Recommandations pour la prise en charge du cancer de la prostate chez l'homme âgé : un travail du comité de cancérologie de l'association française d'urologie

28 novembre 2009

Mots clés : Cancer de la prostate, Oncogériatrie, Évaluation, Traitement
Auteurs : P. Mongiat-Artusa⁎, M. Peyromaurea, P. Richauda, J.-P. Drozb, M. Rainfrayc, C. Jeandeld, X. Rebillarda, J.-L. Moreaua, J.-L. Davina, L. Salomona, M. Souliéa, les membres du sous-comité prostate du CC-AFU
Référence : Prog Urol, 2009, 19, 11, 810-817

La concordance des augmentations de l’espérance de vie à la naissance et de l’incidence globale des cancers laisse augurer d’une augmentation très significative des cancers de la personne âgée. En particulier, l’augmentation de l’incidence du cancer de la prostate dans la population âgée (45 % des diagnostics sont posés après 75 ans) contraste avec la pauvreté des connaissances scientifiques solides sur ce sujet. Parallèlement, l’approche oncogériatrique se développe depuis plusieurs années sous l’égide de la Société internationale d’oncogériatrie (SIOG). Cette démarche veut répondre à la prise en charge défectueuse des cancers chez la personne âgée. Les explications de cette prise en charge défectueuse sont à chercher tant dans les caractéristiques des patients âgés que dans la formation des soignants. Les auteurs rappellent les principes de l’évaluation oncogériatrique et de la classification des patients qui est maintenant proposée. Ils passent ensuite en revue les différentes options thérapeutiques et leurs résultats dans la population âgée et ils décrivent le processus décisionnel thérapeutique. Enfin, ils proposent une série de recommandations sur le diagnostic du cancer de la prostate, l’évaluation des patients et le traitement de la maladie dans la population âgée. Le cancer de la prostate est un modèle quasi idéal pour l’oncogériatrie. Les urologues doivent rester à la pointe de sa prise en charge, quel que soit l’âge de leur patient.

Introduction

En Europe et aux États-Unis, l’incidence du cancer de la prostate (CaP) augmente. Une raison de cette augmentation d’incidence est l’augmentation de la pratique du diagnostic individuel précoce (dépistage individuel) du CaP par le dosage du PSA. Le risque de cancer prostatique et donc son incidence, étant corrélé à l’âge, le vieillissement de la population s’accompagnera d’une augmentation du nombre de cancers de la prostate chez les hommes âgés.
Cependant, la littérature concernant la prise en charge du cancer prostatique chez le sujet âgé reste pauvre, pour au moins trois raisons. Premièrement, peu de données sont publiées concernant les caractéristiques du cancer prostatique chez le sujet âgé. Aujourd’hui, le dépistage du cancer prostatique n’est pas recommandé après l’âge de 75 ans. Le dépistage étant rarement réalisé au-delà de cette limite, il existe peu de données descriptives du cancer prostatique dans la population âgée. Deuxièmement, les traitements curatifs sont classiquement proposés aux patients jeunes. Les patients âgés ayant un cancer prostatique sont habituellement traités par hormonothérapie, y compris en cas de forme localisée. Les résultats des traitements classiques du cancer prostatique sont donc rarement analysés dans la population âgée. Troisièmement, l’âge physiologique d’un patient est une notion difficile à établir. Que signifie patient « âgé » ? L’âge pris isolément est un élément peu fiable pour juger de la probabilité de survie d’un patient, de son état général, de son aptitude ou non à bien tolérer un traitement. Pour ces différentes raisons, peu de données sont aujourd’hui disponibles concernant la prise en charge du CaP chez l’homme âgé. Cet article fait le point sur ce sujet.

Épidémiologie

Dépistage du cancer de la prostate en France

Aujourd’hui, l’Association française d’urologie (AFU) recommande un dépistage individuel (également dénommé diagnostic individuel précoce) du cancer prostatique entre 50 (ou 45 ans) et 75 ans. La limite supérieure de 75 ans correspond, en théorie, à l’âge au-delà duquel la probabilité de survie devient inférieure à dix ans. Il s’agit d’une limite quelque peu « arbitraire », mais acceptée par la plupart des urologues et des oncologues. Il résulte de ce dépistage individuel une augmentation, d’incidence du CaP diagnostiqué à un stade localisé. Certaines études sont en cours pour déterminer son impact sur la mortalité spécifique du cancer prostatique.
En dépit des recommandations de l’AFU, le dépistage de masse du cancer prostatique dans la population générale reste controversé. Il n’est pas recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) car le bénéfice et le coût d’un tel dépistage n’ont pas été déterminés.

