Recommandations de bonnes pratiques cliniques : antibioprophylaxie et neuromodulation des racines sacrées par le Comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie (CIAFU) et le Comité de neuro-urologie de l’AFU

17 septembre 2013

Mots clés : Antibioprophylaxie, Neuromodulation des racines sacrées
Auteurs : J.-D. Doublet, A. Sotto, L. Escaravage, J.-L. Vérine, S. Conquy, G. Cariou, P. Coloby, S. Malavaud, J.-P. Boiteux, M. Thibault, H. Bugel, X. Gamé, G. Karsenty, A. Ruffion, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 10, 849-855

Introduction : En urologie, la prescription de l’antibioprophylaxie chirurgicale suit les recommandations de la SFAR et du CIAFU publiées en 2010. Aucune information n’était disponible concernant la pose d’électrodes de neuromodulation des racines sacrées.

 

Matériel et méthode : Une analyse de la littérature a été réalisée sur le sujet puis un certain nombre de recommandation ont été cotées par un groupe de relecture. Les items qui n’avaient pas de consensus étaient ensuite rediscutés pour aboutir à des recommandations.

 

Résultats : Il est recommandé de réaliser une antibioprophylaxie aussi bien lors de la phase de test que lors de la pose du boîtier de neuromodulation sacrée (Grade C). Il est recommandé d’utiliser (Grade B) le céfotetan ou la céfoxitine, à la dose de 2g, par voie intraveineuse lente ou l’association amoxicilline–acide clavulanique, à la dose de 2g, par voie intraveineuse ou, en cas d’allergie, soit la vancomycine à la dose de 15mg/kg, soit la clindamycine à la dose de 600mg par voie intraveineuse.

 

Conclusions : Malgré l’absence de fort niveau preuve, une antibioprophylaxie semble nécessaire en cas de mise en place d’électrode ou de boîtier de neuromodulation sacrée.

Méthodologie promoteur

Le comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie (CIAFU) a été désigné pour réaliser ce travail avec l’aide méthodologique de la commission des recommandations de bonnes pratiques cliniques du comité de protection des personnes (CPP).
Le CIAFU est un groupe de travail multidisciplinaire. Les membres de ce groupe de travail étaient Louis Bernard (infectiologue), Jean-Paul Boiteux (urologue), Franck Bruyère (urologue, responsable du Comité), Hubert Bugel (urologue), Gérard Cariou (urologue), Patrick Coloby (urologue), Sophie Conquy (urologue), Jean Dominique Doublet (urologue, coordonnateur du projet), Laurence Escaravage (anesthésiste), Sandra Malavaud (Hygiéniste), Albert Sotto (infectiologue), Michel Thibault (microbiologiste), Jean Luc Vérine (urologue).

Analyse de la littérature et niveau de preuve

La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données PubMED, Medline, Embase, Pascal et Cochrane sur les données publiées en langue française ou anglaise après 1994. Elle a été complétée par une recherche manuelle.
L’ensemble des recommandations que nous formulons et le niveau de preuve sur lesquelles elles s’appuient ont été classés en fonction des recommandations de l’Agence nationale pour l’accréditation des établissements de santé (Anaes) en janvier 2000 (Annexe 1).
Les documents de référence sélectionnés ont été complétés par une revue de la littérature réalisée par les membres des groupes de travail. Chaque article sélectionné a été analysé selon les principes de lecture critique pour en apprécier la qualité méthodologique et affecter un niveau de preuve.
L’ensemble des recommandations données dans ce document a été assorti d’une lettre correspondant à un niveau de recommandation et d’un chiffre correspondant à un niveau de preuve adaptés des recommandations de la Société américaine de maladies infectieuses (IDSA) et définis ci-dessous [1].
Grade de la recommandation
A Il est fortement recommandé de faire
B Il est recommandé de faire
C Il est possible de faire ou de ne pas faire
D Il est recommandé de ne pas faire
E Il est fortement recommandé de ne pas faire
Niveau de preuve :
  • I (A) : au moins un essai randomisé de bonne qualité ;
  • II (B) : au moins un essai non randomisé, ou une étude de cohorte, ou une étude cas/témoins, ou une étude multicentrique, ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlée ;
  • III (C) : opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels.

