Analgésie postopératoire par infiltration continue cicatricielle : pour qui et comment ?

25 novembre 2013

Mots clés : Douleur postopératoire, Anesthésie et analgésie, Chirurgie, urologie
Auteurs : Y. Meunier
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 4, F133-F138
Introduction : Le but de cet article de faire le point sur l’intérêt de l’utilisation de cathéter péri-cicatriciel pour l’analgésie postopératoire en chirurgie urologique.
Méthodes : Étude des articles publiés sur le thème dans la base de données Medline et sélectionnés par l’auteur en fonction de leur pertinence.
Résultats : Cette technique est sous utilisée en raison de la crainte de l’infection du site opératoire et du surcoût lié à la mise en œuvre de cette procédure d’analgésie. Pourtant la reprise du transit intestinal est plus précoce la durée de séjour hospitalier est réduite, ainsi que le travail du personnel paramédical et la réhabilitation postopératoire est facilitée.
Discussion et conclusions : L’utilisation de cathéter péri-cicatriciel pour l’analgésie postopératoire est peu documentée en urologie. Néanmoins, cette technique est simple à mettre en place et présente une grande innocuité. À l’heure du développement de l’ambulatoire et des techniques mini-invasives, l’utilisation de cathéter péri-cicatriciel pour l’analgésie devrait être encouragée dans la discipline.


Introduction

La chirurgie urologique haute donne lieu à des douleurs postopératoires (DPO) de forte intensité durant 48 à 72heures. Les techniques d’infiltration cicatricielles sont particulièrement intéressantes dans cette discipline chirurgicale.
Elles reposent sur l’importance de la prise en charge de la composante pariétale dans la genèse de la DPO globale et doivent s’intégrer dans une prise en charge multimodale de la DPO.
Leur intérêt est démontré en chirurgie abdominale, thoracique, cardiaque, gynéco-obstétricale et uronéphrologique et leur emploi est encouragé dans les recommandations formalisées d’experts édictées par la Société française d’anesthésie réanimation [1,2].
En effet, les patients trouvent un bénéfice en termes de réduction de la consommation d’opiacés et des effets adverses qui leur sont attachés ou qu’il s’agisse d’une diminution des douleurs de repos ou lors de la mobilisation, du temps de reprise du transit, d’un raccourcissement de la durée moyenne de séjour ou d’indice de satisfaction.
Ces techniques sont sures, dénuées d’effets indésirables et sont proposables à presque tous les patients.
Pourtant une enquête nationale de pratique récente a mis en évidence un net sous emploi des cathéters cicatriciels dans la prise en charge de la DPO.
Le but de cet article est de souligner l’apport de cette technique d’analgésie postopératoire dans le domaine de la chirurgie urologique.


Mécanisme d’action des techniques d’infiltration avec mise en place de cathéter pour l’analgésie postopératoire

Les phénomènes pariétaux ont une grande importance dans la DPO, certains organes poumon, viscères n’ayant pas d’innervation sensitive. L’infiltration correspond le plus souvent à un anesthésique local (AL) mais il peut s’agir de morphiniques ou d’anti-inflammatoires. La diffusion de l’AL au sein du site opératoire permet de bloquer le message nerveux nociceptif au niveau des terminaisons distales.
La DPO est en rapport avec une sensibilisation périphérique par libération de médiateurs inflammatoires responsable de l’hyperalgésie primaire intéressant la cicatrice opératoire. Il existe aussi une sensibilisation centrale au niveau du premier relais médullaire de la corne postérieure responsable de l’hyperalgésie secondaire intéressant la zone péri-cicatricielle où elle est associée à une allodynie.
Or, il est démontré que les AL ont un effet inhibiteur sur l’inflammation locale engendrée par l’acte chirurgical, ce qui contribue à leur effet anti-hyperalgésique. La diminution des médiateurs de l’inflammation par les AL est attestée par de nombreux travaux [4,5] ce qui engendre un effet bénéfique préventif dans la survenue de douleur chronique postopératoire. La mise en place d’un cathéter permet ainsi l’administration prolongée d’anesthésiques et d’augmenter la durée du blocage analgésique et des effets anti-inflammatoires. Certaines données montrent une diminution de l’incidence des douleurs chroniques. Par leurs propriétés vasomotrices, les AL pourraient contribuer à réduire les phénomènes ischémiques locaux impliqués dans la genèse de la douleur pariétale .
Le raccourcissement de la reprise du transit pourrait être lié à un effet direct des AL sur la membrane péritonéale . Cet effet pourrait expliquer en partie le bénéfice observé sur la dysfonction diaphragmatique postopératoire.


