Anatomie du foramen obturé. Application aux bandelettes trans-obturatrices

10 décembre 2005

Mots clés : Foramen obturé, anatomie, bandelette trans-obturatrice.
Auteurs : COHEN D., DELMAS V., BOCCON-GIBOD L
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 693-699
L'essor de la voie trans-obturatrice dans le traitement de l'incontinence urinaire de la femme a fait naïtre un regain d'intérêt quant à l'étude de l'anatomie de la région obturatrice, comme en témoigne les récentes études anatomiques publiées sur le sujet. L'objectif étant d'estimer les risques de lésions viscérales et vasculo-nerveuses de cette nouvelle voie d'abord. Le risque de blessure de la vessie est minime dans le respect de la technique, quelque soit le mode d'insertion de la bandelette, de dehors en dedans ou de dedans en dehors, puisque la bandelette à un trajet strictement périnéal. Le risque de dommage causé aux éléments vasculo-nerveux de la région obturatrice, est faible compte tenu de la position de la bandelette par rapport aux principaux pédicules. En effet ces derniers sont soit à distance de la bandelette pour les vaisseaux obturateurs, fémoraux, et la veine saphène, soit protégés par le cadre obturateur pour le pédicule pudendal et la branche antérieure de l'artère obturatrice, soit ils sont réduit à l'état de capillaires ou de terminaison nerveuse. La voie trans obturatrice présente comme avantage de permettre une situation strictement périnéale, horizontale de la bandelette qui restaure le système de hamac vaginal naturel sous urétral évitant les complications inhérentes à la pénétration de l'espace rétropubien de Retzius et de la cavité pelvienne.



Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme a été révolutionné par la description d'une nouvelle technique mini-invasive de soutènement de l'urètre, le TVT (tension free vaginal tape), par Ulmsten en 1995 [19]. Depuis, ce procédé a prouvé son efficacité mais a montré qu'il pouvait être responsable de complications rares mais graves liées à la traversée aveugle de l'espace de Retzius par l'ancillaire (perforation vésicale des plaies vasculaires ou digestives) [11]. Conservant le principe du soutènement de l'urètre, Delorme a décrit en 2001 [8], une nouvelle voie d'abord, la voie trans-obturatrice qui permet le passage d'une bandelette (la bandelette ne passe pas de dehors en dedans mais de dedans en dehors d'un foramen obturé à l'autre, éliminant ainsi le risque de plaies vasculaires ou digestives (aucun cas décrit jusqu'à présent) par son trajet strictement périnéal. Les résultats sur la continence urinaire se sont avérés comparables aux techniques de référence. Plus récemment en 2003, De Leval et al. proposaient une modification de la voie trans-obturatrice [6], faisant passer la bandelette à travers le foramen obturé de dedans en dehors.

Jusqu'à présent le foramen obturé était abordé par les chirurgiens digestifs pour les cures de hernies obturatrices [16] et par les chirurgiens vasculaires comme voie de passage des prothèses ilio-fémorales [10] en cas d'infection des pontages ilio-fémoraux au niveau du trigone fémoral (Figure 1). L'essor de la voie trans-obturatrice dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort et plus récemment des troubles de la statique pelvienne [8] rend nécesaire unemeilleure connaissance de cette région par les urologues et gynécologues afin de préciser les avantages respectifs des voies d'abord du foramen obturé ainsi que les mécanismes d'action des dispositifs et les complications prévisibles. L'objectif de cet article est de faire une mise au point concernant l'anatomie de la région obturatrice, le trajet de la bandelette trans-obturatrice, les structures traversées et les risques de lésions vasculo-nerveuses de cette nouvelle voie d'abord. Une recherche bibliographique a été utilisée utilisant les mots clés suivants : bandelette sous-urétrale, foramen obturé dans les bases de données.

Figure 1 : Pontage ilio-fémoral prothétique trans-obturateur.