Évolution de la population âgée

La population mondiale a doublé entre 1950 et 1990 et elle devrait encore doubler entre 1990 et 2025 [1]. Parallèlement, l’espérance de vie à la naissance a augmenté, entre 1950 et 2000, de 18 ans pour les hommes et de 20 ans pour les femmes. L’espérance de vie devrait, elle aussi, poursuivre son augmentation. Entre 2000 et 2050, elle augmentera de 11 ans chez les hommes et de 12 ans chez les femmes. Il va en résulter une profonde modification des équilibres entre les différentes classes d’âges. Alors qu’Hippocrate avait défini les personnes âgées au-delà de 56 ans, en 1950, la tranche d’âge de plus de 65 ans représentait 5 % de la population mondiale. Dès 2025, elle devrait en représenter 15 %, ce qui correspondrait, en Europe, à 25 % de la population.
Or 50 % des cancers et 70 % de la mortalité par cancer sont déjà observés dans cette tranche d’âge. La concordance des augmentations de l’espérance de vie et de l’incidence globale des cancers laisse augurer d’une augmentation très significative des cancers de la personne âgée. Par exemple, à la fin du xxe siècle, deux tiers des cancers bronchopulmonaires étaient diagnostiqués chez les patients de plus de 60 ans et un tiers chez des patients de plus de 70 ans [2]. De même, la moitié des cancers du sein était diagnostiquée après 60 ans et le quart après 70 ans.

Le cancer de la prostate en France

En France et dans la plupart des pays développés, le cancer prostatique est le premier cancer chez l’homme de plus de 50 ans. Il représente prés de 25 % de l’ensemble des cancers chez l’homme [3]. En 2005, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués était supérieur à 60 000 [4].
L’incidence du cancer prostatique augmente en raison du dépistage individuel par le PSA et du vieillissement de la population. L’augmentation du taux d’incidence est croissante, estimée actuellement à 8 % par an [3].
L’incidence du cancer prostatique augmente avec l’âge. Cependant, l’âge médian lors du diagnostic diminue. Il est d’environ 70 ans dans certaines études récentes, alors qu’il était de 74 ans en 1995 [5]. Par ailleurs, le risque de développer un cancer prostatique augmente nettement pour les hommes jeunes. En effet, le risque de développer un cancer prostatique avant 75 ans est estimé à 7,3 % pour un homme né en 1928. Ce risque serait multiplié par 2,97 pour un homme né en 1943 et par 4,9 pour un homme né en 1953 [3]. L’évolution de l’incidence est majeure dans la tranche d’âge 55 à 69 ans, du fait du dépistage individuel chez les hommes ayant une longue probabilité de survie. Les taux d’incidence du cancer prostatique sur l’ensemble de la France après l’année 2000 ne sont pas encore connus, mais des données devraient être disponibles courant 2009.

Mortalité du cancer de la prostate

En France, le cancer prostatique représente la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme après le cancer pulmonaire et la quatrième cause de décès par cancer dans la population générale. Avec un peu plus de 10 000 décès en 2000, le cancer prostatique représentait 10 % des causes de décès par cancer chez l’homme.
D’après deux études, la mortalité liée au cancer prostatique diminue d’environ 7 % par an [6,7]. Actuellement, le taux de survie globale à cinq ans d’un patient atteint d’un cancer prostatique, tout âge confondu, est estimé à 77 % [7]. Cependant, le taux de mortalité du cancer prostatique augmente avec l’âge. Il est de 65,2/106 pour les 65–69 ans, 136,9/106 pour les 70–74 ans, 260,5/106 pour les 75–79 ans, 459,2/106 pour les 80–84 ans et 900,9/106 pour les plus de 85 ans. En dépit de ces données, la mortalité ajustée à l’âge semble rester stable depuis 1980, ce qui signifie que l’augmentation du nombre des décès est due au vieillissement de la population.

