Recommandations de bonnes pratiques cliniques : l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique, par le Comité d'infectiologie de l'association française d'urologie (CIAFU)

07 février 2010

Mots clés : Infection, Antibioprophylaxis, Chirurgie
Auteurs : F. Bruyère, A. Sotto, L. Escaravage, G. Cariou, J.-P. Mignard, P. Coloby, A. Hoznek, L. Bernard, J.-P. Boiteux, M. Thibault, C.-J. Soussy, H. Bugel
Référence : Prog Urol, 2010, 20, 2, 101-108

En urologie, la prescription de l’antibioprophylaxie chirurgicale suit les recommandations de la SFAR 1999. Aucune mise à jour n’a été réalisée depuis. Néanmoins, la progression des résistances des germes aux antibiotiques et l’arrivée de nouvelles techniques chirurgicales nous imposent une actualisation de ces recommandations. Nous présentons ici les recommandations du comité d’infectiologie de l’AFU sur l’antibioprophylaxie en urologie.

Les infections nosocomiales et l’antibioprophylaxie sont un problème majeur de santé publique, notamment en urologie.
En 2008, une enquête sur les pratiques de l’antibioprophylaxie chirurgicale en urologie a été réalisée par le Comité d’infectiologie de l’association française d’urologie (CIAFU).
Les principaux points de cette enquête ont été les suivants :
  • un questionnaire a été réalisé et diffusé auprès des urologues sur le site Urofrance en octobre et novembre 2008 ;
  • deux-cent-vingt-trois urologues ont répondu au questionnaire. Parmi eux 30 % considéraient que les recommandations de la SFAR de 1999 n’étaient pas adaptées à leurs pratiques dans la majorité des cas du fait de l’absence de certaines interventions ;
  • quatre-vingt-onze pour cent souhaitaient une mise à jour de ces recommandations puisque 50 % des pratiques d’antibioprophylaxie reposaient sur les recommandations de la SFAR. Quatre vingt-quatre pourcent disposaient d’un protocole écrit disponible sur le lieu de l’intervention avec une réévaluation périodique seulement pour 75 % des répondants. Près de 40 % des urologues qui ont répondu ne participaient pas à la reformulation des recommandations et 18 % participaient à la prescription de l’antibioprophylaxie au bloc opératoire contre 97 % pour les actes ambulatoires. L’antibioprophylaxie était réalisée dans 99 % des biopsies de prostate et 64 % des prostatectomies totales. Plus de la moitié des urologues qui ont répondu ne s’assuraient pas d’une réinjection d’antibioprophylaxie en cas d’intervention longue.
Suite à cette enquête, des recommandations ont été demandées par le Comité des pratiques professionnelles (CPP) et le Conseil scientifique de l’association française d’urologie.

Méthodologie

Promoteur

Le CIAFU a été désigné pour réaliser ce travail avec l’aide méthodologique de la commission des recommandations de bonnes pratiques cliniques du CPP.
Le CIAFU est un groupe de travail multidisciplinaire. Les membres de ce groupe de travail étaient Jean-Michel Benoît (médecin généraliste), Louis Bernard (infectiologue), Jean-Paul Boiteux (urologue), Franck Bruyère (urologue), Hubert Bugel (urologue), Gérard Cariou (urologue), Patrick Coloby (urologue), Laurence Escaravage (anesthésiste), Andras Hoznek (urologue), Jean-Pierre Mignard (urologue), Albert Sotto (infectiologue), Claude-James Soussy (microbiologiste), Michel Thibault (microbiologiste).
Les membres de la commission des recommandations de bonnes pratiques cliniques étaient : Jacques Irani (urologue), Jean-Dominique Doublet (urologue) et Xavier Rébillard (urologue).

Sources

Les documents de référence sélectionnés par le groupe de travail ont été essentiellement :
  • recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999. Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de décembre 1992. SFAR 1999 [1] ;
  • conférence de consensus « gestion préopératoire du risque infectieux » Paris – 5 mars 2004 [2] ;
  • recommandations de l’EAU sur l’antibioprophylaxie chirurgicale [3].