REGION OBTURATRICE

La région obturatrice (ou région des muscles adducteurs) se situe dans la partie interne du tiers supérieur de la cuisse entre les groupes musculaires fléchisseurs et extenseurs de la cuisse. Cette région comprend le foramen obturé avec le canal du foramen obturé et l'insertion des muscles adducteurs sur les bords du foramen obturé et de la membrane obturatrice [15]. Ses limites superficielles sont constituées en avant, par le bord antérieur du muscle gracile (limite de la région inguino-fémorale), en arrière le bord interne du muscle grand adducteur (limite de la région glutéale), crânialement le pli inguino-fémoral qui la sépare du périnée et caudalement par une ligne représentant la limite inférieure de la hanche. Ses limites profondes sont, médialement la branche ischio-pubienne, latéralement le bord interne de l'articulation de la hanche, ventralement, la branche horizontale du pubis et dorsalement la tubérosité ischiatique (Figure 2).

Figure 2 : Projection des organes génitaux externes de la femmes sur les os du bassin. Vue caudale.

OSTEOLOGIE DU FORAMEN OBTURE

Embryologie

Le développement de l'ossification du pubis et de l'ischium se produit entre le 4ème et le 5ème mois de gestation. Aucune explication embryologique ne permet de comprendre pourquoi l'ostéogenèse se limite au pourtour osseux du foramen obturé sans le combler. En effet, aussitôt qu'il est formé, le foramen obturé est complètement fermé par la membrane obturatrice sauf au niveau du canal du foramen obturé, si bien que pour la plupart des auteurs le foramen obturé est une lacune, et le canal du foramen obturé, le "vrai" foramen livrant passage au pédicule obturateur [16].

Ostéologie

Le foramen obturé est le plus grand orifice de l'organisme. De forme grossièrement triangulaire, son axe se dirige ventralement et médialement, et il est situé médialement et caudalement par rapport à l'acétabulum. Il est formé crânialement par la branche horizontale du pubis, médialement par le corps du pubis, caudalement par la branche ischio-pubienne, enfin latéralement et dorsalement, par le corps de l'ischion. A sa partie supérieure, le foramen obturé présente une gouttière qui se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant, c'est la gouttière sous-pubienne délimitée par deux lèvres, antérieure et postérieure, séparées de 5 à 6 mm [18].

La membrane obturatrice comble presque entièrement le foramen obturé en s'insérant de façon variable sur son pourtour osseux, sauf en regard du sillon obturateur où elle participe à la formation du canal du foramen obturé. Elle est renforcée ventralement et crânialement par la bandelette sous-pubienne.

Le canal du foramen obturé est le conduit ostéo-fibreux qui livre passage aux éléments du pédicule obturateur et fait communiquer la cavité pelvienne avec la partie supérieure de la cuisse. D'une longueur de 20 à 25 mm [18], il possède la même direction que la gouttière sous-pubienne et présente deux orifices, antérieur ou fémoral, postérieur ou pelvien. Sa paroi supérieure osseuse est la gouttière sous-pubienne, sa paroi inférieure fibreuse est constituée par la membrane obturatrice et la bandelette sous-pubienne, doublée en avant par le muscle obturateur externe, et en arrière par l'obturateur interne.

Variations suivant le sexe

De manière générale, le bassin féminin (Figure 3) est plus large dans le sens transversale, alors que le bassin masculin emprunte une forme générale plus verticale, témoignant ainsi de l'adaptation du bassin féminin à la progression du foetus dans la filière génitale lors de l'accouchement. Du point de vue de l'épaisseur, le bassin masculin l'emporte sur le bassin féminin avec de plus, des zones d'insertions musculaires, saillies, apophyses beaucoup plus développées.

Figure 3 : Bassin de femme. Vue caudale.
Figure 4 : Bassin d'homme. Vue caudale.

Le foramen obturé a une forme triangulaire chez la femme, ovalaire chez l'homme. Il comprend trois angles, interne, supérieur et postérieur, avec un angle interne beaucoup plus ouvert chez l'homme. En ce qui concerne l'arcade pubienne, celle-ci fait un angle de 110° chez la femme [18]. Si on considère celle-ci, en position gynécologique, comme le sommet d'un triangle dont la base serait le diamètre bi-ischiatique, la bissectrice passant par cet angle partagerait celui-ci en deux angles égaux de 55°. On peut donc en déduire l'orientation de la branche ischio-pubienne par rapport à la verticale passant par la symphyse pubienne, et donc par le méat urétral. La branche ischio-pubienne ferait donc approximativement un angle de 55° par rapport au méat urétral, et donc à l'urètre qui est pratiquement horizontal en position gynécologique [2].