Le cancer de la prostate en Europe et dans le monde

Dans l’Union européenne, environ 2,3 millions de nouveaux cas de cancers ont été diagnostiqués en 2006 et plus de 1,1 millions de décès par cancer ont été enregistrés [8]. Chez l’homme, le cancer prostatique est le plus fréquent avant le cancer pulmonaire et le cancer colorectal. Il représente la troisième cause de décès par cancer, avec plus de 10 % de l’ensemble des décès par cancer.
Dans le monde, près de 680 000 cancers prostatiques ont été diagnostiqués en 2002 [3]. Il s’agit du deuxième cancer masculin. Le taux d’incidence standardisé sur la population mondiale est de 25,3/100 000. Les États-Unis et l’Europe du Nord ont le plus fort taux d’incidence. Aux États-Unis, plus de 230 000 nouveaux cas de cancer prostatique ont été diagnostiqués en 2004 [9]. Une étude américaine a suggéré qu’un homme de 50 ans avait un risque de 42 % de présenter un CaP histologique, un risque de 9,5 % de développer un cancer prostatique clinique et un risque de 2,9 % de mourir de ce cancer [10]. Avec le vieillissement de la population, le nombre de cancers prostatiques aux États-Unis devrait être multiplié par quatre en 2030 [9]. L’Asie a le plus faible taux de cancer prostatique. Néanmoins, peu de données épidémiologiques sont disponibles concernant l’incidence du cancer prostatique sur ce continent, où le dépistage est rarement utilisé.

Caractéristiques de la prise en charge du cancer de la prostate dans la population âgée

Approche oncogériatrique

C’est dans ce contexte que s’est développée l’oncogériatrie, actuellement représentée par la Société international d’oncogériatrie (SIOG), qui s’est fixé pour objectif la prise en charge des patients de plus de 70 ans présentant un cancer. Cette prise en charge spécifique repose sur la collaboration d’équipes d’oncologues ou de spécialistes d’organe et de gériatres [11]. En France, sous l’influence de l’INCa, 15 unités pilotes d’oncogériatrie se sont structurées pour mettre en place des actions de soins, de formation, d’information et de recherche. L’origine de cette compétence spécifique, de cette approche globale de la personne âgée, est à chercher, non seulement dans les éléments épidémiologiques déjà mentionnés, mais aussi dans le désintérêt qui a prévalu vis-à-vis des personnes âgées présentant un cancer et dans les traitements inadaptés qui en ont résulté [12].
Une partie des explications de la prise en charge défectueuse des personnes âgées se trouve du côté des patients. Les personnes âgées retardent la consultation face à un symptôme évocateur de cancer ou pour en éviter le dépistage [13]. Elles tendent à privilégier leur qualité de vie immédiate et considèrent que leur qualité de vie liée à leur état de santé est plus importante qu’un gain en durée de survie. Et, de fait, leur qualité de vie liée à leur état de santé est prédictive de leur survie. Ainsi, les personnes âgées aussi bien en France qu’aux États-Unis désirent être traitées et guéries de leurs cancers comme les plus jeunes [14], mais sont plus enclines à refuser un traitement dont la toxicité potentielle serait majeure sur le plan fonctionnel ou psychique, si ce risque est estimé à 50 % [15].
Cependant, une grande partie des explications se trouve chez les soignants. Les éléments des choix diagnostiques et thérapeutiques concernant les personnes âgées sont peu scientifiques et surtout basés sur des convictions personnelles. De façon caricaturale, ces patients sont sous-représentés dans les essais cliniques de cancérologie, car la limite supérieure d’inclusion y est habituellement un âge de 65 ans. De plus, la majorité des programmes de dépistage sont arrêtés à 70 ans, à l’exception notable du CaP et cancer du sein (74 ans). Les personnes âgées sont perçues comme un groupe homogène en déclin physique et psychique. Or, d’une part, dans nos sociétés, 75 % des patients de 80 ans vivent sans