Principe

L’analgésie par infiltration cicatricielle continue consiste à infiltrer un AL dans les tissus en périphérie de la région opératoire à l’aide d’un cathéter spécifique et d’une pompe élastomérique. Le chirurgien met en place le cathéter multi-perforé au bloc opératoire en fin de procédure et injecte la première dose d’AL. L’AL est ensuite introduit sous pression de manière aseptique dans le réservoir de la pompe dont la vidange est régulée par une tubulure munie d’un restricteur de débit. Après 48heures, le retrait du cathéter est effectué. Il est recommandé de s’assurer de son intégrité en visualisant l’extrémité distale identifiée par une marque repère.


Modalités de mise en place

L’efficacité de la technique repose surtout sur le positionnement du cathéter d’infiltration.
Les cathéters peuvent être positionnés différemment selon la nature de l’acte envisagé. En chirurgie abdominale, il est préférable de placer le cathéter dans la région sous aponévrotique dans le plan pariétal profond en position pré- péritonéale plutôt qu’en sous-cutané. Le feuillet pariétal du péritoine et la couche musculo-aponévrotique sont très innervés et jouent un rôle dans les douleurs suivant les laparotomies. Les solutions peuvent être administrées de manière continue, par bolus intermittent ou de façon autocontrôlée par le patient.
Le mode auto contrôlé n’est pas recommandé à ce jour. Il expose les patients à des pics sériques après chaque bolus et à des risques supérieurs de toxicité des AL.
Les meilleurs résultats sont obtenus par une administration continue avec diffuseurs autostatiques ou pompes élastomériques qui délivrent un volume constant tout au long de la procédure.
Le débit de perfusion est déterminant dans l’efficacité des infiltrations continues. La nécessité d’avoir un volume de perfusion compris entre 5 et 10mL par heure est bien connue. Les échecs décrits en urologie étaient le fait de volume perfusé insuffisant.
Le choix de la molécule et de la concentration de l’AL est aussi un élément important du succès de la technique.
La ropivacaïne est l’AL le plus étudié dans cette indication (95 % des études). Sa forte puissance, sa forte liaison protéique et sa demi-vie d’élimination plus courte que celle de la bupivacaïne ou de la lévo-bupivacaïne diminuent le risque d’accumulation en cas de perfusion prolongée .
L’augmentation de la concentration n’apporte aucun bénéfice clinique mais augmente le risque de toxicité.
Le choix de la longueur du cathéter est déterminant pour ne pas que certains orifices se retrouvent à l’extérieur de la zone à perfuser (). L’emploi de cathéter dont la zone de diffusion est proche de la longueur de la cicatrice améliore la l’homogénéité de la diffusion de l’AL et l’efficacité. Le mode de fixation cutané doit être vérifié au bloc opératoire en perfusant un bolus suffisant pour apprécier la solidité de l’ancrage, l’absence d’écoulement extériorisé et la facilité de l’injection avant relais par la pompe élastomérique.
Tableau I : Choix du cathéter en fonction du type de chirurgie.
Longueur de fenestration (mm) Type de chirurgie
300 Thoracotomie
Résection hépatique
Chirurgie abdominale
150 Laparotomie
Chirurgie du rachis
75 Chirurgie gynécologique
25 Chirurgie intra articulaire
Le choix de la longueur du cathéter d’infiltration péri-cicatricielle dépend du type de chirurgie.
Le rôle du matériel utilisé doit être pris en compte pour l’efficacité des techniques d’infiltration péri-cicatricielles car la solution doit diffuser de manière homogène à travers chaque orifice de perfusion du cathéter. L’utilisation d’un cathéter de péridurale doit donc être proscrite au profit de matériel spécifique.