Analyse de la littérature et niveau de preuve

Les documents de référence sélectionnés ont été complétés par une revue de la littérature réalisée par les membres des groupes de travail. Chaque article sélectionné a été analysé selon les principes de lecture critique pour en apprécier la qualité méthodologique et affecter un niveau de preuve.
L’ensemble des recommandations données dans ce document a été assorti d’une lettre correspondant à un niveau de recommandation et d’un chiffre correspondant à un niveau de preuve adapté des recommandations de la Société américaine de maladies infectieuses (IDSA) et définis ci-dessous [4].
Grade de la recommandation.
A Il est fortement recommandé de faire
B Il est recommandé de faire
C Il est possible de faire ou de ne pas faire
D Il est recommandé de ne pas faire
E Il est fortement recommandé de ne pas faire

 

Niveau de preuve.
I (A) Au moins un essai randomisé de bonne qualité
II (B) Au moins un essai non randomisé ou une étude de cohorte ou une étude cas/témoins ou étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées
III (C) Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels

Cible professionnelle

La cible essentielle est représentée par l’ensemble des chirurgiens urologues.
Mais ces recommandations s’adressent aussi aux chirurgiens des autres spécialités et aux anesthésistes.

Patients concernés

Tous les patients adultes (hommes et femmes) pris en charge en consultation externe, aux urgences ou en hospitalisation pour un acte d’urologie.

Objectifs

Les objectifs de ces recommandations ont été d’aider l’anesthésiste et l’urologue à réaliser une antibioprophylaxie efficace lorsque cela est nécessaire.
Ces recommandations doivent permettre une prescription rationnelle de l’antibioprophylaxie à réaliser en fonction du terrain du malade, de ses comorbidités et de l’intervention à réaliser (choix du bon antibiotique, délai adapté, ré institution si nécessaire, alternative en cas d’allergie).
Ces recommandations doivent permettre de répondre aux questions cliniques suivantes :
  • dans quelles circonstances faut-il réaliser une antibioprophylaxie avant un acte chirurgical urologique ?
  • quelle molécule choisir en fonction du terrain du malade et de l’intervention qui va être réalisée ?
  • quelle dose d’antibiotique administrer ?
  • quelle mode d’administration choisir (per os, injectable) ?
  • à quel moment d’une intervention faut-il administrer l’antibiotique ?
  • quand faut-il réadministrer systématiquement l’antibiotique ?

Groupe de lecture

Un groupe multidisciplinaire équilibré a également été constitué comportant 25 lecteurs. Il comportait des chirurgiens urologues, des médecins anesthésistes (dont deux étaient mandatés par la SFAR), des médecins infectiologues, et des microbiologistes. Les membres du groupe de lecture ont formulé leur avis à l’aide d’une grille de relecture avec une cotation de 1 à 9 et des commentaires. Les lecteurs devaient le cas échéant fournir les références bibliographiques ad hoc argumentant leurs critiques. L’ensemble des avis du groupe de lecture a été transmis au groupe de travail. Ces avis ont été discutés lors d’une réunion rassemblant le groupe de travail et pris en compte autant que possible dans la rédaction des recommandations.

Financement-independance

Ces recommandations ont été financées par l’AFU.
Le comité d’éthique et de déontologie de l’AFU a demandé aux experts ayant participé à l’élaboration des ces recommandations les déclarations des éventuels conflits d’intérêts.
Les experts ont déclaré une indépendance totale vis-à-vis de l’industrie du médicament.

Diffusion

Le texte court des recommandations est téléchargeable sur le site de l’AFU (www.urofrance.org).
Ces recommandations ont été présentées publiquement et discutées lors du 102e Congrès français d’urologie en novembre 2008.