dépendance et, d’autre part, ce groupe de patients n’est en rien homogène. Son hétérogénéité tient à la fois aux différences physiques et psychologiques existant entre une personne de 75 ans et une autre de 90 ans et à la qualité du vieillissement individuel. C’est pourquoi l’appréciation de l’état de santé des personnes âgées nécessite une évaluation spécifique qui est nommée évaluation gériatrique globale (EGG) et qui est recommandée dès 70 ans. Elle porte sur les comorbidités et leurs traitements, l’autonomie physique et psychique, l’état nutritionnel, l’état psychologique et le contexte socioéconomique. Cette évaluation comporte une exploration physiologique incluant au minimum un calcul de la clairance de la créatininémie, un dosage de la bilirubinémie, un hémogramme, une mesure de la fraction d’éjection ventriculaire et le calcul de l’indice de masse corporel. Des critères de fragilité peuvent ainsi être identifiés (Tableau 1). Les patients pourraient alors être classés selon trois catégories (Tableau 2) [16]. Deux catégories sont caricaturales et ne posent que peu de difficultés d’identification et de prise en charge oncologique : les groupes 1 et 3. Le groupe 1 des patients en parfait état général justifie une prise en charge oncologique standard. Cependant, leur proportion est relativement réduite : mois de 16 % des plus de 65 ans et moins de 5 % des plus de 80 ans. Pour le groupe 3, le choix d’une thérapeutique de confort est généralement consensuel. C’est le groupe 2 qui pose le plus de difficultés dans la prise de décision, or sa proportion va croissante dans la population gériatrique. Une analyse plus poussée doit alors être réalisée. Elle met en évidence des problèmes de santé très complexes [17] Elle doit établir l’histoire naturelle du cancer (et les critères d’évolutivité du CaP en cause sont usuellement déjà établis à ce stade). L’estimation de la survie à dix ans des patients porteurs d’un CaP localisé est peu fiable. Tous les médecins d’un service d’urologie, des médecins chevronnés aux jeunes étudiants en médecine, ont estimé la survie à dix ans de 50 patients traités de façon curative pour un CaP. L’exactitude de leur prédiction (0,68) était légèrement supérieure au hasard (0,5 pour le hasard et 1,0 pour l’exactitude). De plus, la qualité de la prédiction n’était pas corrélée à l’expérience des médecins interrogés. Avec l’objectif d’améliorer la prédiction de survie à dix ans des patients porteurs d’un CaP traités par prostatectomie ou radiothérapie, Waltz et al. ont mis au point un nomogramme qui reste en attente de validation externe [18]. La probabilité de survie du patient est habituellement appréciée, en partie, grâce aux échelles de comorbidité de type Charlson ou CIRS-G. Le poids des comorbidités sur la mortalité des patients âgés est difficile à établir mais est un champ de recherche important. Une étude récente montre que le fait d’avoir un diagnostic de maladie d’Alzheimer porté dans les trois ans précédant celui du cancer augmente considérablement la mortalité à six mois des patients atteints de démence (33,3 % vs 8,5 %) et dans le cas de cancer prostatique, que les différents stades du CaP au moment du diagnostic perdent leur prédictibilité sur la mortalité [19].
Tableau 1 : Critères de fragilité identifiés par l’évaluation gériatrique globale.
Évaluation gériatrique globale Critères de fragilité
Âge > 85 ans
Syndrome gériatrique Au moins 1 syndrome
Trouble de la marche, chute
Incontinence
Confusion, démence
Dénutrition
Comorbidité ≥ 3 comorbidités
Échelle de Katz (activités de la vie quotidienne) Au moins 1 activité diminuée
Tableau 2 : Groupes de patients identifiés par l’évaluation gériatrique globale et conséquences sur le choix thérapeutique du cancer [2].
Groupe Critère de classification Conséquences thérapeutiques
Groupe 1 Autonome, pas de fatigabilité Traitement standard
Pas d’altération physiologique
 
