalité urinaire et restauration de qualité de vie (autonomie, continence, sexualité, fertilité).
Les endoscopies diagnostiques et thérapeutiques sont des outils indispensables à cette prise en charge. La chirurgie de reconstruction ou de dérivation, ouverte ou cœlioscopique, est de recours fréquent dès que les techniques conservatrices sont inadaptées ou tenues en échec. Dans une population dont l’espérance de vie s’approche de celle de la population générale , la survenue d’affections de l’appareil urinaire non spécifiques du blessé médullaire comme la lithiase (fréquence accrue les 2 premières années post-traumatisme), l’HBP, le cancer de prostate, le prolapsus des organes pelviens augmente encore la probabilité d’un recours à la chirurgie urologique.
La présence de troubles sensitivo-moteurs ne signifie pas que ces patients n’aient pas besoin d’anesthésie. Les spécificités de leur physiologie circulatoire et respiratoire justifient tout au contraire une prise en charge concertée et adaptée de la part de l’anesthésiste et de l’urologue.
Le but de cet article est de proposer une synthèse des spécificités de l’anesthésie dans cette population très « consommatrice » de soins urologiques.

Physiopathologie

Le risque majeur de la chirurgie chez le blessé médullaire est l’hyperréflexie autonome (HRA). À la phase chronique du traumatisme, sous la lésion, la moelle établit des connexions anarchiques entre les afférences et les efférences sympathiques qui ne sont plus inhibées par les centres supérieurs. Il existe également une hypersensibilité des récepteurs α-adrénergiques vasculaires. Ainsi toute stimulation nociceptive en dessous de la lésion peut provoquer une décharge sympathique majeure avec une vasoconstriction intense responsable d’une hypertension artérielle sévère. Ce phénomène est très fréquent (50 à 90 %) pour les lésions médullaires hautes supérieures à T6 . Cependant des cas ont été décrits pour des atteintes plus basses jusqu’à T10 . L’HRA peut se voir dans les sections médullaires complètes ou incomplètes. Le contingent sympathique s’étend de T1 à L2 () plus le niveau lésionnel est haut, plus le sympathique isolé est sollicité. Ainsi les stimulis les plus bas (chirurgie urologique, métamères sacrés), génèrent-ils la réponse neurovégétative la plus intense.
Figure 1 : Organisation schématique du système nerveux autonome au niveau médullaire.
SNS : système nerveux (ortho) sympathique. SNP : système nerveux parasympathique.
L’HRA se manifeste par une hypertension artérielle brutale, sévère, accompagnée de tachycardie, céphalées pulsatiles, sueurs profuses, flush cutané, la peau est pâle et froide (vasoconstriction) sous le niveau lésionnel. Des complications peuvent survenir : hémorragies cérébro-méningées et rétiniennes, convulsions, ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, arrêt cardiaque . La gravité potentielle de l’HRA nécessite de réaliser la chirurgie des tétraplégiques ou paraplégiques hauts sous anesthésie ou sous surveillance cardio-vasculaire, même en l’absence de sensibilité sous lésionnelle.
L’atteinte du sympathique est également responsable d’une vasoplégie avec hypotension artérielle, d’une mauvaise adaptation du débit cardiaque à l’effort, au stress. Le système de régulation de la pression artérielle est perturbé, le remplissage vasculaire, les changements de position doivent être prudents.
Le système parasympathique comporte un centre situé dans le tronc cérébral (toujours intègre) et un centre dans la moelle sacrée (). Lorsque l’activité du contingent sympathique cardiaque (C8 à T4) ne contrebalance plus l’activité du centre parasympathique supérieur, il existe un risque d’accidents vagaux, voire d’asystolie lors de manœuvres réflexogènes (intubation trachéale, aspiration bronchique). L’utilisation d’atropine doit être large dans ces situations.
Au niveau respiratoire le retentissement dépend du niveau lésionnel : au-dessus de C3 la ventilation artificielle est totale et définitive, au-dessous de T10 il est minime. Dans les lésions cervicales et thoraciques hautes la paralysie des muscles respiratoires entraîne une amputation des volumes respiratoires, un syndrome restrictif d’autant plus important que le niveau est haut, la toux est inefficace. Tout ceci augmente le risque d’encombrement bronchique, d’atélectasies, d’infections bronchopulmonaires. Ces patients sont à considérer comme des insuffisants respiratoires chroniques qui peuvent se décompenser à tout moment. La kinésithérapie respiratoire est indispensable en post-opératoire . Chez ces patients à lésion haute l’anesthésie locorégionale est préférable chaque fois qu’elle est possible à l’anesthésie générale. La chirurgie abdominale (plasties d’agrandissement, dérivations urinaires) a un retentissement constant sur la fonction respiratoire ; si l’atteinte respiratoire pré opératoire (évaluation par EFR) est importante, la surveillance devra se faire en unité de soins continus.
La spasticité développée à la phase chronique, est due à la mise en jeu d’arcs réflexes médullaires sous lésionnels. Une rigidité et des contractions incontrôlables des membres inférieurs peuvent survenir à la moindre stimulation rendant difficile l’installation et le maintien de la position sur la table d’opération. Le recours à une anesthésie peut être alors nécessaire.
L’installation du patient doit être particulièrement attentive pour éviter la constitution ou la réouverture d’escarres. La protection des points d’appui se fait par plaques de gélatine. En décubitus dorsal, sacrum et talons sont les zones les plus exposées, en décubitus latéral, trochanter et malléoles. Le temps passé lors des transferts (arrivée et retour du bloc opératoire, salle de réveil) sur des brancards inadaptés sera limité.
La vidange gastrique et le transit sont ralentis, la reprise de l’alimentation sera prudente, les manœuvres facilitatrices seront mises en œuvre précocement (verticalisation précoce sur chaise pot, massage colique). Du fait de l’augmentation du risque de pneumopathie lié à la présence de la sonde gastrique et à l’absence d’avantage en termes de diminution du risque de fistule ou d’amélioration de la reprise du transit , l’ablation précoce de la sonde gastrique paraît particulièrement adaptée après chirurgie abdominale chez le blessé médullaire. La présence d’un trouble de la déglutition constitue dans notre opinion la seule exception à ce principe.
La thermorégulation est également perturbée (vasodilatation, absence de frissons), la prévention de l’hypothermie per-opératoire est indispensable y compris pour les gestes courts.
Les troubles vésico-sphinctériens chez le blessé médullaire favorisent les infections urinaires. Il est plus que chez tout autre patient urologique impératif de stériliser les urines avant la chirurgie, y compris en présence de bactériurie asymptomatique très courante chez les patients pratiquant les auto-sondages.