Le matériel


Les cathéters d’infiltration pariétale

En France, les cathéters multi-perforés pour infiltration cicatricielle continue répondent aux normes des classes IIa et IIb concernant les dispositifs médicaux. Quatre fabricants ont un système double voie disponible. Un cathéter inclut la possibilité de revêtement interne et externe avec des nano particules d’argent réputées antimicrobiennes.
Deux sociétés ont des cathéters armés d’une hélice en acier inoxydable ORX qui empêchent la plicature et réduisent le risque de rupture au retrait, assurant la stabilité de l’administration et évitant l’occlusion. Parfois un embout en titane radio-opaque facilite le repérage radiologique de son extrémité.
Un dispositif possède un système d’introduction de l’intérieur vers l’extérieur pour une meilleure condition d’asepsie.
Il existe des sets avec introducteurs () pour permettre une tunnellisation sous-cutanée. Les introducteurs peuvent être équivalents soit à des aiguilles de Tuohy, soit à un système de type Alène pour suivre la même technique de pose qu’un drain chirurgical. Le plus souvent, les sets comprennent un filtre plat antibactérien de 0,2μ et un connecteur permettant une adaptation sécurisée entre le cathéter et la tubulure de perfusion.
Figure 1 : Ensemble du set comprenant à gauche de la photo le dispositif d’introduction et le cathéter cicatriciel et à droite de la photo la pompe élastomérique déjà remplie d’anesthésique local.
La durée possible d’utilisation des cathéters varie de trois à sept jours avec un extrême à 30jours. Le diamètre des cathéters est de 19 ou 20 G. La longueur est variable de 37,5cm à 100cm et la longueur du segment de diffusion de 2,5 à 30cm.
La répartition des perforations (entre 20 et 30 le plus souvent) suit une disposition linéaire ou circonférentielle ou parfois hélicoïdale pour permettre une diffusion homogène du flux ().
Figure 2 : Orifices du cathéter péri-cicatriciel. La répartition des perforations suit une disposition complexe qui permet une répartition homogène de la solution au sein de la cicatrice opératoire. Les marques repères sont le garant d’un placement correct du cathéter lors de sa mise en place et du contrôle de son intégrité lors du retrait.
Le marquage renseigne le début et la fin des orifices et permet le positionnement adéquat du cathéter dans la plaie opératoire.
Les prix publics hospitaliers hors taxes sont compris entre 24 et 50 euros.


Les pompes élastomériques

En France, dix laboratoires proposent des modèles de pompes élastomériques. Ces pompes élastomériques ou diffuseurs permettent de délivrer la solution choisie avec un débit de perfusion constant. Cela est rendu possible par la présence d’un capillaire qui permet une régulation automatique de la vitesse de perfusion bien que la pression exercée en amont du système soit différente au début et à la fin du cycle. La capacité des pompes élastomériques varie de 100 à 550mL et permet la délivrance de différents débits de perfusion pré-déterminés. Ces débits varient de 2 à 10mL/h. La plupart des fabricants proposent des diffuseurs à débits fixes mais certains intègrent des diffuseurs à débits variables .
Ces diffuseurs portables sont de taille réduite et ne font pas appel à une source d’énergie extérieure ce qui permet un confort et une mobilité plus facile pour les patients. Leur simplicité d’utilisation n’expose pas au risque d’erreur de programmation puisque sur la plupart des matériels le débit est prédéterminé. L’intérêt de choisir un diffuseur de grande capacité () est d’éviter les manipulations dans le service de chirurgie. En effet, la dose d’AL est préparée de manière aseptique au bloc opératoire sans qu’il soit nécessaire de recharger le diffuseur avant le retrait du système en général après 48heures d’utilisation.
Le diffuseur d’une marque peut être associé à un cathéter d’une autre marque et les prix hospitaliers publics hors taxe varient de 20 à 30 euros pour les diffuseurs simples et jusqu’à 85 euros pour les diffuseurs avec bolus et débit variable.


Avantages et inconvénients de la technique d’infiltration continue


Avantages

La simplicité de pose du cathéter d’infiltration est un atout majeur, surtout comparée aux autres techniques d’analgésie périphérique par bloc plexique ou tronculaire qui requièrent un repérage anatomique précis des trajets nerveux. Dans ces techniques plus compliquées, un défaut de repérage explique un certain nombre d’échecs par défaut de mise en place. À l’inverse l’infiltration péri-cicatricielle repose sur une zone large de diffusion du produit et le blocage des terminaisons nerveuses les plus distales souvent issues de troncs distincts dont les territoires d’innervation se recouvrent. L’absence de recherche d’un blocage nerveux sélectif explique la courbe d’apprentissage rapide avec un taux d’échec faible, de moins de 1 % au début de l’utilisation qui diminue encore très nettement ensuite. La mise en place active est effectuée par le chirurgien sous contrôle de la vue en fin d’intervention de manière aseptique et l’effet bactériostatique des AL pourrait même avoir un effet favorable sur le risque infectieux.
Il n’existe pas de bloc moteur avec ce type de technique ce qui permet une mobilisation plus précoce des patients, ainsi que l’absence de surveillance spécifique. Le coût de l’équipement nécessaire doit être apprécié en tenant compte du fait qu’il permet une diminution du travail infirmier et de la durée de séjour hospitalier.