Groupe 2 Dépendance partielle, relative Traitement à adapter selon la probabilité de survie (Charlson) et l’histoire naturelle du cancer
1 à 2 comorbidités
 
Groupe 3 Dépendant Traitement de confort
3 comorbidités ou plus
On se doit aussi de préciser qu’actuellement l’évolution de la réflexion conduit à une autre classification qui distingue quatre groupes de patients [20] :
  • les patients présentant un vieillissement harmonieux (ou « usuel » ou « réussi »). Ils justifient d’une thérapeutique standard ;
  • les patients présentant une vulnérabilité, c’est-à-dire un nombre limité d’anomalies gériatriques qui sont réversibles par une intervention gériatrique. Ils justifient, a priori, d’un traitement standard après intervention gériatrique correctrice ;
  • les patients présentant une fragilité, c’est-à-dire un nombre notable d’anomalies gériatriques qui sont améliorables par une intervention gériatrique. Ils justifient d’un traitement spécifique adapté ;
  • les patients « trop malades ». Ils justifient d’un traitement palliatif symptomatique.

Traitements à visée curative

Devant un cancer localisé de la prostate diagnostiqué chez un patient appartenant à la population âgée, la question principale est de savoir s’il faut lui appliquer un traitement à visée curative. Peu d’études ont été consacrées spécifiquement à l’efficacité des traitements du CaP chez les sujets âgés ; tout particulièrement du CaP localisé dont le diagnostic est pourtant de plus en plus fréquent.
L’évolution du CaP localisé (tel qu’il est diagnostiqué encore dans la population des personnes âgées par le toucher rectal) a été établie par Albertsen et al. [21]. Deux pour cent des patients de 70 à 74 ans, porteurs d’un CaP de score de Gleason 8 à 10, sont en vie 15 ans après le diagnostic. À la même échéance, 60 % d’entre eux sont décédés du CaP. Ces résultats confirment les données avancées par Grönberg et al., selon lesquelles il n’y a pas de différence de survie selon l’âge à caractéristiques tumorales équivalentes [22].
Thompson et al. ont rapporté l’expérience de la Mayo Clinic sur la prostatectomie radicale chez les patients de plus de 80 ans. L’analyse a porté sur 13 154 patients opérés de 1986 à 2003. Dix-neuf patients de 80 à 84 ans avec un score ASA 2 ou 3 ont été identifiés (0,14 %), ce qui correspondait à 19 prostatectomies radicales réalisées pour 876 patients de plus de 80 ans traités pour un CaP dans la même période. L’intervention a été planifiée pour des tumeurs cT2N0M0 avec un PSA médian de 10,2ng/ml (1,3–45,9). Seuls 13 des 19 tumeurs étaient de stade pT2, les six autres étaient pT3 et 16 tumeurs avaient un score de Gleason inférieur à 8. Un seul patient a reçu une hormonothérapie adjuvante. Seuls cinq patients sur 19 étaient continents. Après un suivi de 10,5 ans (1,2–14,2), aucun décès par CaP n’a été enregistré, mais six décès sont survenus entre 1,8 et 13,5 ans (9,1 ans en moyenne) après l’intervention. Froehner et al. ont décrit leur expérience européenne de la prostatectomie réalisée après 70 ans [23]. Deux cent quatorze patients de plus de 70 ans, opérés par prostatectomie entre 1992 et 2002 ont été comparés à une cohorte de 240 patients de 67 à 70 ans ayant eu le même traitement dans le même intervalle de temps. Sur les 214 patients âgés, 24 sont décédés dans les cinq ans (1,8–12,5) du suivi : 29 % en relation directe avec le CaP, 42 % par second cancer et 29 % par comorbidité. Le seul facteur prédictif de décès par comorbidité était une insuffisance cardiaque de stade 2 ou plus selon la classification NYHA. En revanche, ni la classification ASA, ni le score de Charlson n’avaient de valeur pronostique en la matière. En comparaison, 50 % des décès observés chez les patients de la cohorte 60–70 ans étaient liés à une comorbidité. Toutes les classifications employées qui portaient sur les comorbidités, NYHA, ASA et Charlson, avaient une valeur pronostique dans cette tranche d’âge. Ces deux exemples éclairent bien les difficultés rencontrées lors du choix du traitement du CaP chez les patients âgés. Le biais de recrutement y est tout particulièrement prononcé dans l’article de Froehner et al. La sélection des patients de plus de 70 ans est bien plus rigoureuse que celle des patients plus jeunes. Cela est la cause principale de la perte de valeur pronostique du score de Charlson. Ce biais confirme toutefois bien l’existence d’une population qui bénéficie d’une attitude thérapeutique agressive, au moins pour ce qui est de la survie spécifique. En revanche, l’étude de Thompson et al., en rapportant un taux de continence de 26 %, aborde, de façon marginale mais claire, l’enjeux de la qualité de vie que sous-entendent ces prises en charges agressives [24]. En effet, tant les taux de continence, que de troubles d’érections et de complications postopératoires sont corrélés à l’âge des patients. Une analyse plus fine des données a permis de montrer que la morbidité de la curiethérapie et de la prostatectomie sont corrélées plus fortement à la comorbidité des patients qu’à leur âge chronologique [25–27]. En revanche, en dehors des troubles de l’érection, cette notion ne paraît pas s’appliquer à la radiothérapie pelvienne. Les toxicités précoce et tardive (à cinq ans) de la radiothérapie pelvienne ne semblent pas plus sévères chez les patients âgés que chez les patients jeunes [28]. La principale difficulté rencontrée dans la population gériatrique est la nécessité de déplacer les patients plusieurs fois par semaine au centre de radiothérapie, ce qui explique probablement le défaut de compliance des patients [29]. Une étude récente a évalué la survie de 6183 patients de plus de 70 ans traités entre 1989 et 2000 par prostatectomie ou radiothérapie pour un CaP. La survie médiane des patients était meilleure après prostatectomie (12,1 ans) qu’après radiothérapie (5,7 ans). De même, la survie globale à dix ans était elle aussi meilleure après prostatectomie (59,3 %) qu’après radiothérapie (30,3 %). En l’absence de stratification des patients selon leurs facteurs de risque, ces chiffres traduisent très certainement un fort biais de sélection plus qu’une différence d’efficacité entre les deux modalités thérapeutiques. Les facteurs de risque de mortalité identifiés par cette étude étaient l’âge chronologique, le score de Charlson et l’utilisation d’un traitement secondaire après le traitement à visée curative. Dans le groupe des patients de 75 à 79 ans, seul 44 % de ceux n’ayant pas reçu de traitement secondaire étaient en vie à dix ans et seuls 25 % de ceux ayant eu un traitement secondaire étaient aussi en vie à dix ans.
De façon apparemment paradoxale, la place des traitements qualifiés de peu invasifs, comme les ultrasons focalisés de haute intensité, est probablement étroite pour le traitement du CaP chez les patients âgés. En effet, leur efficacité ne s’est révélée significative que sur les tumeurs de bon pronostic. Or, comme nous l’avons montré, ce sont les tumeurs du groupe à haut risque de progression qui doivent être traitées dans la population gériatrique. Les tumeurs de bon pronostique doivent faire discuter une attitude conservatrice.

