1 Le CRFS remplacera le compte rendu histologique actuel.
2 Son contenu informatisé sera transmis par le biais de protocoles reconnus au dossier communiquant en cancérologie.
3 Chaque CRFS ainsi que son manuel d'utilisation seront appelés à évoluer.
4 Les CRFS des tumeurs urologiques sont consultables sur le site de l'INCa.

CE QU'IL FAUT RETENIR

1. DIAGNOSTIC
   • Examens recommandés
     • Examen clinique (des 2 testicules)
     • Imagerie : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique topographique et volumétrique ganglionnaire) échographie scrotale
     • Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (niveau IIa)
   • Autres examens
     • IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
     • Echographie hépatique (si suspicion de localisation secondaire)
     • IRM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)
2. TRAITEMENT
   1. Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant l'orchidectomie) (niveau II)
   2. Orchidectomie par voie inguinale (niveau II)
   3. Autres situations : si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (niveau IIb), et si néoplasie intra-tubulaire en périphérie, radiothérapie scrotale (Niveau IIb)

SEMINOME PUR

• pT1 à pT4, N0, M0 :
  • radiothérapie 20 Gy lombo-aortique exclusif (niveau Ib)
  • OU surveillance active (marqueurs et TAP/ 6 mois 5 ans, puis annuellement 5 ans (niveau III-1)
  • OU 1 cycle carboplatine (AUC = 7) (niveau II)
• pT1 à pT4, N1 ou 2, M0 : radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (niveau IIb) ; pas d'irradiation médiastinale
• pT1 à pT4, N3, M1a ou b :
  • chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (niveau Ia)
  • Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines
  • masse résiduelle < 3 cm : surveillance
  • masse résiduelle > 3 cm : Pet Scan et chirurgie si Pet positif (niveau IIb)

TUMEUR NON SEMINOMATEUSE

• pT1 à pT4, N0, M0 à marqueurs normalisés
  • Stratégie fonction du risque :
    • bas risque : absence d'invasion vasculaire ou lymphatique
    • haut risque : présence d'invasion vasculaire ou lymphatique
  • Modalités techniques :
    • Surveillance : marqueurs / mois pendant 1 an, puis / 2 mois pendant 1 an, puis / 3 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 2 ans ET TDM TAP / 3 mois pendant 1 an, puis / 4 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 3 ans ET échographie scrotale annuelle si haut risque lésion controlatérale (cryptorchidie, microlithiases diffuses, volume testiculaire < 12 ml))
    • Curage rétropéritonéal : curage modifié homolatéral avec conservation nerveuse. Si plus de 3 à 6 ganglions métastatiques ou si stade pN2 (1 ganglion métastatique de plus de 2 cm) ou si rupture capsulaire : + 2 BEP
    • Chimiothérapie : 2 cycles de BEP (chaque cycle espacé de 21 jours)
  • Indications :
    • bas risque : surveillance ou curage (niveau IIa-IIb)
    • haut risque : surveillance ou chimiothérapie (niveau IIb)
• pT1 à pT4, N1 à N3, ou M1 ou N0, M0 à marqueurs non normalisés
  • Stratégie fonction groupe pronostique IGCCCG (niveau Ia)
    • bon pronostic : 3 cycles de BEP (chaque cycle espacé de21 jours)
    • pronostic intermédiaire : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé de 21 jours)
    • mauvais pronostic : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé de 21 jours)
  • Bilan d'évaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs, TDM TAP, Pet inutile
    • marqueurs non normalisés : 4 VeIP
    • marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal bilatéral (parfois curage unilatéral modifié si respect de critères stricts) (niveau IIa) si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 VeIP en plus (niveau III)