Inconvénients

Aucun cas de toxicité aux AL par la technique d’infusion péri-cicatricielle n’est rapporté dans la littérature scientifique même s’il existe un risque théorique potentiel.
Les travaux, ayant mesurés les taux sériques d’AL [12,13] dans cette technique, ont obtenu des résultats toujours en deçà des seuils de toxicité.
Les taux d’infection du site opératoire après pose de cathéter péri-cicatriciel sont inférieurs au taux d’infection sans mise en place de cathéter. L’effet bactériostatique des AL pourrait avoir un rôle favorable sur le risque infectieux.
Les problèmes techniques (fuite de la solution au point d’ancrage du cathéter ou par la cicatrice, ou arrachement du cathéter) sont surtout constatés au début de la période de mise en route de la méthode.


Indications en urologie

L’urologie est une discipline complexe avec des voies d’abord différentes : endoscopiques pures, incisionnelles, laparoscopiques et mixtes. L’efficacité des infiltrations péri-cicatricielles continues est documentée pour un grand nombre de chirurgie : chirurgie thoracique, cardiaque, mammaire, gynécologique et urologique [13–16].
Bien qu’on recense peu de travaux spécifiques à la discipline urologique, l’efficacité reconnue dans les suites d’incisions abdominales, pelviennes, inguinales, des flancs ou après thoracotomies justifie pleinement son emploi en urologie.
Dans un travail randomisé en double insu avec groupe témoin , les auteurs ont comparé après néphrectomie par lombotomie un collectif de 168 de patients recevant soit de la ropivacaïne 0,5 % soit du NaCl 0,9 % par deux cathéters d’infiltration continue à la vitesse de 4mL/h. Deux cathéters étaient placé en fin de procédure : l’un entre les fascias des muscles transverse et oblique interne et l’autre dans l’espace sous-cutané. Les résultats montrent un gain pour les patients du groupe ropivacaïne avec une réduction de la consommation de morphine, une diminution des niveaux douloureux observés, une récupération plus rapide du transit et une durée de séjour raccourcie.
Dans cette étude, la perfusion péri-cicatricielle a permis une analgésie de meilleure qualité avec une consommation moindre de morphine, une diminution de la sédation postopératoire, une moindre incidence des nausées et vomissements postopératoires et une réduction du délai de reprise de transit.
Une méta-analyse de 2006 a regroupé toutes les études contrôlées randomisées publiées depuis 1983 sur les cathéters péri-cicatriciels soit 44 études et 2031 patients après chirurgie cardiothoracique, générale, gynécologique, urologique et orthopédique. Elle apporte des éléments objectifs sur l’intérêt de la technique et montre toutes chirurgies confondues une réduction :
  • de la douleur de repos : réduction de 10mm (7–13) mm sur l’EVA (p<0,001) ;
  • de la douleur à la mobilisation : réduction de 15mm (9–22) mm sur l’EVA (p<0,001) ;
  • de la consommation de morphine : réduction de 40 % environ (p<0,001) ;
  • de l’incidence des nausées et vomissements postopératoire : 24 % versus 40 % : réduction de 0,45 (0,3–0,68) (p<0,001).
On note aussi un indice de satisfaction des patients qualifié d’excellent dans 43 % des cas versus 13 % 7,7 (1,8–34) (p=0,007) et une réduction de la durée d’hospitalisation d’un jour (0,3–2) (p=0,004).
Les principales réserves de cette méta-analyse concernent des modalités d’administration d’AL différentes selon les travaux et le regroupement en sous-groupe de contextes chirurgicaux très variables.
Le travail publié par Beaussier et al. en 2007 après chirurgie colorectale par médiane montre l’intérêt de l’utilisation de ropivacaïne 2mg/mL en infiltration péri-cicatricielle continue pré-péritonéale 10mL/h durant 48heures. Une diminution significative est observée de la DPO au repos ou lors de la mobilisation. La qualité du sommeil à j1 et j2 est meilleure par rapport au groupe placebo et le temps de reprise du transit ainsi que la durée de séjour sont plus courts dans le groupe ropivacaïne.
Après chirurgie prostatique par voie abdominale rétro-pubienne, la perfusion continue de bupivacaïne en position sous-fasciale n’a pas montré de bénéfice analgésique . Toutefois, le débit très faible (2mL/h) et la localisation du cathéter expliquent le manque d’efficacité dans ce travail.
La perfusion continue de bupivacaïne 0,25 % à 5mL/h sur une cicatrice latérale de néphrectomie apporte un bénéfice analgésique lors de la mobilisation au deuxième et troisième jours postopératoires par rapport à la perfusion de sérum salé physiologique .
L’infiltration continue cicatricielle peut être d’un grand intérêt dans le traitement de la douleur pariétale en rapport avec la cicatrice d’extraction de pièce opératoire après cœliochirurgie en urologie.
Dans la plupart des études, le processus de cicatrisation n’a pas été perturbé par la mise en place de cathéter et la perfusion d’une solution d’AL.
Cette technique a une place dans la prise en charge de l’analgésie après néphrectomie par lombotomie, après adénomectomie par voie haute, prostatectomie radicale ou cystectomie en abord conventionnel ou par voie cœlioscopique. Elle présente aussi un intérêt dans le cadre de prélèvement donneur vivant pour greffe rénale et dans les suites de la chirurgie robot assistée. Cette liste n’est pas exhaustive et l’évolution des techniques chirurgicales dans le domaine de l’urologie doit être accompagnée par cette technique d’analgésie mini-invasive.