Surveillance

Pour certains auteurs, la surveillance pourrait être une option valable chez certains patients âgés ayant un cancer prostatique localisé. Il existe deux types de surveillance : la surveillance avec traitement différé (watchful waiting) et la surveillance active. La surveillance avec traitement différé consiste à donner un traitement hormonal (donc palliatif) en cas de progression tumorale. La surveillance active consiste à donner un traitement curatif (prostatectomie radicale, radiothérapie, curiethérapie) en cas de progression tumorale.
Quelques études longitudinales ont analysé le devenir de patients ayant un cancer prostatique localisé et chez qui une surveillance avec traitement différé a été proposée. Deux sont particulièrement connues. La première, publiée par Chodak et al. en 1994, est une méta-analyse de six études, incluant 828 patients ayant un cancer cliniquement localisé [30]. Tous les patients ont été initialement surveillés, puis ont reçu un traitement hormonal en cas de progression du PSA ou d’apparition de métastases cliniques. Dans cette analyse, le taux de survie spécifique à dix ans était de 87 % pour les tumeurs de bas grade, contre 34 % pour les tumeurs de haut grade. L’autre étude est celle d’Albertsen et al., qui a inclus 767 patients entre 1971 et 1984 [21]. Cette étude a pour principal avantage son long suivi de 24 ans. Elle concluait à des taux de mortalité annuelle acceptables : 33/1000 les 15 premières années, puis 18/1000 les années suivantes. Cependant, ce taux était de 121/1000 pour les cancers de haut grade, dont le score de Gleason est supérieur à 7. Les auteurs de ces études concluaient que la surveillance avec traitement différé pouvait être proposée surtout aux patients âgés ayant une tumeur bien différentiée.
Des études plus récentes ont comparé les résultats de la surveillance active à ceux du traitement classique du cancer prostatique. Par exemple, l’étude suédoise publiée par Bill-Axelson et al. a randomisé 695 patients en surveillance active ou prostatectomie radicale d’emblée [31]. Avec un suivi médian de 8,2 ans, le taux de mortalité spécifique était significativement supérieur dans le groupe surveillance (14,4 % versus 8,6 %). Dans cette étude, les risques de progression locale et de métastase clinique étaient supérieurs dans le groupe surveillance. Des résultats similaires ont été rapportés récemment par une équipe américaine [32]. Les résultats de la surveillance active ont été comparés à ceux de la prostatectomie radicale ou de la radiothérapie chez 44 630 patients. Après 12 ans de suivi, le taux de mortalité spécifique était significativement supérieur dans le groupe surveillance (6,7 % versus 0,8 %). La mortalité globale était également supérieure dans ce groupe (37 % versus 23,8 %). Le bénéfice du traitement immédiat était constant dans le temps, tout au long du suivi. Par ailleurs, il était significatif dans tous les sous-groupes de patients, quels que soient leur âge et l’agressivité de leur cancer.
Au total, la place de la surveillance dans le cancer prostatique n’est pas établie. Certaines études, puissantes sur le plan méthodologique, montrent que la surveillance active est associée à un risque carcinologique. Pour l’instant, cette option ne peut donc être recommandée ni dans la population générale, ni dans la population âgée.