Principes généraux

Introduction

Différentes études ont confirmé l’hétérogénéité des pratiques concernant l’antibioprophylaxie chirurgicale [5].
L’antibioprophylaxie n’est qu’un des moyens utilisés pour diminuer le risque d’infections postopératoires [6] (grade A).
Le pouvoir sélectionnant des antibiotiques doit inciter à la réserver aux seuls patients qui en ont réellement besoin et à limiter la durée des traitements au strict nécessaire [7] (grade A).
L’antibioprophylaxie chirurgicale contribue à réduire la consommation globale d’antibiotiques [8] (grade B).

Généralités

L’infection postopératoire est un risque constant en chirurgie qui augmente la morbidité, voire la mortalité postopératoire. Vingt-cinq pour cent des infections nosocomiales sont des infections du site opératoire et entraînent un surcoût avec environ dix jours d’hospitalisation supplémentaires [9].
De nombreux facteurs augmentent le risque infectieux postopératoire [7].

Des facteurs liés au patient

Malnutrition, obésité, âge extrême, diabète sucré déséquilibré, immunodépression, hospitalisation préopératoire prolongée, traitement antibiotique au long cours, antécédents d’infection de l’appareil urogénital.

Des facteurs locaux

Nécrose tissulaire, corps étranger, implant, inoculum bactérien important, mauvaise vascularisation.

Des facteurs opératoires

Préparation cutanée du patient, asepsie, durée intervention, chronologie de l’acte dans le programme opératoire, nombre de personnes présentes en salle, expérience de l’opérateur, réintervention, contexte d’urgence.
La chirurgie urologique se pratique soit par nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par un ECBU stérile (grade A).
L’antibioprophylaxie ne s’adresse qu’aux patients non infectés et non colonisés qui vont subir un geste chirurgical ou invasif comportant un risque infectieux soit au niveau du site opératoire (infection du site opératoire), soit à distance (grade A).
L’antibioprophylaxie ne concerne donc que les interventions de classe I et de classe II d’Altemeier [10] (Annexe 1). Cette classification s’applique principalement à la chirurgie ouverte [11]. La classification en « propres » ou « propres-contaminées » des interventions avec ouverture du tractus urinaire reste controversée. Le CIAFU, comme les experts de l’EAU, considère que la chirurgie endoscopique trans-uréthrale est classée « propre-contaminée » [3] (grade B).

Interventions de classe I

Pour les interventions de classe I, le risque de complications infectieuses est faible mais peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel, voire vital. Pour cette classe, l’antibioprophylaxie n’est justifiée que pour les interventions avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger [1,3] (grade B).

Interventions de classe II

Pour les interventions de classe II, le risque d’infections postopératoires est plus élevé et justifie une antibioprophylaxie (grade A).

Le score National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)

Le score NNIS prend en compte trois facteurs de risque infectieux : le score ASA, la classe de contamination d’Altemeier et la durée de l’intervention, le risque infectieux du site opératoire augmente avec le score NNIS (Annexe 2).
Les protocoles d’antibioprophylaxie doivent être établis localement (accord entre chirurgiens et anesthésistes) pour chaque service de spécialité, validés par le CLIN et le comité des anti-infectieux de l’établissement et disponibles en salle d’intervention. Leur efficacité doit être régulièrement évaluée (grade A).

Les microorganismes

Les microorganismes les plus souvent responsables des infections postopératoires en chirurgie urologique sont :
  • en chirurgie propre : cocci à Gram positif (Staphylocoques, surtout S. epidermidis) ;
  • en chirurgie « propre-contaminée » : entérobactéries (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp.), entérocoques et bactéries anaérobies en cas d’utilisation d’un segment de tube digestif.
Ces microorganismes sont d’origine endogène dans deux tiers des cas :
  • flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative) et de l’urètre distal (entérobactéries, entérocoques, anaérobies) ;
  • certains microorganismes (y compris BMR et SARM) peuvent être acquis lors d’hospitalisations précédentes et ont alors une origine endogène.