Les risques

Le risque d’infection du site opératoire est souvent évoqué pour ne pas décider de recourir à l’infiltration péri-cicatricielle. Ce risque est rare voire inexistant hormis dans le cas d’infection de proximité qui demeure une contre indication à la technique. L’incidence de l’infection n’est pas augmentée même dans les chirurgies à risque .
Dans l’étude de Liu et al. , le nombre d’infection du site opératoire retrouvé est inférieur à 0,7 %.
Les infections du site opératoire ont fait l’objet d’une étude multicentrique aux États-Unis qui retrouve une réduction du nombre d’infection postopératoire : 6,6 % versus 14,6 % (p<0,005) et de la durée d’hospitalisation : 6,1 jours versus 8,4jours (p<0,005).
Les incidents de nécrose cutanés ou de complications septiques ont été observés dans les suites de chirurgie orthopédique avec l’emploi de solutions d’anesthésiques locaux comportant une adjonction d’adrénaline.
La perte d’efficacité voire l’abandon du cathéter lié à des problèmes techniques (fuite dans le pansement, déconnexion, fuites aux jonctions) est rare après la période initiale de mise en route de la technique. Le recensement des problèmes et les actions correctrices après formation du personnel sont aisés à mettre en œuvre.


Conclusion

La technique d’infiltration présente un bénéfice prouvé dans de nombreuses indications chirurgicales même si elle reste peu étudiée en chirurgie urologique.
Cette modalité de prise en charge de la DPO est proposable à pratiquement tous les patients en raison de sa simplicité de mise en œuvre et en raison de son innocuité. Elle s’intègre dans une prise en charge multimodale de la douleur.
Les bénéfices attendus sur la douleur au repos et à la mobilisation entraînent une diminution de la consommation de dérivés morphiniques et des effets secondaires qui leur sont associés. La réhabilitation postopératoire des patients est ainsi facilitée. Elle aurait un rôle capital dans la prévention des DPO chroniques. Le risque infectieux local est quasiment inexistant et le risque général toxique lié à l’utilisation d’anesthésiques locaux est limité si les doses préconisées sont respectées. Le rapport bénéfice/risque est extrêmement favorable de même que son coût médico-économique.
À l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie mini-invasive les patients opérés en urologie doivent pouvoir bénéficier de ce type d’analgésie.
Points essentiels
  • L’intérêt des techniques d’infiltration péri-cicatricielle repose sur l’importance de la composante pariétale dans la genèse de la DPO.
  • Le bénéfice de cette technique est prouvé en chirurgie uronéphrologique ainsi que dans de nombreux autres types de chirurgie.
  • Une analgésie optimale et une réduction de la consommation d’opiacés est bénéfique sur la convalescence et permet souvent une réduction de la durée d’hospitalisation.
  • L’infiltration continue cicatricielle est une technique sûre, avec très peu d’effets indésirables et est proposable à presque tous les patients.
  • Son coût doit être mis en balance avec la simplicité d’utilisation et l’innocuité qui lui confèrent une balance bénéfice risque très favorable.


Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.