Traitement non-curatif

Les complications propres de la suppression androgénique sont maintenant établies. La mortalité directement liée à ces complications, plus spécifiquement l’ostéoporose et les troubles cardiovasculaires, a été l’objet de plusieurs publications au cours des dernières années [33–35]. Aucune d’entre-elles ne s’est focalisée sur la population âgée. Cependant, l’ensemble de ces complications reproduit le tableau clinique et biologique du déficit androgénique lié à l’âge, alors que chacune d’entre elles est plus marquée chez les patients âgés. Ainsi, on est en droit d’attendre une morbidité et une mortalité sévères de la suppression androgénique dans cette population. En dehors des mesures spécifiques de prévention tertiaire, le recours à une suppression androgénique intermittente doit être envisagé chez les patients âgés.
La chimiothérapie a pris une place de choix dans le traitement des patients dont le CaP est indépendant des androgènes. Cette chimiothérapie repose sur le docétaxel. L’étude pivot, TAX 327, associait le docétaxel à la prednisone avec une administration toutes les trois semaines [36]. Le protocole de cette étude ne comportait pas, pour une fois, d’âge maximal pour l’inclusion. Ainsi, l’âge médian de la population étudiée était de 68 ans, 20 % des patients ayant plus de 75 ans. L’efficacité en survie et en qualité de vie s’est révélée constante, quelle que soit la classe d’âge considérée, et ces résultats ont été confirmés par un suivi prolongé [37]. En revanche, la tolérance hématologique du traitement était moins bonne chez les patients âgés. Fosså et al. ont évalué l’efficacité et la tolérance d’une administration hebdomadaire du docétaxel, utilisé à un dosage moindre et associé à la prednisone [38]. Les résultats carcinologiques étaient comparables à ceux obtenus avec une administration toutes les trois semaines, mais la tolérance hématologique s’est révélée meilleure. Ces études suggèrent donc une meilleure tolérance du protocole hebdomadaire chez les patients âgés.

Processus décisionnel

Plusieurs études ont été consacrées à la modélisation du processus de décision thérapeutique du CaP dans la population gériatrique. Alibhai et al. ont mis au point un modèle de Markov pour évaluer les résultats de la surveillance active, de la prostatectomie et de la radiothérapie selon la probabilité de survie et, surtout, de la probabilité de survie ajustée à la qualité de vie (QALE) [25]. Cette analyse a stratifié les patients selon l’âge (60–70 ans et 75–85 ans) et selon la différenciation du CaP (bien différenciée pour un score de Gleason de 2 à 4, moyennement différencié pour un score de 5 à 7 et peu différencié pour un score de 8 à 10). Ce modèle a initialement été validé avec l’étude d’Holmberg et al. [39]. Pour les tumeurs bien différenciées, la population âgée ne bénéficierait d’aucun gain de survie. En revanche, pour les tumeurs moyennement et peu différenciées, la population âgée bénéficierait en termes de survie d’un traitement agressif par chirurgie ou radiothérapie. Ce gain se confirmerait en QALE pour ces deux modalités thérapeutiques. Les auteurs concluent que pour les CaP bien différenciées, aucun avantage en survie n’est à attendre d’un traitement à visée curative pour les patients de plus de 70 ans, quelle que soit leur comorbidité. Ils affirment aussi que pour les CaP moyennement et peu différenciés, un avantage en survie et en QALE est obtenu par l’application d’un traitement à visée curative aux patients de plus de 70 ans, même porteurs d’une comorbidité intermédiaire. Ces conclusions peuvent apparaître en contradiction avec les pratiques cliniques en vigueur aux États-Unis, selon lesquelles un homme de 75 ans a 300 fois moins de chance de se voir proposer une prostatectomie radicale qu’un homme de 55 ans [40]. Or, selon le modèle décrit, le bénéfice clinique (en QALE) de traiter de façon curative un homme de 75 ans porteur d’un CaP peu différencié est supérieur à celui de traiter de la même façon un homme de 65 ans porteur d’un CaP bien différencié ! Un éclairage supplémentaire de la question a été apporté par Schwartz et al. [41]. Ces auteurs ont stratifié, selon leur âge, 276 patients diagnostiqués d’un CaP localisé entre 1995 et 1996 et leur ont appliqué un modèle décisionnel de Markov. Le traitement reçu était considéré sub-optimal s’il faisait perdre au moins 0,2 années de QALE. Près de 15 % des patients auraient été traités de façon sub-optimale. Le groupe de patients majoritairement « sous-traités » était celui de plus de 70 ans. La moitié de ces patients porteurs d’un CaP de Gleason 5 à 7 et jusqu’à 70 % des patients porteurs d’un CaP de Gleason 8 à 10 auraient ainsi reçu un traitement sub-optimal. Trois variables indépendantes de traitement sub-optimal faisant perdre 0,5 années de QALE ont été identifiées : un âge de plus de 70 ans (p=0,01), un score de Gleason de 8 à 10 (p=0,01) et l’existence d’une comorbidité intermédiaire à sévère (p<0,01). Cette étude pêche par le manque d’information sur les poids respectifs du praticien et du patient dans la prise de décision thérapeutique. Ce point a été récemment analysé par l’étude de Sommers et al [42]. Cette étude a porté sur 156 patients en utilisant un modèle de Markov incorporant la prostatectomie, la radiothérapie externe, la curiethérapie et la surveillance. Le choix du patient était prévalent lors de CaP de faible risque et chez les patients de plus de 75 ans. Le modèle prédit que le choix du traitement selon les seuls critères des patients âgés conduit à un traitement sub-optimal dans 30 % des cas.