Cible professionnelle

La cible essentielle est représentée par l’ensemble des chirurgiens urologues en charge des mises en place des électrodes et des boîtiers de neuromodulation sacrée.
Mais ces recommandations s’adressent aussi aux chirurgiens des autres spécialités et aux anesthésistes impliqués dans cette activité.

Patients concernés

Tous les patients adultes (hommes et femmes) pris en charge pour la mise en place d’electrodes ou de boitier de neuromodulation sacrée sont concernés par ces recommandations.

Objectifs

Ces recommandations doivent permettre de répondre aux questions cliniques suivantes :
  • Dans la neuromodulation sacrée, faut-il réaliser une antibioprophylaxie lors de la pose d’électrodes provisoires de la phase de test et/ou lors de l’implantation définitive des électrodes reliées à un boîtier de stimulation sous-cutané ?
  • Quel antibiotique choisir, quelle dose d’antibiotique administrer, quel mode d’administration choisir (per os, injectable) ?
  • Le protocole doit-il être modifié en fonction des comorbidités et antécédents du malade et des deux phases de l’intervention ?
  • À quel moment de l’intervention faut-il administrer l’antibiotique ?
  • Quand faut-il réadministrer systématiquement l’antibiotique ?

Groupe de lecture

Un groupe multidisciplinaire équilibré a également été constitué comportant 25 lecteurs. Il comportait des chirurgiens urologues dont certains spécialistes en neuro-urologie, des médecins anesthésistes (dont deux étaient mandatés par la SFAR), des médecins infectiologues, et des microbiologistes. Les membres du groupe de lecture ont formulé leur avis à l’aide d’une grille de relecture avec une cotation de 1 à 9 et des commentaires. Les lecteurs devaient, le cas échéant, fournir les références bibliographiques ad hoc argumentant leurs critiques. L’ensemble des avis du groupe de lecture a été transmis au groupe de travail. Ces avis ont été discutés lors d’une réunion rassemblant le groupe de travail et pris en compte autant que possible dans la rédaction des recommandations.

Financement-indépendance

Ces recommandations ont été financées par l’AFU.
Le comité d’éthique et de déontologie de l’AFU a demandé aux experts du groupe de travail ayant participé à l’élaboration des ces recommandations les déclarations des éventuels conflits d’intérêts.
Les experts ont déclaré une indépendance totale vis-à-vis de l’industrie du médicament. Les déclarations concernant le groupe de relecture n’ont pas été demandées.

Diffusion

Le texte des recommandations est téléchargeable sur le site de l’AFU (www.urofrance.org).
Ces recommandations seront présentées publiquement et discutées lors du prochain Congrès français d’urologie en novembre 2013.

Principes généraux

Généralités

La neuromodulation sacrée est un traitement de certaines formes de rétention vésicale chronique ou de pollakiurie réfractaires aux traitements médicamenteux [2–5]. Ce traitement agit par la délivrance d’impulsions électriques sur la coordination vessie, sphincter et plancher périnéal pour en restaurer l’équilibre. Le traitement comporte une phase de test, à la fois diagnostique et thérapeutique. Il consiste en la pose d’électrodes provisoires à proximité des racines sacrées, qui sont reliées par voie per-cutanée à un boîtier de stimulation externe. Si la phase de test montre un bénéfice clinique, on procède secondairement à l’implantation d’électrodes définitives reliées à un boîtier de stimulation sous-cutané. Nous avons étendu notre recherche aux données publiées sur la neuromodulation sacrée pour incontinence rectale, dont le processus opératoire est comparable [6–8]. Des complications infectieuses ont été observées dans la plupart des séries publiées.
L’antibioprophylaxie n’est qu’un des moyens utilisés pour diminuer le risque d’infections postopératoires (A-I) [9]. Le pouvoir sélectionnant des antibiotiques doit inciter à la réserver aux seuls patients qui en ont réellement besoin et à limiter la durée des traitements au strict nécessaire (A-I) [10]. L’antibioprophylaxie chirurgicale contribue à réduire la consommation globale d’antibiotiques (B-II) [11].