Les différences ostéologiques en fonction du sexe sont résumées dans le Tableau I.

MYOLOGIE DE LA REGION OBTURATRICE

Les muscles concernés par l'étude anatomique de la région peuvent être divisés en muscles endo et exo-pelviens : Les muscles endo-pelviensen rapport avec le foramen obturé sont, le muscle obturateur interne qui s'insère sur le versant interne du pourtour osseux du foramen obturé et sur la membrane obturatrice, et les muscles formant les planchers pelvien et périnéal, muscle élévateur de l'anus et muscle transverse profond du périné respectivement.

- muscle élévateur de l'anus : la partie sphincterienne s'insère en arrière du pubis et sur le fascia du muscle obturateur interne formant à cet endroit l'arcade tendineuse du muscle élévateur de l'anus. La partie élévatrice prend son origine sur la face dorsale du pubis puis croise les faces latérales de l'urètre et du vagin (prostate chez l'homme).

- muscle transverse profond du périnée : tendu transversalement de la face interne de l'ischium au centre tendineux du périnée. Crânialement se trouve le plancher pelvien (élévateur de l'anus) et caudalement les organes érectiles.

Le plancher pelvien est recouvert du fascia pelvien qui forme, sous l'arcade tendineuse du muscle élévateur de l'anus, un épaississement tendu entre le pubis et l'épine ischiatique, l'arcade tendineuse du fascia pelvien, jouant un rôle important dans la statique pelvienne [5]. Les muscles exo-pelviensreprésentés par le muscle obturateur externe inséré sur le versant externe du cadre obturateur, et le groupe des muscles adducteurs de la cuisse qui occupent la partie antéro-interne de la cuisse et s'insèrent sur le cadre obturateur en avant du muscle obturateur externe (Figure 7). Tous ces muscles sont innervés par le nerf obturateur à l'exception des muscles pectinés (nerf fémoral) et du faisceau postérieur du grand adducteur (nerf sciatique). On distingue de la profondeur à la superficie, les muscles grand adducteur, court adducteur, gracile, long adducteur et pectiné.

Figure 5 : Insertions musculaires sur le cadre obturateur.

PEDICULES VASCULO-NERVEUX DE LA REGIONOBTURATRICE

Pédicule Obturateur

L'artère obturatricenaït le plus souvent de l'artère iliaque interne, elle longe, le détroit supérieur à 2 ou 3 cm en dessous de lui jusqu'au canal du foramen obturé à l'intérieur duquel elle se divise en deux branches terminales, antérieure et postérieure (Figure 6).

Figure 6 : Artère obturatrice et ses branches de division. Rapports avec le trigone fémoral.