Choix de l’antibiotique

Les molécules utilisées pour l’antibioprophylaxie doivent (Tableau 1) :
  • être actives sur les microorganismes les plus souvent en cause dans les infections postopératoires sans viser toutes les bactéries éventuellement rencontrées ;
  • avoir le spectre le plus étroit possible ;
  • ne pas être, de préférence, celles qui sont habituellement utilisées en traitement curatif ;
  • exercer une moindre sélection de résistances bactériennes ;
  • atteindre le site tissulaire concerné des concentrations supérieures aux CMI des microorganismes habituellement responsables, donc
    • utilisation de la voie intraveineuse,
    • injection préopératoire, avec un délai maximum de 90 minutes avant l’acte chirurgical [12–14],
    • dose de charge double de la dose unitaire standard,
    • en peropératoire refaire une dose unitaire standard toutes les deux demi-vies pour avoir des taux tissulaires efficaces pendant tout l’acte opératoire (sauf aminoside) [1,3]. En urologie la plupart des interventions ont une durée inférieure à la demi-vie des molécules utilisées (Tableau 2) ;
  • être utilisées sur une durée courte limitée à la durée de l’intervention, parfois 24 heures jamais au-delà de 48 heures (toute ABP supérieure à 24 heures modifie la flore résidente risquant de sélectionner des bactéries résistantes).
Tableau 1 : Recommandations du choix de l’antibioprophylaxie selon la SFAR 99, l’EAU 2006 et le CIAFU 2008.
  Interventions CC SFAR 99 EAU 2006 CIAFU 2008
Rein Néphrectomies et autre chirurgie du haut appareil 0 0
  Lithotripsie extracorporelle (LEC) 0
 
Calculs Traitement endoscopique des calculs urinaires ; urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée (NLPC), montée de JJ, néphrostomie Céfamandole 1,5g céfuroxime 1,5g allergie : nétilmicine ou gentamicine 3 mg/kg C2G ou C3G ou cotrimoxazole Céfamandole 1,5 g ou céfuroxime 1,5 g allergie : gentamicine 3 mg/kg
 
Surrénale Surrénalectomie 0
 
Uretère Réimplantation, urétérolyse, résection-anastomose 0
 
Vessie Cystectomie Amoxicilline + ac clavulanique 2 g ou céfotétan ou céfoxitine C2G ou C3G ou métronidazole Amoxicilline + ac clavulanique 2 g ou céfotétan ou céfoxitine allergie : flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg
  RTUV Céfamandole 1,5g céfuroxime 1,5g allergie : nétilmicine ou gentamicine 2–3mg/kg Céfamandole 1,5 g ou céfuroxime 1,5 g allergie : gentamicine 3 mg/kg
 
Prostate Prostatectomie totale 0 0 0
  Biopsies de prostate FQ per os (+lavement rectal) FQ ou cotrimoxazole < 72 heures FQ per os (ofloxacine 400 mg ou ciprofloxacine 500 mg) allergie : rocéphine 1 g
  RTUP Adénomectomie Céfamandole 1,5 céfuroxime 1,5 allergie : nétilmicine ou gentamicine 2–3 mg/kg C2G ou C3G ou cotrimoxazole sauf petite prostate Céfamandole 1,5 g ou céfuroxime 1,5 g allergie : gentamicine 3 mg/kg
  Incision cervico-prostatique Zéro sauf risque d’endocardite Céfamandole 1,5 g ou céfuroxime 1,5 g allergie : gentamicine 3 mg/kg
 
Appareil génital de l’homme Chirurgie de la verge 0
  Chirurgie des bourses 0 0
  Prothèse pénienne ou testiculaire Céfazoline 2 g allergie : vancomycine 15 mg/kg C2G ou C3G Amoxicilline + ac clavulanique 2 g ou céfotétan ou céfoxitine allergie : flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg
 