Fréquence des infections postopératoires après neuromodulation sacrée

Les infections postopératoires peuvent survenir au niveau des électrodes ou au niveau du boîtier implanté. La littérature montre une discordance importante entre le taux d’examens bactériologiques positifs et le taux d’infections d’expression clinique [13–15]. Les études disponibles sont rétrospectives, de mauvaise qualité méthodologique et portent généralement sur des effectifs faibles. Le recours ou non à une antibioprophylaxie ou à une antibiothérapie n’est que rarement précisé. Les résultats des études disponibles sont résumés dans le Tableau 1.
Tableau 1 : Résultats des études disponibles.
Référence Étude Antibiothérapie Résultats Commentaires
Pannek et al. [15] Prospective
11 patients
Aucune 41 % des électrodes chez 45 % des patients : cultures positives (9 sur 22)
E. coli : 3
S. epidermidis : 5
E. faecalis : 1
Aucun signe d’infection clinique
 
 
Gaynor-Krupnick et al. [21] Rétrospective
82 patients
Non précisée 1 infection sur la poche du générateur (1,2 %)  
 
Hijaz et al. [19] Rétrospective
214 patients, dont 161 avec implantation du stimulateur
Non précisée 161 patients :
8 explantations pour infection électrode
5 infections sur loge de stimulateur
Total : 8 %
 
 
Guralnick et al. [17] Rétrospective
76 patients
Dose unique : cefalexine ou moxifloxacine 14 infections 18,4 %
9 pendant le test
5 après pose du stimulateur interne
10/14 infections à micro-organismes sensibles à l’antibioprophylaxie
Voir Tableau 2
 
Washington et Himes [22] Rétrospective
37 patients
Non précisé 13,5 % d’infections sur le boîtier
minimum de survenue 33 jours, médiane 76, moyenne 147, maximum 461
S. aureus le plus souvent
 
 
Kessler et al. [18] Rétrospective
44 patients
Multicentrique
Suisse et Autriche
Amoxicilline acide clavulanique peropératoire
Puis 3 à 7 jours en Suisse (17 patients) et en continu en Autriche (27 patients)
Aucune complication infectieuse…  
 
Huwyler et al. [14] Prospective
20 patients
Multicentrique
Suisse et Autriche
Explantation systématique en cas d’inefficacité
Durée de test 21 à 62 jours
Amoxicilline + acide clavulanique peropératoire
Puis 3 à 7 jours en Suisse (11 patients) et en continu en Autriche (9 patients)
Signes cliniques d’infection : 1/20 patient (5 %)
Cultures positives : 4/20 patients (20 %)
Deux patients : Staphylocoque à coagulase négative
Deux patients avec S. aureus
Dans tous les cas, sensibles à l’antibiothérapie
Même équipe que Kessler
 
White et al. [20] Prospective–221 patients–Suivi moyen 37 mois Non précisée 7 infections (3,5 %)
Délai moyen de survenue : 16,5 jours
 
 
Dudding et Vaizey [13] Prospective
13 patients
Électrodes temporaires
Durée de test : 16 à 29 jours
Amoxicilline + acide clavulanique ou cefuroxime per op Aucune infection clinique
7/13 (54 %) colonisation d’électrodes
Staphylocoque à coagulase négative : 4
S. aureus : 2
Bacille : 1
Indication : digestif
 
