Ce rapport présenté au 88e Congrès de l'Association Française d'Urologie, Paris, Novembre 1994 est divisé en 8 chapitres :
1 - Rappels anatomo-cliniques
2 - Résultats anatomo-pathologiques, corrélations anatomo-cliniques
3 - Résultats fonctionnels et complications
4 - Résultats carcinologiques
5 - Perspectives
6 - Enquête AFU 1994

La prostatectomie radicale, le plus ancien traitement à visée curative du cancer localisé de prostate a vu le jour au début du siècle et a connu trois périodes historiques. La première, celle de YOUNG, a été périnéale et s'est échelonnée sur une quarantaine d'années. Lui a succédé une période abdominale, celle de la voie d'abord prostatique sus pubienne décrite par MILLIN en 1945. La période contemporaine est celle de la dissection anatomique, avec préservation possible des pédicules vasculo-nerveux de l'érection , développée par P. WALSH au début des années 80. De nombreux auteurs ont depuis apporté des modifications techniques concernant la dissection de l'apex prostatique, clé de pertes sanguines réduites, d'une bonne conservation du sphincter externe et des pédicules vasculo nerveux de l'érection. Ces éléments ont contribué à la vulgarisation de la prostatectomie radicale comme traitement curatif du cancer localisé de prostate. Le nombre de cas réalisés ces dernières années a augmenté considérablement de façon quasi exponentielle. En France aucun registre ne permet de les recenser.

Ce chapitre traite des marqueurs tumoraux, de l'imagerie du cancer de prostate, de la technique chirurgicale de la prostatectomie radicale rétropubienne, de l'étude anatomo-pathologique macroscopique et microscopique d'une pièce de prostatectomie radicale et de la ploîdie de ce cancer. MARQUEURS TUMORAUX : Seul le PSA est étudié : rappel des différentes formes circulantes de sa technique de dosage et de la valeur des taux sériques. En France une trentaine de tests sont mis sur le marché. On insiste sur le fait qu'il n'y a pas de corrélation exacte entre leurs résultats respectifs. La notion des seuils de PSA est précisée : seuil de normalité, seuil de détection biologique, seuil de détection ultra sensible ainsi que les variations du PSA en fonction de l'?ge, de l'hypertrophie prostatique et de plusieurs dosages échelonnés dans le temps. L IMAGERIE : La sensibilité et la spécificité de l'échographie, de la tomodensitométrie et de l'IRM prostatique sont précisées. La scintigraphie osseuse est destinée à la recherche des métastases osseuses si le PSA est supérieur à 10 ng/ml par un dosage Hybritech. TECHNIQUE CHIRURGICALE : Après un bref rappel des indications du curage ganglionnaire, les temps importants de la prostatectomie radicale rétropubienne sont abordés : contr(TM)le du plexus veineux dorsal, dissection de l'apex et de l'urètre membraneux, dissection de la face postérieure et des faces latérales de la prostate avec ou sans conservation des bandelettes vasculo-nerveuses, temps cervical. Le texte est illustré par16 schémas en couleur. ANATOMO-PATHOLOGIE DE L 'ADENOCARCINOME PROSTATIQUE : Sont d'abord traités sous forme de rappel avec schémas et photographies, les critères du grade de Gleason et de la dysplasie intraductale, puis la classification TNM 1992 de l'adénocarcinome de prostate. Enfin, la technique d'étude macroscopique et microscopique d'une pièce de prostatectomie radicale est faite de façon très détaillée. Le calcul du volume tumoral par la méthode de comptage des points est précisée. PLOIDIE : L'analyse du contenu en DNA du cancer localisé de prostate par cytométrie de flux et par analyse d'image a été étudiée par plusieurs équipes dont les résultats sont donnés ici sous forme de tableaux.

Les résultats anatomo-pathologiques des pièces de prostatectomie radicale sont donnés stade par stade clinique : stade T1a-b, stade T1c, stade T2, stade T3. Pour chacun de ces stades cliniques, les stades pathologiques, le volume tumoral et les grades retrouvés sur les pièces de prostatectomie radicale sont précisés ainsi que les corrélations entre ces trois paramètres et le taux de PSA pré opératoire. Ces résultats permettent d'analyser les paramètres cliniques prédictifs probables du stade antomopathologique. L'analyse multifactorielle par toucher rectal + Gleason +PSA, de PARTIN avec ses abaques, et de KLEER avec ses courbes, y est donnée avec 5 planches couleur.

Ce chapitre est une revue de la littérature, des complications per et post opératoires, des complications tardives, et des résultats fonctionnels en particulier sur l'incontinence et l'impuissance, ce qui amène pour conclure à parler de qualité de vie.

Sept thèmes abordent ces résultats carcinologiques. LES 4 PREMIERS traitent du contr(TM)le local et de la survie à 5 et 10 ans après prostatectomie radicale pour : les stades T1 T2 et pT1 pT2 NO, les stades pT3 N0, les stade T3, les stades pT2 - 3 N+. LE 5E THEME concerne le PSA post opératoire. Une étude détaillée du PSA après prostatectomie radicale est faite avec sa fréquence globale, sa fréquence en fonction du suivi, sa signification clinique avec les différents types de récidive et l'étiologie de cette récidive biologique ainsi que les taux de survie en fonction de sa date d'apparition après la chirurgie. LE 6E THEME donne les résultats en terme de complications, de contr(TM)le local et de survie de la radiothérapie adjuvante. LE 7E THEME concerne l'hormonothérapie néoadjuvante avec les résultats expérimentaux de BRUCHOWSKI chez la souris, qui ont débouché sur les études cliniques. La prostatectomie radicale après traitement hormonal néoadjuvant permet de préciser les effets de l'apoptose sur le PSA, le volume prostatique, la morbidité opératoire, le grade et le stade.

Ce chapitre pourrait s'intituler aussi : Passé, Présent et Avenir. Le survol du Passé permet d'avoir une idée de l'évolution des modes de traitement du cancer localisé de prostate par prostatectomie radicale, radiothérapie externe, hormonothérapie, abstention thérapeutique ou associations thérapeutiques. Le Présent étudie les résultats des études rétrospectives en particulier la méga analyse faite par Adolfsson et Whitmore en 1993 qui compile les résultats de la prostatectomie radicale concernant 15 études (2395 patients), de la radiothérapie externe concernant 22 études (2567 patients) et de 7 études de surveillance (586 patients). Le manque d'études comparatives prospective est criant. Des groupes pronostics peuvent être définis par l'analyse anatomo-pathologique rigoureuse des nombreuses pièces de prostatectomies radicales qui ont été réalisées. Chacun de ces groupes est défini en fonction du volume tumoral, du grade de Gleason et de l'atteinte capsulaire : groupe 1 : bon pronostic, groupe 2 : lésion évoluée mais encore curable, groupe 3 : mauvais pronostic. La répartition des stades cliniques dans ces différents groupes pronostics est précisée. Cela débouche sur les indications thérapeutiques qui sont précisées stade par stade depuis le stade T1a jusqu'au stade T3. Quant à l'avenir de la prostatectomie radicale il dépendra des améliorations diagnostiques et thérapeutiques et des progrès qui seront faits dans l'évaluation des traitements.