Son calibre varie de 2.5 à 3 mm [12]. Elle est appliquée dans le petit bassin contre le fascia du muscle obturateur interne, entre crânialement le nerf obturateur, et caudalement la veine obturatrice. Elle conserve les mêmes rapports dans le canal du foramen obturé. La branche antérieure se dirige ventralement et caudalement et se termine à la partie moyenne de la branche ischio-pubienne en s'anastomosant avec la branche postérieure. Celle-ci chemine dorsalement et caudalement pour se terminer à la partie moyenne de la branche ischio-pubienne, elle donne au cours de son trajet l'artère acétabulaire, destinée à l'articulation de la hanche. Ses deux branches terminales forment un cercle artériel, en suivant le cadre osseux obturateur, sous le muscle obturateur externe, le cercle artériel du trou obturateur, dont l'origine est située dans le canal sous pubien [12]. L'artère obturatrice fournie de nombreuses collatérales notamment des rameaux musculaires pour l'obturateur interne et le releveur de l'anus, des rameaux vésico-prostatique et un rameau anastomotique avec l'artère épigastrique caudale [14]. Il existe un rameau pré-pubien qui se détache de l'artère obturatrice avant son entrée dans le canal du foramen obturé, il se dirige derrière le corps du pubis et la symphyse pubienne et s'anastomose avec son homologue contro-latéral, avec l'artère rétro-symphysaire [branche de la pudendale interne] et avec le rameau sus-pubien venant de l'épigastrique caudale formant ainsi le plan artériel rétro-symphysaire [12] qui peut être blessé lors de la mise en place d'une bandelette rétro-pubienne. Le mode de terminaison de l'artère obturatrice semble constant par des anastomoses de types capillaires au niveau de la partie moyenne de la branche ischio-pubienne [7, 14, 16]. Ses variétés anatomiques sont relatives à son origine. En effet, elle peut naïtre soit de l'artère iliaque externe, soit de l'artère épigastrique caudale. Ces variations sont de l'ordre de 40% pour Skandalakis [16] avec une origine épigastrique caudale plus fréquente. De plus, l'origine et la disposition de l'artère obturatrice ne sont pas toujours symétriques chez un même sujet, son origine peut être différente à droite et à gauche [12]. Enfin exceptionnellement peut exister une artère obturatrice accessoire grêle, naissant de l'iliaque externe ou d'un tronc commun avec l'artère épigastrique. La veine obturatrice et ses branches sont satellites de l'artère obturatrice. Nerf obturateur :il naït du plexus lombaire par trois racines L2, L3 et L4 qui se réunissent dans l'épaisseur du muscle psoas. Il émerge au bord médial du psoas, croise dorsalement la bifurcation iliaque commune puis rejoint les vaisseaux obturateurs en suivant caudalement la veine iliaque externe. Il pénètre dans le canal du foramen obturé avec l'artère obturatrice en dessous de lui, et la veine obturatrice en dessous de l'artère. Dans le canal du foramen obturé ou à sa sortie, le nerf obturateur se divise en deux branches terminales, antérieure et postérieure (Figure 7). La branche antérieure ou superficielle chemine d'abord entre l'obturateur externe et le pectiné, puis entre le long et le court adducteur pour donner ses rameaux terminaux. La branche postérieure ou profonde se glisse entre le court et le grand adducteur et se divise en plusieurs rameaux. Dans 12% des cas environs [18] existe un nerf obturateur accessoire provenant des racines L3, L4, qui suit le trajet du nerf obturateur jusqu'au pubis, puis pénètre dans la cuisse en passant au dessus de la branche horizontale du pubis, pour se terminer dans le muscle pectiné après avoir donné des branches pour l'articulation coxo-fémoral.

Figure 7 : Nerf obturateur.

Pédicule Pudendal

Artère et veine pudendale interne :l'artère pudendale est une branche de l'artère iliaque interne. Après un court trajet intra-pelvien, l'artère pudendale en sort part la grande incisure ischiatique entre le bord inférieur du muscle piriforme et le bord supérieur du ligament sacro-épineux. Elle contourne l'épine sciatique et accompagnée par les veines et le nerf pudendal, s'engage par la petite incisure ischiatique dans la paroi latérale de la fosse ischio-rectale. Elle chemine plaquée contre la paroi médiale de la branche ischio-pubienne qu'elle longe (Figure 8), dans un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne qui constitue le canal pudendal (canal d'Alcock). Ce muscle la sépare ainsi du segment inférieur du foramen obturé. Elle se trouve ensuite, au dessus de la racine du corps caverneux et du muscle ischio-caverneux (clitoridien ou pénien), et se termine au niveau du bord inférieur du pubis, en artère dorsale du clitoris (du pénis chez l'homme). Les principales branches de sa portion ischio-rectale et périnéale sont les artères hémorroidales inférieures, la périnéale superficielle, la bulbaire, l'urétrale, et la caverneuse. La veine pudendale est satellite de l'artère.

Figure 8 : Artère iliaque interne et ses branches.

Le nerf pudendal :c'est le rameau terminal du plexus pudendal, dont les fibres sont issues des racines S2 et S3. Il rejoint l'artère pudendale, dorsalement, au niveau de sa portion fessière au dessus du ligament sacro-épineux, puis emprunte le même trajet. Dans le canal pudendal, il se trouve au dessus de la veine pudendale, elle même au dessus de l'artère. Il donne le nerf dorsal du clitoris (ou du pénis) et le nerf périnéal qui donne des rameaux pour le sphincter anal, la peau du périnée, les muscles érecteurs et le corps spongieux.

Pédicule périnéal superficiel :

Il chemine entre le corps caverneux entouré de son muscle ischio-caverneux et le bulbe du corps spongieux. Ces éléments sont situés caudalement à la branche ischio-pubienne ainsi qu'aux muscles et au ligament transverse du périnée, qui amarre l'urètre aux branches ischio-pubiennes.