Endoscopies diagnostiques Prévention endocardite chez sujets à risque
 
Incontinence urinaire TOT-TVT Amoxicilline + ac clavulanique 2 g ou céfotétan ou céfoxitine allergie : flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg
Appareil génital féminin Cure de prolapsus toute voie d’abord Céfazoline Céfotétan ou céfoxitine allergie : flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg
 
  Sphincter artificiel Céfazoline 2 g allergie : vancomycine 15 mg/kg C2G ou C3G Amoxicilline + ac clavulanique 2 g ou céfotétan ou céfoxitine allergie : flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg
 
Urètre Uréthrotomie endoscopique Zéro sauf risque d’endocardite Céfamandole 1,5 ou céfuroxime 1,5 allergie : gentamicine 3 mg/kg
  Uréthroplastie Zéro sauf risque d’endocardite Céfamandole 1,5 ou cefuroxime 1,5 allergie : gentamicine 2–3 mg/kg
FQ : fluoroquinolone. Les molécules sont notées en DCI et par ordre alphabétique.
Tableau 2 : Demi-vie des molécules proposées en antibioprophylaxie chirurgicale.
Classe Molécule Demi-vie
Bêta-Lactamines Céfuroxime 90 minutes
  Céfamandole 90 minutes
  Céfotétan 3 heures
  Céfazoline 100 minutes
  Céfoxitine 45–60 minutes
  Amox + ac clavulanique 1–2 heures
 
Aminosides Nétilmicine 2–3 heures
  Gentamicine 2–3 heures
 
Diaminopyrimidines Cotrimoxazole 9–12 heures
 
Imidazolés Métronidazole 6–8 heures
 
Quinolones Ciprofloxacine 4–6 heures
  Norfloxacine 3 heures
  Ofloxacine 6–8 heures
 
Glycopeptides Vancomycine 6 heures

Protocoles proposés

Les dérogations aux protocoles d’antibioprophylaxie doivent rester exceptionnelles (bénéfice potentiel pour le patient/inconvénients pour la communauté est égal au coût et apparition de résistances aux antibiotiques) (grade A).
La présence d’un drainage du foyer opératoire, le caractère ambulatoire, l’ablation de drains, sondes ou cathéters ne doit pas faire modifier le protocole.
Les patients ayant reçu une radiothérapie, traités par une chimiothérapie ou à une corticothérapie, diabétiques déséquilibrés, très âgés, obèses ou cachectiques sont à haut risque d’infection postopératoire mais présenteront des infections dues aux « bactéries-cible » donc le protocole habituel est à respecter.
Les patients potentiellement colonisés par une flore nosocomiale : les patients hospitalisés et alités depuis plus de 24 heures, hospitalisés dans des services de réanimation ou long séjour, soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse, ou ayant eu une antibiothérapie récente sont susceptibles d’être porteurs de bactéries multirésistantes (entérobactéries multirésistantes ou SAMR).
En fonction de l’écologie locale, il faut utiliser des antibiotiques à large spectre en tenant compte du bénéfice potentiel par rapport à la possibilité d’émergence de souches multirésistantes. Ces antibiotiques à large spectre ne doivent pas non plus être utilisés plus de 24 heures.
Jusqu’à présent, la nécessité d’une prévention de l’endocardite bactérienne pouvait amener à modifier le protocole d’antibioprophylaxie pour une intervention donnée. Les nouvelles recommandations de l’American Heart Association de 2007 ne recommandent pas systématiquement d’antibioprophylaxie en cas d’interventions urologiques [15]. Le problème est essentiellement l’entérocoque car Escherichia coli n’est pas impliqué dans les endocardites.
Les avis d’experts du comité sont en faveur de ne pas associer d’antibiotiques supplémentaires en cas de valvulopathie. En l’absence d’antibioprophylaxie chirurgicale recommandée (par exemple : cystoscopie diagnostique), la présence d’une valvulopathie n’indique pas de prescrire d’antibioprophylaxie systématique (grade D-III).

