Ablatherm® un modèle de recherche et de développement en urologie

01 mars 2012

Auteurs : Marc Colombel, Sébastien Crouzet
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F1-F2
Il y a de cela plusieurs années… L’équipe d’urologie d’Édouard-Herriot à Lyon a fait le pari que l’on pouvait utiliser l’énergie résultant des ultrasons pour détruire la prostate et développer une machine robot pour contrôler et délivrer ce traitement. Il a fallu un peu moins de 25ans à Albert Gelet pour y parvenir ; d’une machine expérimentale adaptée à la destruction de tumeurs sous-cutanées chez le rat, pour démontrer l’absence de relargage des cellules tumorales dans la circulation sanguine, au prototype adapté au modèle de la prostate du chien et très rapidement au premier traitement expérimental sur la prostate humaine. Aujourd’hui, le développement industriel de l’HIFU prostate est abouti après un parcours sans faute, qui est récompensé par la reconnaissance de notre tutelle dans le cadre d’un accord « forfait innovation ». Les indications concernent le traitement focal de première intention ou en rattrapage après radiothérapie [1–3].
L’investigation continue, plusieurs protocoles sont ouverts et permettrons de clarifier la place de l’HIFU. À l’époque où notre communauté se laisse impressionner par les résultats « spectaculaires » du robot chirurgical, l’équipe Ablatherm® poursuit son objectif : démontrer que le traitement focal est possible dans le cancer de la prostate et que l’Ablatherm® est suffisamment précis, puissant et sécurisé pour y parvenir.
Plusieurs facteurs permettent aujourd’hui de considérer le traitement focal par Ablatherm® comme une alternative majeure. D’une part, une meilleure appréciation du risque de progression du cancer de prostate et surtout une imagerie par IRM plus puissante qui permet de visualiser et de caractériser les lésions, d’autre part les progrès de l’ingénierie qui ont permis de développer une machine dont la focalisation est aujourd’hui multi planaire, enfin une méthode d’évaluation qui respecte les recommandations de bonne pratique de la recherche clinique et de l’éthique biomédicale.
L’objectif du traitement focal est de détruire les tumeurs en préservant l’organe. Rien ne serait possible sans une imagerie multi-paramétrique représentée par l’association de l’IRM et de l’échographie. Les radiologues de l’équipe Ablatherm® et leurs partenaires avaient donc pour mission d’explorer toutes les possibilités d’imagerie, de développer de nouvelles techniques d’analyse et d’utiliser du matériel toujours plus sophistiqué. C’est aussi grâce à une évaluation systématique de la corrélation entre l’histologie et les images obtenues à l’IRM que l’on en connait les limites. Les travaux publiés récemment montrent que l’IRM multi-paramétrique est très performante pour les lésions de plus de 0,5 cc quel que soit le grade, et pour les lésions de plus de 0,05 cc pour les lésions de haut grade [4,5]. En fait, l’IRM permet une analyse discriminante entre les lésions à risque de progression et celles qui ne le sont pas. C’est à notre avis la première clé du traitement focal : la visualisation des lésions qui sont potentiellement dangereuses. Reste à mettre les informations obtenues à l’IRM en direct lors du traitement par la fusion des images ou mieux la navigation corporelle sans image qui est en développement.
L’Ablatherm® c’est aussi un modèle de développement industriel. Bien sûr c’est d’abord le travail des ingénieurs qui sont en contact permanent avec Albert Gelet et son équipe; c’est aussi le choix de l’industriel de poursuivre vers le perfectionnement de la machine, l’accompagnement des cliniciens et protéger l’investissement et la propriété industrielle. La machine la plus récente permet un traitement focal dans les trois plans de l’espace (du fait de la focale variable en profondeur) ; le traitement se fait en temps réel sur l’image échographique limitant le risque de destruction des zones sensibles (en arrière le rectum, en bas le sphincter) ; manque le repérage des foci de tumeur, le traitement « focal » actuel reposant sur un repérage zonal (hémi-prostate) du cancer qui est définie par les radiologues.
Ce qui est également remarquable, c’est l’énorme effort mis en œuvre pour que chaque patient traité soit inclus dans les protocoles de recherche. Peu de « machines » ont fait l’objet d’une telle évaluation, le litho peut être ? Chaque protocole en cours a fait l’objet d’une demande formelle au comité d’éthique et à la direction de la recherche clinique, et d’une méthode accompagnée par les bio-statisticiens. Chaque patient est consentant et participe à l’évaluation parfois difficile en raison des biopsies de contrôle et d’une exploration clinique et radiologique complète en cas de tumeur résiduelle par exemple. Cette évaluation clinique, dans les règles, c’est 12 années de travail. Les recommandations actuelles de l’AFU donnent les limites de traitement en fonction des groupes à risque définis par les PSA, le stade clinique et le grade de Gleason. Aujourd’hui Il semble que les critères de sélection doivent être incrémentés par d’autres paramètres morphometriques comme l’IRM ou le nombre et la localisation des biopsies, et expliqués pour limiter les risques de traitement inadapté. Un groupe d’expertise européen et totalement indépendant devrait être capable d’éditer des recommandations de traitement et de surveillance.
Comme toute technique innovante, c’est le rapport bénéfice/risque qui doit dominer le débat. L’analyse des complications sur les dix dernières années montre bien que la toxicité des ultrasons focalisés a considérablement diminué. Ce qui est remarquable pour un agent physique c’est que la diminution de la toxicité ait été acquise malgré l’augmentation de l’énergie délivrée. Les raisons ont été expliquées : échographie « real time », focale contrôlable, perfectionnement des softwares et du déplacement electro mécanique de la sonde. Le bénéfice c’est la proportion de patients qui ont une réponse biologique complète et stable et des biopsies négatives (70 % à cinqans). Le risque au-delà de la toxicité immédiate c’est la récidive locale et/ou la nécessité d’un traitement de rattrapage. Les données récentes montrent qu’un deuxième traitement améliore la réponse thérapeutique avec une toxicité qui est faible dès lors que la morphologie est favorable. Lorsqu’elle ne l’est pas, l’alternative de choix est la radiothérapie conformationelle dont les résultats ne sont pas modifiés par le traitement préalable par ultrasons focalisés. Enfin la chirurgie de rattrapage qui peut être réalisée dans de bonnes conditions de dissection dès lors que le traitement initial était un traitement focal.
À l’époque du débat sur l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate et du traitement précoce, il est essentiel de s’interroger sur les alternatives thérapeutiques, en particulier pour les cancers à faible risque de progression. L’imagerie nous permet de localiser les lésions de taille significative et de compléter le bilan histologique par des biopsies ciblées. Il faut certainement avancer sur la caractérisation des foyers de carcinome pour connaître leur potentiel de progression. C’est l’objectif des outils histologiques et moléculaires qui doivent nous aider à faire des choix. Dès lors que l’on aborde la surveillance, l’analyse du risque est difficile compte tenu du faible nombre de patients exposés; on pourrait surveiller tous les patients et accepter les conséquences d’un traitement trop tardif; on pourrait à l’inverse traiter tous les patients par chirurgie ou radiothérapie et en accepter la morbidité et les séquelles fonctionnelles ; l’hypothèse du traitement focal par ultrasons focalisés c’est de proposer une alternative intermédiaire qui est simple et bien tolérée, et qui n’est pas une impasse thérapeutique. Nous devons donc garder le cap de l’investigation et du développement, comme nous l’a montré ce projet, qui est pour nous l’exemple à suivre et que les plus jeunes devraient regarder avec attention. Reste à inclure les patients dans les essais, ce qui demande du courage et de la ténacité.