Actualités 2012 en chirurgie pelvipérinéale

05 juillet 2013

Mots clés : incontinence urinaire, prolapsus, Femme
Auteurs : L. Donon
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F47-F50
Introduction et objectifs : Réaliser une mise au point sur les actualités en chirurgie pelvipérinéale en 2012.
Méthode : Une revue des différentes communications orales du congrès de l’EAU a été réalisée, ainsi qu’une revue systématique, à partir de la base de données PubMed, de la littérature publiée en 2012 (mots clés : prolapsus des organes pelviens, incontinence urinaire, hyperactivité vésicale, femme).
Résultats et conclusions : Les bandelettes TVT et TOT ont une efficacité similaire sur la cure d’incontinence à l’effort, mais des complications différentes. Le sphincter urinaire artificiel a une efficacité excellente (88,1 % de continence totale). En cas de chirurgie pour prolapsus, l’existence d’une incontinence urinaire préopératoire est le facteur prédictif principal d’incontinence urinaire postopératoire. Les résultats à dix ans des injections intradétrusoriennes de toxine botulique A pour hyperactivité vésicale non neurologique résistante aux traitements anticholinergiques rapportent une amélioration significative sur les symptômes et les paramètres urodynamiques. La neuromodulation présente de très bons résultats, et un effet bénéfique en cas d’incontinence double urinaire et fécale.


Chirurgie des prolapsus

La sévérité du stade clinique (stade POPQ) et les symptômes du prolapsus sont corrélés de façon positive. Cependant, il n’a pas été mis en évidence de relation entre le stade POPQ et les symptômes urinaires ou anorectaux . De même, ce n’est pas la sévérité clinique d’un prolapsus, mais celle des symptômes urinaires, pelviens et anorectaux coexistant avec le prolapsus qui est associée à une altération de la sexualité du couple. Le traitement du prolapsus améliore la qualité de vie sexuelle (notamment si chirurgie avec conservation utérine) .
L’intérêt de la réparation du compartiment postérieur et du fond vaginal en cas de chirurgie pour cystocèle ou hystéroptose reste débattu. Dans une série de 94 patientes opérées pour cystocèle avec hystéroptose par hystérectomie et suspension de la paroi antérieure du vagin, associée ou non à un geste sur les compartiments supérieur ou postérieur, un prolapsus concernant les compartiments supérieur ou postérieur apparaissait ou progressait chez respectivement 37 et 40 % des deux groupes, nécessitant une nouvelle chirurgie chez 18 et 15 % des patientes .
La mise en place de prothèses antérieures par voie vaginale expose à de nombreuses complications rapportées par Zimmern  : exposition de prothèse, dyspareunies, douleurs, fistules vésicovaginales. La prise en charge de ces complications est difficile, nécessitant parfois plusieurs interventions successives, avec des résultats aléatoires, et doit être mise entre des mains spécialisées.


Chirurgie de l’incontinence urinaire à l’effort : quelle technique choisir ?