L’anesthésie du blessé médullaire

Le choix de l’anesthésie de ces patients dépend du type de chirurgie, du niveau de la lésion avec son risque d’HRA, de la présence ou non d’une sensibilité (section médullaire incomplète), et de l’importance de la spasticité. Si l’anesthésie n’est pas toujours nécessaire, l’évaluation et le cas échéant la surveillance cardio-vasculaire doivent être constamment proposées.

L’anesthésie locale

Elle peut être utile dans certaines sections médullaires incomplètes et en l’absence d’HRA connue. Tous les anesthésiques locaux sont utilisables mais il ne faut pas utiliser de solution contenant de l’adrénaline car ces patients ont une sensibilité accrue aux catécholamines et le risque de poussée hypertensive est augmenté. Les patients avec une paraplégie sensitive ou sensitivo motrice complète basse (lombaire) et/ou flasque ne nécessitent pas d’anesthésie.

L’anesthésie locorégionale (ALR)

C’est l’anesthésie de choix lorsqu’elle est possible car elle bloque les réponses neurovégétatives et offre la meilleure prévention de l’HRA. Elle a également comme avantage un moindre retentissement sur la fonction respiratoire.
La ponction peut être rendue plus difficile sur un rachis remanié par le traumatisme, et-ou la stabilisation chirurgicale. Elle est en général facile dans les lésions hautes. La présence de matériel d’ostéosynthèse ne représente pas une contre-indication .
L’ALR se fait par ponction en décubitus latéral, une pommade anesthésique cutanée sera appliquée 1’heure d’avant afin de limiter les spasmes et le risque de poussée d’HTA. Le niveau supérieur d’analgésie est difficile à évaluer dans les lésions complètes, on pourra se baser dans ce cas sur la disparition de la spasticité.
L’anesthésie péridurale a un taux d’échec plus important tant en termes de réalisation que d’efficacité en comparaison de la rachianesthésie car l’anesthésique local diffuse mal dans un espace péridural remanié . La présence d’une pompe à baclofène ne contre-indique pas une anesthésie péri médullaire, mais nécessite une radiographie de profil du rachis lombaire pour déterminer le niveau d’insertion du cathéter et éviter son embrochage.
Sous ALR, le patient blessé médullaire chez qui il existe une vasoplégie de base présente une meilleure stabilité hémodynamique que durant une anesthésie générale. En cas d’hypotension, l’éphédrine est le vasopresseur de choix.
Les patients porteurs de lésions médullaires, particulièrement d’origine traumatique, sont parfois réticents à un geste sur leur rachis. Il faut prendre le temps d’expliquer la technique, les avantages de ce choix, tout en respectant leur refus éventuel.
Les points essentiels à retenir
Pour une chirurgie urologique chez un patient blessé médullaire
  • L’absence de sensibilité dans la région opérée ne dispense pas d’anesthésie.
  • L’avis de l’anesthésiste est indispensable même lorsqu’on envisage une anesthésie locale seule. Coopération et communication sont indispensables dans l’équipe constituée par l’urologue, l’anesthésiste, les infirmières et le kinésithérapeute.
  • L’hyperréflexie autonome (HRA) très fréquente pour les lésions >T6 doit être connue, prévenue, dépistée et traitée en urgence le cas échéant.
  • La rachianesthésie constitue la meilleure prévention de l’HRA de plus elle n’interfère pas avec la mécanique ventilatoire.