Annexe 1. Classe de contamination d’Altemeier American College of Surgeons.

  Classe I Classe II Classe III Classe IV
  Incision primitivement fermée, non drainée. Pas de traumatisme. Pas d’inflammation. Pas de rupture d’asepsie. Pas d’ouverture de viscère creux (oropharynx, T.D., voies génitales ou urinaires) Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime et absence d’infection en cours au niveau de ce viscère. Rupture minime d’asepsie. Drainage mécanique Traumatisme ouvert de plus de quatre heures. Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es). Contamination importante par le contenu digestif. Rupture majeure d’asepsie. Intervention en présence d’inflammation aiguë Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert datant de plus de quatre heures et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés. Contamination fécale. Viscères perforés
 
Exemple Néphrectomie
Traitement endoscopique des calculs urinaires
Prostatectomie totale
Greffe rénale Scrotum
Fistules artérioveineuses
Sphincter
artificiel
Prothèse pénienne
TVT-TOT
Promonto-fixation
Cure de jonction
RTUP RTUV
Urétrotomie endoscopique
Cystectomie
   
Classification du risque intrinsèque d’un type d’incision.
Classe I : chirurgie propre.
Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d’asepsie, en l’absence d’ouverture de l’oropharynx, du tube digestif, de l’appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires.
Classe II : chirurgie propre contaminée.
Ouverture de l’appareil génito-urinaire en l’absence d’uroculture positive ; ouvertures des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouvertures de l’oropharynx ou des voies biliaires en l’absence de bile infectée ; ruptures minimes d’asepsie et drainages mécaniques.
Classe III : chirurgie contaminée.
Plaies traumatiques récentes (moins de quatre heures) ; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d’urines infectées ; contaminations importantes par le contenu du tube digestif ; ruptures majeures d’asepsie ; interventions en présence d’inflammation aiguë sans pus.
Classe IV : chirurgie sale et infectée.
Plaies traumatiques souillées ou traitées de façon retardée (plus de quatre heures) ; présence de tissus dévitalisés, d’inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étranger ; viscères perforés.
0 est égal à la chirurgie propre ou contaminée (urologie).
1 est égal à la chirurgie contaminée, sale ou infectée.

Annexe 2. Score National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)

Classe ASA ± 3 : 1 point
Classe Altemeier 3 ou 4 : 1 point
Durée intervention  > 75e percentile 1 point
Index de risque du site opératoire, but : rechercher identifier les facteurs de risque de survenue d’infection du site opératoire.
Combinaisons de trois principaux facteurs de risque d’ISO, ces trois facteurs de risque sont cotés 0 ou 1.
  • classe de contamination d’Altemeier American College of Surgeons (Annexe 1) ;
    • 0 est égal à la chirurgie propre ou contaminée (urologie),
    • 1 est égal à la chirurgie contaminée, sale ou infectée,
  • Score ASA American Society of Anesthesiologists ;
    • score 1 : patient en bonne santé sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique,
    • score 2 : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction, exemple : légère hypertension,
    • score 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité exemple : angine de poitrine,
    • score 4 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital, exemple : angine de poitrine au repos,
    • score 5 : patient moribond dont l’espérance de vie ne dépasse pas 24 heures, avec ou sans intervention chirurgicale.
    0 est égal au score ASA 1 ou 2.
    1 est égal au score ASA 3, 4 ou 5.
  • durée d’intervention, avec la définition d’une valeur seuil T correspondant au percentile 75 de la durée de chaque type d’intervention (provient des résultats des études des Américaines Culver).
0 est égal à une durée inférieure ou égale à T heures.
1 est égal à une durée supérieure à T heures.
Index de NNIS est la somme des cotations de ces trois facteurs de risque et varie donc de 0 à 3.
0 risque minime ISO, 3 risque majeur ISO.