Les résultats à 24 mois d’un essai randomisé portant sur 528 patientes, présentant une incontinence urinaire à l’effort (IUE) et traitées par bandelette sous-urétrale (BSU) rétropubienne TVT ou transobturatrice TOT, n’étaient pas concluants comparés aux résultats à 12 mois pour le test d’équivalence de succès objectif (test d’effort négatif vessie pleine supérieure à 300cc, pad test négatif, pas de nouveau traitement) et subjectif (aucun symptôme rapporté, pas de fuite objectivée sur un calendrier mictionnel sur trois jours, pas de nouveau traitement). Les taux de succès diminuent dans les deux groupes entre les visites aux 12e et 24e mois (succès objectif de 77,3 vs 80,8 % en cas de TVT, 72,3 vs 77,7 % en cas de TOT, et respectivement de 55,7 vs 62,2 % et 48,3 vs 55,8 % concernant le succès subjectif). La sévérité des symptômes reste améliorée de façon majeure par rapport à l’initiale dans les deux groupes de traitement, avec un taux de satisfaction des patientes similaires dans les deux groupes à 24 mois (TVT 88 % vs TOT 86 %). Les principales différences entre les deux procédures étaient rapportées dans les effets secondaires : plus de rétention et d’infections urinaires dans le groupe TVT, plus de symptômes neurologiques dans le groupe TOT, mais pas de différence en termes d’urgenturie de novo ou persistante, ou d’exposition de bandelette . Les résultats à dix ans montrent une efficacité de la TVT de 89,7 % de succès subjectif, avec un taux de complications faible .
Le sphincter urinaire artificiel (SUA) a une efficacité excellente chez la femme présentant une incompétence sphinctérienne intrinsèque, avec 85,6 % de continence totale. La « survie » du SUA à trois, cinq, dix et 15ans est de respectivement 92, 88,6, 69,2 et 51,7 %, et sa durée de vie moyenne de 176 mois. Cette technique nécessite une maîtrise chirurgicale importante afin de réduire le taux de complications (12,8 % d’ablation pour complications infectieuses ou d’érosion, 13,6 % pour complication mécanique). Les principaux facteurs de risques d’échec sont les patientes neurologiques, le nombre de chirurgies antérieures pour incontinence, une entérocystoplastie d’agrandissement vésical dans le même temps opératoire . La radiothérapie pelvienne est responsable d’une augmentation des taux d’érosions et d’explantations du SUA. En fin de suivi, plus de la moitié de patientes sont en échec dont 60 % pour érosion .


Prolapsus et incontinence

Les facteurs de risque préopératoires d’incontinence après chirurgie pour prolapsus sont mal connus. Dans une étude portant sur 221 patientes traitées chirurgicalement pour prolapsus, avec ou sans traitement concomitant d’une IUE associée, le type de chirurgie, un traitement chirurgical antérieur, les symptômes urinaires, l’hypermobilité urétrale, l’hyperactivité détrusorienne, et le Valsalva Leak Point Pressure n’avaient pas d’influence significative sur la continence postopératoire en analyse univariée. En analyse uni- et multivariée, l’existence d’une incontinence urinaire, quels que soient son type et son grade, ressortait comme le facteur prédictif principal d’incontinence urinaire postopératoire .
Le traitement combiné du prolapsus et d’une IUE masquée ou patente est toujours sujet à controverse. Parmi les femmes incontinentes, entre la moitié et un tiers restent incontinentes après traitement isolé du prolapsus, et parmi les patientes continentes, un tiers développent une IUE après traitement du prolapsus (POP) isolé.
Le traitement différé de l’IUE associée au POP semble meilleur que si combiné. En effet, une proportion significative des patientes devient sèche simplement avec la pose de bandelette pour cystocèle. Sur une série de 65 patientes traitées par pose de prothèse par voie vaginale pour cystocèle isolée, 12 patientes sur 65 avaient une IUE masquée. En postopératoire, dix (83 %) étaient sèches sans bandelette associée. Il en était de même pour dix des 20 patientes avec une IUE patente. Pour celles qui restent incontinentes, la bandelette TVT semble être une meilleure option que la bandelette TOT en raison de la voie transobturatrice déjà empruntée pour la pose de prothèse de cure de cystocèle .