Pédicule Fémoral (rapports avec le foramen obturé)

Les vaisseaux fémoraux font suite. aux vaisseaux iliaques externes, ils s'étendent de l'anneau fémoral au hiatus tendineux des adducteurs où ils prennent le nom de vaisseaux poplités. Dans l'anneau fémoral, les vaisseaux fémoraux (veine en dedans de l'artère) repose sur la face supérieure de la branche horizontale du pubis, à distance de la branche ischio-pubienne, crânialement et latéralement (Figure 6). L'anneau fémoral est limité crânialement par le ligament inguinal, caudalement par le ligament pectiné (qui donne insertion au muscle pectiné), médialement par le ligament lacunaire et latéralement par la bandelette ilio-pectiné. Le nerf fémoral se trouvant en dehors de l'anneau fémoral, au contact du muscle psoas-iliaque. Au niveau de son tiers supérieur, le pédicule fémoral est en rapport avec médialement le muscle pectiné (le plus latéral des muscles adducteurs), latéralement et dorsalement avec le muscle psoas-iliaque en regard de la tête fémorale, enfin ventralement avec l'aponévrose fémorale.

En définitif, le pédicule fémoral se trouve à distance de la branche ischio-pubienne, crânialement et latéralement à celle-ci. En dehors du muscle pectiné, lui même en dehors de la branche ischio-pubienne donnant insertion aux muscles adducteurs. L'abduction et la flexion des cuisses, lors de la position gynécologique, peuvent augmenter cette distance.

Grande veine saphène :

Veine superficielle du membre inférieur, branche afférente de la veine fémorale, elle a pour origine l'extrémité interne de l'arcade dorsale du pied. Son trajet est interne au niveau de la jambe puis antérieur au niveau de la cuisse. Elle se termine dans la paroi antéro-interne de la veine fémorale, après avoir traversé le fascia cribiformis, à environ 4 cm en dessous du ligament inguinal [14], en décrivant une anse à concavité inférieure (crosse de la grande veine saphène). Son calibre à ce niveau est de 6 à 7 mm [14]. Au niveau du trigone fémoral (dont la limite médiale est le muscle long adducteur), elle est en dedans et parallèle aux vaisseaux fémoraux, elle repose en arrière sur le fascia cribiformis (qui la sépare des vaisseaux fémoraux), de chaque côté se trouve les noeuds lymphatiques inguinaux superficiels et en avant, elle est recouverte par la peau et son tissu cellulaire sous cutané [13]. Tout comme le pédicule fémoral, la position gynécologique l'éloigne de la branche ischio-pubienne.

RAPPORTS DE LA BANDELETTE ET STRUCTURES TRAVERSEES

Rappel de la technique :

La patiente est installée en position gynécologique, une sonde vésicale est mise en place. Deux voies d'abord sont nécessaires, une vaginale, et une cutanée, dans le sillon génito-fémoral. L'incision vaginale est verticale, 0,5 cm en arrière du méat urétral, comprenant la totalité de l'épaisseur vaginale et le fascia de Halban. A partir de cette incision, on libère latéralement, aux ciseaux, la paroi vaginale de l'urètre de chaque côté, en allant chercher le contact avec la branche ischio-pubienne. Ce décollement permet l'introduction de l'index de part et d'autre de l'urètre jusqu'à la branche ischiopubienne lui permettant de guider l'ancillaire. L'incision cutanée est réalisée dans le sillon génito-fémoral, après avoir repéré la branche ischio-pubienne à 1 cm en dehors de la grande lèvre, sur une ligne horizontale passant par le méat urétral. L'ancillaire est alors passée d'un foramen obturé à l'autre selon deux techniques possibles, de dedans en dehors ou de dehors en dedans. La technique dehors -dedans étant celle décrite initialement par Delorme [8, 9], et la technique dedans-dehors (modification de la première) par De Leval [6]. L'ancillaire est introduit par l'incision cutanée, perpendiculairement et latéralement à la branche ischio-pubienne, traverse les muscles adducteurs et la membrane obturatrice, puis est horizontalisé vers l'urètre, réalisant ainsi une bascule d'environ 55° vers le haut (orientation de la branche ischio-pubienne par rapport à l'urètre). Un doigt est alors introduit dans l'incision vaginale et va prendre contact avec l'extrémité de l'ancillaire, pour contrôler sa progression vers l'incision vaginale en latéro-urétral, en prenant garde de ne pas perforer le vagin. Dans la technique dedans-dehors l'ancillaire est introduit de l'incision vaginale vers la sortie prévue au niveau cutané après avoir mené une dissection aux ciseaux. La bandelette est introduite dans le chas de l'ancillaire puis la bandelette est posée par une traction latérale, sans tension, sous l'urètre à l'union tiers moyen, tiers inférieur. Les orifices cutanés sont suturés après avoir sectionné l'excès de bandelette, ainsi que l'incision vaginale.