L’anesthésie générale

Elle protège moins du risque de crise d’HRA. Il existe une augmentation de la sensibilité aux drogues car le volume de distribution est diminué par la réduction de la masse musculaire et du volume sanguin. Une hypotension artérielle à l’induction est la règle, le remplissage vasculaire est prudent car les mécanismes d’adaptation aux variations volémiques brutales sont altérés . Les sympathomimétiques peuvent être utilisés mais la réponse est imprévisible, là encore on utilisera essentiellement l’éphédrine, sympathomimétique indirect. Les changements de postures doivent être très prudents. Les bradycardies sont fréquentes, elles sont corrigées par l’atropine.
L’utilisation des curares n’est pas toujours utile pour la chirurgie du fait de l’amyotrophie. La succinylcholine utilisée pour l’induction en cas d’estomac plein est formellement contre-indiquée car elle peut provoquer une augmentation brutale de la kaliémie avec troubles du rythme et arrêt cardiaque. Ce phénomène est lié à une prolifération des récepteurs à l’acétylcholine à la surface des fibres musculaires dénervées. Il apparaît dans les 24 heures après le traumatisme, est maximum pendant les 9 premiers mois. Des cas ont été décrits jusqu’à 10 ans après la lésion . En cas de chirurgie urgente en l’absence de jeûne ou devant une suspicion d’intubation difficile, on proposera une intubation vigile au mieux sous fibroscopie.
En cas de crise dysautonomique avec HTA, il faut arrêter la stimulation, approfondir l’anesthésie, mettre le patient en position proclive et recourir rapidement aux traitements antihypertenseurs. On choisit des molécules ayant un délai et une durée d’action rapides, injectées en bolus successifs en fonction de la pression artérielle : inhibiteurs calciques (nicardipine), alpha-bloquants (urapidil), mais aussi dérivés nitrés, clonidine.

La période postopératoire

En salle de réveil il faut être particulièrement vigilant à la récupération respiratoire, au réchauffement, à la qualité de l’analgésie, aux signes d’HRA. Chez le tétraplégique, l’indication de surveillance en soins intensifs doit être large, le risque de décompensation respiratoire est majeur pour la chirurgie abdominale. L’analgésie postopératoire prend en compte à la fois la douleur aiguë et la douleur chronique. Elle doit être efficace et réactive afin de prévenir les poussées hypertensives, même en l’absence de sensibilité. L’analgésie péridurale (péridurale continue 24 heures à 5 jours) bien que plus difficile à réaliser (cf. supra) présente plusieurs avantages en chirurgie abdominale : elle évite l’utilisation de morphine et ses effets dépresseur respiratoire et ralentisseur du transit, elle réduit le risque thromboembolique et accélère le transit .
Les traitements antérieurs de la spasticité sont très rapidement repris, leur arrêt brutal pouvant entraîner un syndrome de sevrage. L’association de morphine et de baclofène ou benzodiazépine utilisés pour la spasticité augmente le risque de dépression respiratoire, la surveillance doit être accrue. Une kinésithérapie est instituée pour éviter encombrement et atélectasies. La prévention de la maladie thromboembolique est large sur ces patients à risque. Une attention particulière sera apportée à l’état cutané durant tout le séjour : inspection quotidienne, matelas adapté (type alternating à air) dès l’admission.
Au total on peut schématiser la prise en charge anesthésique en plusieurs situations :
  • dans la chirurgie abdominale ou du haut appareil urinaire, en cas d’HRA, de spasticité gênante, de sensibilité préservée : une anesthésie est nécessaire, elle sera loco régionale chaque fois que possible
  • la chirurgie urologique basse avec une lésion médullaire complète <T10 ne nécessite pas d’anesthésie
  • la chirurgie urologique basse avec lésion >T10, sans antécédent connus d’HRA justifie une surveillance de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle durant le geste. Le patient sera équipé d’une voie veineuse de sécurité et un traitement antihypertenseur et atropinique sera prêt.
Conclusion
La prise en charge des patients blessés médullaires candidats à une chirurgie urologique doit être multidisciplinaire associant chirurgien, anesthésiste, kinésithérapeute et infirmière. L’absence de sensibilité ne dispense pas de l’anesthésie afin de prévenir la crise dysautonomique pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Toutes les techniques d’anesthésie sont utilisables, l’anesthésie locorégionale étant la mieux adaptée sur ce terrain.

Conflit d’intérêt

Aucun.