Incontinence urinaire par urgenturie chez la patiente non neurologique

La réponse au traitement antimuscarinique chez les patients présentant une hyperactivité vésicale (HAV) est meilleure en cas de symptômes plus sévères, de gêne plus grande, de mauvais score de qualité de vie avant traitement, de patients plus jeunes, chez les femmes, ou ceux naïfs de traitement antimuscarinique. Trente-huit pour cent des patients avec HAV changent de traitement. La raison principale de changement entre les différents traitements antimuscariniques est le manque d’efficacité. Mais les changements sont initiés plus rapidement en réponse aux effets secondaires qu’en cas de manque d’efficacité .
Les résultats à dix ans des injections intradétrusoriennes de 100U de toxine botulique A pour HAV non neurologique et résistante aux traitements anticholinergiques rapportent une amélioration significative sur les symptômes et les paramètres urodynamiques (disparition de l’incontinence [chez 85 % des patients], des urgenturies, de la fréquence des mictions diurnes et nocturnes, du nombre de protections, augmentation de la compliance vésicale, amélioration de la qualité de vie) . Les effets secondaires (rétentions d’urine et infections urinaires) sont rares. L’intervalle moyen entre deux re-traitements est de 13 mois (durée d’efficacité moyenne de huit mois, avec un allongement de la durée d’efficacité après des injections répétées).
La toxine botulique A 200U est approuvée uniquement pour HAV neurologique. Cependant, elle offre une alternative thérapeutique aux patients présentant une HAV idiopathique réfractaire aux traitements médicaux. Elle est efficace dans le traitement des symptômes de l’HAV, qu’il y ait ou non d’hyperactivité détrusorienne. Il existe un effet dose-dépendant : de plus fortes doses augmentent le taux de continence. Cependant, des doses plus importantes de toxine augmentent le risque de rétention et de résidu postmictionnel élevé, ainsi que le recours au cathétérisme intermittent. Des études de dose sont en faveur de l’injection de toxine botulique A 100U comme dose idéale. Les études de phase 3 sont en cours .
Les données sur le mécanisme d’action de la neuromodulation, ses indications et ses résultats sont aujourd’hui mieux connus. De nouvelles techniques et modes d’application de la stimulation électrique du système nerveux du bas appareil urinaire ont été récemment introduits (système de neuromodulation utilisant un patch transdermique sacré avec possibilité de modulation de l’amplitude pour le patient) . La neuromodulation peut avoir quelques indications sur les mécanismes d’actions aigus et sur le long terme. Elle présente par ailleurs un effet bénéfique en cas d’incontinence double à la fois sur les symptômes urinaires et digestifs . Mais les facteurs prédictifs de succès sont encore mal connus avec des résultats divergents.
Le mirabegron est un agoniste B3-adrénergique puissant et sélectif. De récents essais de phase 3 ont démontré son efficacité et sa tolérance au-delà de 12 mois , chez les patients naïfs de traitements antimuscariniques et après échec d’un traitement antérieur par antimuscariniques. Concernant les effets secondaires, l’incidence de sécheresse buccale était plus importante sous tolterodine (8,6 %) que sous mirabegron 50 (2,8 %) ou 100mg (2,3 %), le taux de constipation était de 2,8, 3,0 et 2,7 %, respectivement.
Le solabegron, un autre nouvel agoniste B3-adrénergique avec une forte affinité et sélectivité, est en cours de développement (essai de phase 2).


Chirurgie des fistules vésicovaginales

Les fistules vésicovaginales (FVV) font partie des complications obstétricales ou iatrogènes postchirurgicales qui altèrent la qualité de vie des patientes. Leur traitement est difficile. Le succès pour la réparation de FVV nécessite une évaluation attentive de facteurs variables : nombre, taille, tentatives précédentes de réparation, étiologie de la fistule . La voie abdominale avec interposition de tissu doit être considérée si un des facteurs suscités est présent. L’utilisation d’un lambeau de Martius dans cette chirurgie présente de bons résultats. L’abord conjugué par voie vaginale et résection transurétrale du trajet fistuleux a aussi été décrit pour les fistules vésicovaginales situées en regard de la base de la vessie.
  • Les bandelettes TVT et TOT ont une efficacité similaire pour le traitement de l’IUE, mais des effets secondaires différents (plus de risque de plaie vésicale en cas de TVT, plus de douleurs de cuisse ou de l’aine en cas de TOT).
  • Le SUA a une efficacité excellente (85,6 % de continence totale à dix ans).
  • Le traitement différé de l’IUE associée au POP semble meilleur que si combiné. La bandelette TVT semble être une meilleure option que la bandelette TOT en raison de la voie transobturatrice déjà empruntée pour la pose de prothèse de cure de cystocèle.
  • Les résultats à dix ans des injections intradétrusoriennes de 100U de toxine botulique A pour HAV non neurologique et résistante aux traitements anticholinergiques rapportent une amélioration significative sur les symptômes et les paramètres urodynamiques.
  • La neuromodulation présente de très bons résultats, et apporte un effet bénéfique en cas d’incontinence double urinaire et fécale.
  • Les agonistes B3-adrénergiques sont en développement, avec des résultats prometteurs.


Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.