Structures traversées (Figure 9)

Figure 9 : Vue frontale. 2 trajets possibles de la bandelette trans-obturatrice. Dans le respect de la technique le trajet est strictement périnéal, sous le releveur de l'anus.

La bandelette traverse la peau, le tissu cellulaire sous cutané et l'aponévrose superficielle, avant de pénétrer dans la loge des muscles adducteurs. A ce niveau, on la retrouve soit dans le long adducteur [7], soit dans le gracile ou le court adducteur [20], soit dans le gracile, le court adducteur, ou le grand adducteur [1]. Elle traverse ensuite le muscle obturateur externe, la membrane obturatrice, puis le muscle obturateur interne.

Après la traversée de l'obturateur interne, la bandelette pénètre dans le périnée en passant au dessus du ligament transverse du périnée et du muscle transverse profond du périnée puisque ceux-ci s'insèrent à la face interne des branches ischio-pubiennes et que l'ancillaire chemine au bord supérieur de celles-ci. Quelque soit son mode d'insertion, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, la bandelette à toujours un trajet strictement périnéal et ne pénètre donc pas dans la cavité pelvienne [1, 20].

Pour Bonnet technique TVT-O [1], la bandelette se trouve dans un triangle limité médialement et cranialement par l'élévateur de l'anus, caudalement par le ligament transverse du périnée, et latéralement par l'obturateur interne (soit la partie la plus antérieure de la fosse ischio-rectale). Pour Whiteside technique out-in [20], elle est toujours sous l'élévateur de l'anus. Pour Delmas technique dehors-dedans [7], la bandelette passe en dessous du faisceau pubo-rectal de l'élévateur de l'anus. Le trajet est toujours direct sous le muscle élévateur, si l'ancillaire est "guidé" à partir de la branche ischio-pubienne, par le doigt introduit dans l'incision vaginale. La dissection vaginale, entre vagin et urètre, en allant chercher le contact avec la branche ischio-pubienne amène théoriquement à retrouver le plan de dissection mené par voie cutanée, c'est à dire entre muscle transverse profond du périnée et faisceau pubo-rectal de l'élévateur de l'anus. Sous le muscle transverse profond du périnée se trouve le pédicule périnéal superficiel et les organes érectiles qui ne sont donc pas concernés par le passage de la bandelette [1, 7, 20].

RAPPORTS DE LA BANDELETTE AVEC LES PEDICULES VASCULO-NERVEUX DE LA REGION (Figure 10)

Figure 10 : Trajet de la bandelette trans-obturatrice. Position gynécologique.

Pédicule obturateur :

Le risque de blessure vasculaire au niveau du pédicule obturateur concerne essentiellement la branche antérieure de l'artère obturatrice. En effet, l'artère obturatrice dans le canal du foramen obturé est protégée par la distance d'environ 3-4 cm qui la sépare de la branche ischio-pubienne [1, 3, 7, 20]. Dans la technique dedans-dehors, la branche antérieure de l'artère obturatrice est protégée par la branche ischio-pubienne [1], puisqu'elle chemine sur sa face antérieure. Pour la technique dehors-dedans il existe un risque potentiel de blessure de la branche antérieure, mais elle est réduite à ce niveau à l'état de capillaire [7, 14, 16]. Ceci pouvant être évité en rasant avec l'ancillaire le bord supérieur de la branche ischio-pubienne. En cas de lésion vasculaire, l'hémostase de ces vaisseaux de petit calibre se ferai probablement spontanément.