Recommandations diagnostiques et thérapeutiques

Assurer le diagnostic

Si la recommandation de l’AFU est de ne plus proposer de dépistage individuel du CaP chez les patients dont la probabilité de survie est inférieure à dix ans, celle-ci ne signifie nullement qu’il faille interrompre la pratique d’un toucher rectal annuel chez les hommes afin de pouvoir diagnostiquer le CaP à un stade présymptomatique. Un toucher rectal suspect de cancer doit, en dehors d’une probabilité de survie brève, conduire à la pratique de biopsies sous anesthésie locale. Celles-ci seront pratiquées après avoir informé le patient, non seulement de recherche d’un cancer, mais aussi de la possibilité de ne pas en proposer de traitement curatif.

Assurer une évaluation optimale

L’évaluation optimale du cancer repose de façon prépondérante sur le stade clinique, mais surtout sur le score de Gleason du cancer. Cette évaluation sera poursuivie par la recherche de l’extension du CaP en fonction des deux premiers éléments. Lorsque cela est possible, il est souhaitable de compléter ces informations par le calcul du temps de doublement et de la vélocité du PSA.
L’évaluation optimale du patient repose sur la qualité de la collaboration entre urologues et gériatres. L’appréciation complète de l’état de santé d’un patient âgé, si elle est nécessaire, se conduit ensuite selon l’EGG. Celle-ci nécessite des compétences médicales, une infrastructure spécifique et, surtout, une gestion du temps de consultation dédiée.

Assurer un traitement optimal

La prise de décision thérapeutique des patients gériatriques doit se faire dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) comportant le médecin gériatre ou, au moins, à compétence gériatrique, qui a pratiqué l’évaluation de l’état de santé du patient. La prise de décision devrait être guidée par la préoccupation de ne pas priver un patient d’un traitement curatif sous l’unique alibi de son âge chronologique. L’objectif de la prise en charge optimale du patient n’est pas d’éviter son décès, mais c’est de lui épargner une mort par CaP douloureuse ou, au moins, inconfortable pour lui-même et coûteuse pour la société. Ainsi, la prise de décision devra mettre en balance, d’une part, l’efficacité carcinologique des traitements et, d’autre part, leur impact sur la qualité de vie et leur rentabilité économique.

Conclusions

Deux chiffres doivent guider les praticiens impliqués dans la prise en charge du CaP : 45 % des CaP sont diagnostiqués après 75 ans, 60 % des patients âgés présentant un CaP dont le score de Gleason est de 8 à 10 décèdent du CaP dans les dix à 15 ans suivant le diagnostic [21]. Ces chiffres font du CaP un modèle quasi idéal pour l’oncogériatrie en plein essor. Le CaP offre deux challenges à l’urologue pour chacun de ses patients : assurer une évaluation optimale et offrir un traitement individualisé optimal. La voie à suivre pour relever ces challenges est de collaborer étroitement avec les gériatres et de se positionner en meneurs des groupes pluridisciplinaires, comme nous avons su le faire jusqu’à présent. Les urologues doivent se mettre à la pointe du traitement du CaP dans la population âgée et, ainsi, couvrir les extrêmes de la maladie.