Daniels et al. [3] 32 patients diabétiques
221 patients non diabétiques
Suivi moyen 29 mois
  4,3 % d’explantation pour infection chez les patients non diabétiques
16,7 % chez les patients diabétiques
 
 
Faucheron et al. [6] 87 patients. Suivi moyen 48 mois Cefoxitine dose unique 1 h préopératoire 4,5 % infection postopératoire (à 3 semaines, 1, 5 et 6 mois)
Micro-organismes non précisés
Indication : digestif
 
Pettit [12] Revue Recommandation d’une antibioprophylaxie contre les germes cutanés
Cefazoline adaptée au poids ou vancomycine
  Antécédents de SARM ou d’infection d’étiologie inconnue, Mupirocine pommade nasale 14 jours préopératoire
 
Siddiqui et al. [16] Revue   Taux d’infection 5–11 %  
Le taux global d’infection clinique est compris suivant les études entre 0 et 18 % [16]. Ce taux de 18 % a été observé dans une étude portant sur 76 patients et mentionnant une antibioprophylaxie monodose par cephalexine ou moxifloxacine en cas d’allergie [17]. Le taux de cultures positives après explantation des électrodes provisoires était compris entre 20 et 54 % [13–15].
Dans les études lors desquelles une antibioprophylaxie a été pratiquée, le taux d’infection clinique rapporté était de 0 à 18 % [13,17]. Dans l’étude où il est précisé qu’il n’a pas été fait de traitement antibiotique ou antibioprophylactique, le taux d’infection clinique rapporté était de 0 % sur 13 patients [15]. Dans les études où une antibiothérapie prolongée a été administrée, le taux d’infection clinique était d’environ 5 % [14,18]. Les infections cliniques sur électrodes surviennent plutôt lors de la phase de test et sont précoces (dans les dix premiers jours) [19,20]. Les infections sous-cutanées au niveau de la région d’implantation du boîtier sont plus tardives (médiane de survenue 76jours) [21,22].

Micro-organismes en cause

Les micro-organismes les plus souvent rencontrés sont les Staphylococcus aureus[13,15,22]. Des infections à Escherichia coli, Staphylococcus non aureus, Pseudomonas aeruginosa ont été rapportées [15]. Dans la plupart des études mentionnant l’utilisation d’antibioprophylaxie ou « d’antibiothérapie préventive », les micro-organismes isolés lors des colonisations d’électrodes ou des infections cliniques étaient le plus souvent sensibles à l’antibioprophylaxie ou l’antibiothérapie qui avait été utilisée [13,14,17] (Tableau 2). Cela suggère un mécanisme d’infection retardé par rapport à l’intervention (migration le long des électrodes).
Tableau 2 : Germes en cause.
Stade Micro-organisme Nombre de cultures Nombre de germes sensibles à la prophylaxie
a Infection secondaire par ponction d’une collection.
1 (n = 9) SASM 4 4
  SARM 5 2
2 (n = 5) SASM 4 4
  P. aeruginosa 1 NAa
SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

Recommandations concernant l’antibioprophylaxie

Le pouvoir sélectionnant des antibiotiques doit inciter à la réserver aux seuls patients qui en ont réellement besoin et à limiter la durée des traitements au strict nécessaire [10] (grade A).

Dans la neuromodulation sacrée, faut-il réaliser une antibioprophylaxie lors de la pose d’électrodes provisoires de la phase de test et/ou lors de l’implantation définitive des électrodes reliées à un boîtier de stimulation sous-cutané ?

Compte tenu des taux observés d’infection dans les séries de la littérature dans lesquelles une antibioprophylaxie a été pratiquée, qui ne diffèrent pas des taux observés dans les autres séries dans lesquelles aucune antibiothérapie n’était utilisée, le bénéfice d’une antibioprophylaxie lors de la pose des électrodes de la phase de test n’est pas évidente.
Cependant, l’avis du groupe de lecture était très majoritairement en faveur d’une antibioprophylaxie.
Il est recommandé de réaliser une antibioprophylaxie aussi bien lors de la phase de test que lors de la pose du boîtier de neuromodulation sacrée (Grade C).