Le risque nerveux à cet endroit, peut éventuellement concerner une des branches du nerf obturateur, notamment la branche antérieure, lorsqu'elle chemine entre le court et le long adducteur. Cependant la bandelette traverse les muscles adducteurs au niveau de leurs insertions, à l'endroit où le nerf est réduit à l'état de terminaison nerveuse. La distance entre le nerf obturateur et la bandelette, au niveau de sa traversée de la membrane obturatrice, a été mesuré par Bonnet [1] et Whiteside [20]. Elle est estimée entre 2.2 cm pour la plus courte [1] et 4.5 cm pour la plus longue [20], la distance moyenne étant de 2.6 cm. Lorsque la cuisse est en hyperflexion et en abduction, les trajectoires du nerf obturateur, qui s'oriente suivant l'axe fémoral, et de l'ancillaire deviennent divergentes, ce qui a pour effet d'augmenter encore cette distance [1]. Le risque de lésion du nerf obturateur ou de l'une de ses branches est donc minime.

Pédicule fémoral et grande veine saphène :

De la même façon que le tronc principal de l'artère obturatrice, le pédicule fémoral se trouve à distance du passage de la bandelette. En effet, celui-ci repose sur la branche horizontale du pubis, au dessus de l'artère obturatrice dans le canal du foramen obturé. Au niveau de la cuisse, la bandelette se trouve en dedans et en arrière du muscle long adducteur qui représente la limite médiale du trigone fémoral, ce qui rend improbable pour Bonnet [1] le passage de la bandelette dans le triangle de Scarpa. La situation haute et latérale du pédicule fémoral et de la veine saphène par rapport à la bandelette, et le très court trajet de cette dernière dans la cuisse, font que le risque de blessure des vaisseaux fémoraux est très peu probable [1, 3, 7].

Pédicule pudendal

Longeant la face interne de la branche ischio-pubienne, le pédicule pudendal est protégé par celle-ci lors du passage de l'ancillaire de dehors en dedans [7]. Par contre lorsque l'ancillaire est introduit de dedans en dehors, il existe un risque de blessure du pédicule puisqu'on ne peut pas s'assurer à coup sûr un passage direct au dessus de la branche ischio-pubienne. Ce qui à l'opposé est aisément contrôlé lors de l'introduction de dehors en dedans

RAPPORTS DE LA BANDELETTE AVEC LA VESSIE

La vessie est située dans la cavité pelvienne, au dessus du plan des muscles élévateurs, alors que le trajet de la bandelette est entièrement périnéal. Quelle que soit la technique utilisée, dedans-dehors ou dehors-dedans, la bandelette est toujours entre le muscle élévateur de l'anus et le plancher périnéal [1, 20]. Dans la voie dehors-dedans, il est possible que la bandelette emprunte un trajet pelvien au dessus du releveur de l'anus [7], avec un risque de blessure vésicale. Cependant, ce risque est évitable aisément dans le respect de la technique princeps [8] (Figure 9), si l'index introduit dans l'incision vaginale, au contact de la branche ischio-pubienne, guide l'ancillaire [3, 7].

Conclusion

Par son trajet horizontal périnéal, parallèle au ligament transverse du périnée, la bandelette trans-obturatrice s'efforce de restaurer de manière anatomique le hamac vaginal naturel de l'urètre [5], déficient chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort.

Les éléments anatomiques traversés par la bandelette sont musculo-aponévrotiques, en dehors de la cavité pelvienne et de l'espace rétropubien. Les pédicules vasculo-nerveux de la région sont, soit à distance de la bandelette, soit protégés par le cadre obturateur, soit à l'état de capillaires ou de filets nerveux pour les éléments les plus à risque. Ce qui représente sur ce point une technique plus sûre, par rapport aux autres bandelettes sous urétrales rétro-pubienne qui ont parfois été responsables dans de rares cas d'hématomes ou d'hémorragies, dans l'espace rétropubien de Retzius, de plaies des gros vaisseaux fémoraux ou de plaies digestives [11]. Une étude prospective multi-centrique récente portant sur les résultats à court terme de la voie trans-obturatrice [4], a montré l'absence de ce type de complications. En terme de guérison de l'incontinence, les résultats des bandelettes mises en place par voie trans-obturatrice ou rétropubienne sont similaires.

Références

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2. CHEVREL J.P. et coll. : Anatomie Clinique, le Tronc, Paris, Springer, 137-140 1994.

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