Adénocarcinome rénal sur néphrite tuberculeuse

02 juillet 2005

Mots clés : Adénocarcinome rénal, néphrite tuberculeuse.
Auteurs : EL MEJJAD A., FEKAK H., DEBBAGH A., JOUAL A., BENNANI S., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 309-311
L'association d'une tuberculose rénale et d'un cancer du rein est rare. Nous rapportons le cas d'un patient qui a été suivi pour une tuberculose multifocale, pulmonaire, hépatique et rénale. Le diagnostic d'une tumeur rénale associée a été posé devant les images radiologiques évocatrices. Après un traitement antituberculeux, une tumorectomie a été réalisée. L'examen histologique a révélé un adénocarcinome rénal à cellules claires remanié par des granulomes caséo-folliculaires tuberculeux. L'évolution a été favorable après un recul de 2 ans.
L'objectif de ce travail est d'analyser la pathogénie, les aspects diagnostiques et les modalités thérapeutiques de cette association, qui est exceptionnelle.



Le diagnostic fortuit d'un adénocarcinome sur rein tuberculeux est rare [1, 8]. La découverte de lésions tuberculeuses après néphrectomie pour tumeur rénale est exceptionnelle [12]. Les mécanismes physiopathologiques de cette association restent encore controversés. Cette association ne modifie pas l'attitude thérapeutique vis à vis de la tuberculose et du cancer du rein.

A travers notre observation et une revue de la littérature, on se propose d'analyser les aspects physiopathologiques, anatomopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette association.

Observation

A. M âgé de 48 ans, sans antécédents pathologiques a été admis pour lombalgie droite et syndrome bronchique, évoluant dans un contexte d'altération de l'état général avec fièvre et sueurs nocturnes.

L'examen clinique était normal. L'échographie abdominale a montré une tumeur médiorénale droite hyperéchogène de 2,3 cm de diamètre et un foie d'aspect hétérogène. En tomodensitométrie, la lésion rénale paraissait spontanément hétérogène de 2,3 cm de diamètre se rehaussant après injection du produit de contraste (Figure 1) et le foie apparaît hétérogène, siège d'un nodule hypodense à cheval entre les segments VI et VII se rehaussant après injection de produit de contraste. La radiographie du thorax et la tomodensitométrie thoracique ont montré des micronodules diffus sans spécificités. A ce stade deux diagnostics ont été évoqués, la tuberculose multifocale ou métastases tumorales. Après un bilan tuberculeux négatif, une ponction biopsie hépatique échoguidée a été décidée mettant en évidence un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse. Ainsi le diagnostic de tuberculose multifocale à localisation pulmonaire, hépatique et rénale a été retenu, et le malade été mis sous traitement antibacillaire selon le schéma thérapeutique associant pendant 2 mois l'isoniazide, la rifampicine, la streptomycine et la pyrazinamide, et puis pendant 7 mois l'isoniazide et la rifampicine.

Figure 1 : Tomodensitométrie: La lésion rénale paraissait spontanément hétérogène de 2,3 cm de diamètre.

L'évolution clinique immédiate a été favorable, cependant le contrôle scannographique au deuxième mois a montré une augmentation du volume de la tumeur rénale (atteignant 3 cm) qui devenait très vascularisée (Figure 2). Devant l'augmentation du volume de la masse rénale prise initialement pour une masse inflammatoire tuberculeuse et ses caractères tomodensitométriques, une origine néoplasique a été fortement suspectée et une tumorectomie a été réalisée par voie lombaire.

Figure 2 : Contrôle scanographique au 2éme mois: Augmentation du volume de la tumeur rénale (atteignant 3 cm).

Les suites opératoires ont été simples. L'examen histologique a confirmé le diagnostic d'adénocarcinome à cellules claires de grade 2 de Fuhrman, remanié par un granulome caséofolliculaire tuberculeux. Les limites d'exérèse étaient à distance de la prolifération carcinomateuse et renfermaient quelques granulomes épithélio-giganto-cellulaires (Figure 3 a et b). Le traitement antibacillaire a été poursuivi sur une durée totale de 9 mois. Le contrôle scannographique réalisé au 7ème mois a retrouvé une irrégularité du contour du rein avec une zone hypodense de 2 cm, celle-ci ne se rehaussant pas par le produit de contraste en rapport avec le remaniement inflammatoire post opératoire (Figure 4). L'évolution après 2 ans est restée stationnaire sans récidives néoplasiques.

Figure 3a,b. Examen histologique (coloration HE, G x 200): Adénocarcinome à cellules claires de grade 2 de Fuhrman (a), remanié par un granulome caséofolliculaire tuberculeux (b).
Figure 4 : Contrôle scanographique au 7éme mois: Irrégularité du contour du rein avec une zone hypodense ne se rehaussant pas par le produit de contraste en rapport avec le remaniement inflammatoire.