Quel antibiotique choisir, quelle dose d’antibiotique administrer, quel mode d’administration choisir (per os, injectable) ?

Cette antibioprophylaxie doit :
  • être active sur les micro-organismes les plus souvent en cause (c’est-à-dire le plus souvent un cocci à Gram positif) ;
  • avoir le spectre le plus étroit possible ;
  • ne pas correspondre, de préférence, aux antibiotiques habituellement utilisés en traitement curatif ;
  • exercer une moindre sélection de résistances bactériennes ;
  • atteindre le site tissulaire (c’est-à-dire la peau) concerné avec des concentrations supérieures aux CMI des micro-organismes habituellement responsables ;
  • donc utilisation de la voie intraveineuse ;
  • dose de charge double de la dose unitaire standard.
Pour ces raisons, il est recommandé d’utiliser (Grade B) :
  • le céfotetan ou la céfoxitine, à la dose de 2g, par voie intraveineuse lente ;
  • ou l’association amoxicilline–acide clavulanique, à la dose de 2g, par voie intraveineuse ;
  • ou, en cas d’allergie, soit la vancomycine, à la dose de 15mg/kg, par voie intraveineuse soit la clindamycine à la dose de 600mg par voie intraveineuse.

Le protocole doit-il être modifié en fonction des comorbidités et antécédents du malade et des deux phases de l’intervention ?

Les dérogations aux protocoles d’antibioprophylaxie doivent rester exceptionnelles (bénéfice potentiel pour le patient/inconvénients pour la communauté=coût et apparition de résistances aux antibiotiques.) La présence d’un drainage du foyer opératoire, le caractère ambulatoire, l’ablation de drains, sondes ou cathéters ne doit pas faire modifier le protocole.
Afin d’homogénéiser et faciliter les pratiques, il a semblé adapté de réaliser la même antibioprophylaxie lors de la mise en place des électrodes tests et celle des électrodes définitives (Grade B).
Si le premier geste avait causé une infection de la paroi, il est recommandé d’utiliser, lors de l’implantation définitive, une antibioprophylaxie guidée par l’antibiogramme du(des) micro-organisme(s) isolé(s) lors de l’infection (Grade A).
Il n’y a pas lieu de modifier le protocole d’antibioprophylaxie pour les patients ayant reçu une radiothérapie, traités par une chimiothérapie ou une corticothérapie, diabétiques déséquilibrés, très âgés, obèses ou cachectiques, bien qu’ils soient à haut risque d’infection postopératoire car ils présenteront des infections dues aux « bactéries-cible » (Grade B).
En cas de valvulopathie, les recommandations de l’American Heart Association de 2007 et du CIAFU [23,24] ne recommandent pas systématiquement d’antibioprophylaxie en cas d’interventions urologiques et ne doivent donc pas faire modifier le protocole décrit dans nos recommandations (Grade A).

À quel moment d’une intervention faut-il administrer l’antibiotique ?

Il est recommandé de faire une injection préopératoire, avec un délai maximum de 90minutes avant l’acte chirurgical (Grade A).

Quand faut-il réadministrer systématiquement l’antibiotique ?

Il n’y pas lieu de réinjecter l’antibiotique en peropératoire, dans l’indication présente, du fait de la durée courte de l’intervention, (une dose unitaire standard devant être faite toutes les deux et demi vies pour avoir des taux tissulaires efficaces pendant tout l’acte opératoire) (Grade A).
La neuromodulation sacrée n’étant pratiquée que dans des centres spécialisés identifiés, un enregistrement prospectif dans un registre national géré par l’AFU des complications, entre autres infectieuses, rencontrées lors de cette pratique serait souhaitable.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Annexe 1. Matériel complémentaire