CE QU'IL FAUT RETENIR

1. DIAGNOSTIC (Niveau de preuve III)
   Examens recommandés :
   1. Pénis :
      • Examen clinique : topographie, aspect, infiltration caverneuse, longueur de verge saine
      • Prélèvement histologique :
        • Biopsies profondes : type histologique, grade, stade, invasion vasculaire et lymphatique
        • Posthectomie orientée (si lésion du prépuce)
      • Imagerie :
        • Echographie pénienne si évaluation clinique difficile
        • IRM si lésion > T1 (éventuellement avec érection pharmacologique)
   2. Aires inguinales :
      • Si adénopathies palpables, cytoponction échoguidée ou réévaluation après 6 semaines d'antibiotiques
      • Examen clinique : nombre, taille, mobilité
      • TDM inguinale (ou IRM) si examen clinique difficile (obésité)
      • Echographie et cytoponction ganglionnaires si N suspect / palpable
      • Lymphoscintigraphie : examen prometteur en cours d'évaluation
   3. Métastases viscérales :
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN+ ganglionnaire inguinale
      • Scintigraphie osseuse si signes d'appel
      • Calcémie et SCC si métastases viscérales
2. TRAITEMENT
   1. Pénis (niveau III) :
      1. Ta/T1 G1/G2 : posthectomie systématique
         • Localisation préputiale : posthectomie large isolée (lésion à distance du sillon balano-préputial)
         • Autre localisation :
           • Patient compliant : traitement conservateur : biopsie excisionnelle ± laser
           • Patient non compliant : curiethérapie ou pénectomie partielle (marge 5 - 10 mm)
      2. T1 G3 :
         • Traitement conservateur chez les patients compliants (lésion glandulaire < 3 cm)
         • Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou Curiethérapie
      3. ≥ T2 :
         • Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie (si lésion distale < 8 cc).
         • Traitement conservateur si lésion T2 et patient motivé et compliant
         Remarque : quel que soit le geste réalisé, les marges chirurgicales doivent être négatives sinon l'exérèse doit être reprise.
   2. Régions inguinales.
      Rappels (niveau III) :
      Si réalisation d'un curage inguinal modifié : curage bilatéral et examen extemporané systématique
      - si pN0 : surveillance
      - si pN+ : curage radical du côté pN+
      Réalisation d'un curage pelvien homolatéral si :
      - plus de ganglions métastasés ou si
      - effraction capsulaire ganglionnaire
      
      
      1. Régions inguinales cliniquement normales (après éventuelle antibiothérapie).
         • Faible risque (pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1/2 L0 et V0)
           • patient compliant : surveillance
           • patient non compliant : curage modifié bilatéral
         • Risque intermédiaire (pT1 G1/2 L1 ou V1) et risque élevé (≥ pT2 ou G3/4): cytoponction ganglionnaire (en présence d'anomalies échographiques)
           • si positive : curage radical du coté positif, et curage modifié controlagtéral
           • si négative ou si non réalisée : curage modifié bilatéral (niveau III) ; place éventuelle de l'analyse du ganglion sentinelle par technique de lymphoscintigraphie (niveau III)
      2. Ganglions inguinaux mobiles (après éventuelle antibiothérapie) : cytoponction sous échographie
         • si positive: curage radical du coté positif, et curage modifié controlatéral
         • si négative: curage modifié bilatéral (niveau III)
      3. Ganglions fixés : Chimiothérapie première ; chirurgie si réponse claire et espérance de vie longue (niveau IV)
      4. Cas particulier : Chirurgie inguinale incomplète ou patient non opérable : radio-chimiothérapie

1. Diagnostic et bilan d'extension des tumeurs urothéliales
2. Traitement des tumeurs Tis / Ta / T1
3. Traitement des tumeurs de vessie T2, N0,M0
4. Traitement des tumeurs de vessie à haut risque de progression métastatique de stade T3 NX ou Tx-N1-2
5. Prise en charge du cancer de la vessie M+
6. Traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure

1. Épidémiologie et facteurs de risque du cancer du rein
2. Classification et facteurs pronostiques
3. Imagerie du cancer du rein
4. Place de la médecine nucléaire dans le bilan diagnostique du cancer du rein
5. Biopsie des tumeurs du rein
6. Néphrectomie partielle (NP)
7. Néphrectomie totale élargie et prise en charge de l'envahissement cave
8. Traitement laparoscopique des tumeurs rénales
9. Traitements ablatifs
10. Tumeurs du rein > 4 cm : néphrectomie partielle ou totale
11. Cancer du rein localement avancé
12. Les traitements médicaux du cancer du rein
13. Suivi du cancer du rein