Discussion

L'association de tuberculose et d'adénocarcinome rénal reste rare, un peu moins de cinquante cas de cancer sur rein tuberculeux ont été rapportés dans la première moitié du 20ème siècle [9]. Certains auteurs rapportent que le cancer du rein survient dans 0,2% des cas sur une tuberculose rénale [3, 13]. On note une fréquence élevée de cette association dans le pourtour méditerranéen notamment en Espagne [3, 6, 8]. L'âge de survenue de cette association selon les cas publiés se situe entre 50 et 70 ans avec une nette prédominance masculine [5, 8, 12].

Les mécanismes physiopathologiques de cette association restent encore controversés. Pour la plupart des auteurs, la tuberculose rénale se manifeste après une réactivation d'une tuberculose latente secondaire à une immunosuppression locale induite par la tumeur [11]. D'autres études ont montré que le risque infectieux peut être corrélé au taux de la ferritinémie souvent élevé lors du cancer rénal [10]. Ainsi, l'augmentation des stocks ferriques et leur meilleure disponibilité augmenteraient la virulence bactérienne et diminueraient les fonctions des polynucléaires.

L'adénocarcinome à cellules claires représente la forme histologique majoritairement retrouvée, associée à la tuberculose rénale [3, 9, 12]. L'association de lésions tuberculeuses à une tumeur d'un autre type histologique n'a été qu'exceptionnellement décrite, deux cas de tuberculose rénale survenus sur un adénocarcinome tubulo-papillaire ont été rapportés dans la littérature [7]. Au cours de cette association, les signes cliniques de tuberculose urogénitale viennent souvent au premier plan, l'hématurie dans 45% des cas et la cystite dans 30% des cas (Tableau I).

Lorsque le cancer rénal est au premier plan, ce qui est infiniment plus rare, le tableau clinique est celui d'une tumeur rénale classique. L'altération de l'état général avec l'amaigrissement, l'asthénie, l'anorexie et le fébricule à des degrés divers constituent le mode de découverte dans 11,1% des cas [4].

Tous les auteurs ont confirmé la complexité diagnostic de cette association. La recherche de BK est souvent négative [10]. La réponse au test à la tuberculine est altérée en présence d'une néoplasie source d'immunodépression [11].

A l'échographie, au cours de cette association, 60% des masses étaient isoéchogènes et 20% hétérogènes [6, 12]. Dans 70% des cas publiés, au scanner il s'agit d'une masse isodense déformant les contours du rein, se réhaussant après injection du produit de contraste [4]. L'IRM apporte les mêmes critères morphologiques que ceux décrit en TDM. Cependant, l'un des avantages de l'IRM est la reconnaissance de certains liquides riches en protéines et en particulier le caséum. L'artériographie est actuellement supplantée par les nouvelles techniques d'imageries [3, 6, 12].

L'examen extemporané ne permet pas toujours selon Peyromaure de retrouver les cellules malignes puisque dans certains cas, les granulomes épithélio-giganto-cellulaires sont si nombreux qu'ils masquent les autres contingents cellulaires [12]. Ainsi, seul l'examen histologique permet d'apporter la certitude diagnostic de l'association du cancer rénal à une tuberculose rénale et par conséquent on insiste sur la prudence dans l'interprétation de l'examen anatomo-pathologique extemporané lors de la découverte de la tuberculose rénale sur la pièce de néphrectomie. Au plan anatomo-pathologique, cette association se caractérise le plus souvent par de nombreux granulomes caséofolliculaires se situant à la périphérie des lésions néoplasiques cependant ces granulomes peuvent parfois remanier la tumeur.

Le traitement du cancer rénal sur néphrite tuberculeuse repose sur la néphrectomie radicale, celle ci ne peut être réalisée qu'après imprégnation par un traitement antituberculeux pendant au moins quatre semaines, afin d'éviter la surinfection et la dissémination du Bacille de Koch. Dans la littérature, nombreux sont les auteurs qui préconisent la néphrectomie radicale [3]. Ils s'accordent tous sur la performance de la néphrectomie élargie en terme de marge de sécurité qui est supérieure notamment en cas de crainte d'une extension extra capsulaire ou d'éventuelles extensions lymphatiques dans la graisse péri-rénale. Actuellement la chirurgie conservatrice est de plus en plus pratiqué grâce aux performance des techniques d'imageries qui permettent le diagnostique au stade de petites tumeurs [5]. Récemment Peyromaure a réalisé une néphrectomie partielle pour une tumeur de 3 cm et chez qui la tuberculose n'a pu être découverte qu'ultérieurement sur la pièce opératoire [12]. Le pronostic de ces cas d'association de tuberculose et d'adénocarcinome rénal, dépend de l'age du patient, de son état général avec de meilleurs résultats chez les patients âgés de moins de 60 ans, de la sévérité et de l'étendue des lésions tuberculeuses et de l'existence de lésions du rein controlatéral ou d'autres localisations tuberculeuses et du stade tumoral [4,13].

Conclusion

L'association d'une tuberculose rénale et d'un cancer du rein est rare. Vu la recrudescence de la tuberculose urogénitale dans le monde ces dernières années, il est possible que ces cas d'association augmentent dans le futur et le fait d'y penser permettrait de reconnaïtre un grand nombre de cas.

Références

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