NUMÉRO 31 - Lundi 5 juin 2017

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HBP : UNE NOMENCLATURE PLUS PRÉCISE POUR UN MEILLEUR SUIVI DES PRATIQUES

De nouveaux codes descriptifs ont été introduits dans la CCAM, afin de mieux décrire les techniques chirurgicales dans l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Cette évolution, réclamée par l’AFU et où l’urologie fait figure de précurseur, permettra un suivi précis des patients et une meilleure évaluation des pratiques. Le point avec le Pr Bertrand Lukacs, qui porte ce projet de longue date.

Avec cette nouvelle version de la classification commune des actes médicaux (CCAM), en vigueur depuis avril, dix nouveaux codes sont introduits pour la prise en charge chirurgicale de l’HBP. Ils permettront de renseigner précisément la technique employée (voir encadré ci-dessous). « C’est l’aboutissement d’un long travail », se félicite le Pr Bertrand Lukacs, urologue à l’hôpital Tenon (AP-HP) et porteur du projet. « La précédente nomenclature permettait de tarifer mais pas de décrire les nouvelles techniques car elle était trop générique ».

Derrière cette modification apparemment anodine se cache un changement profond de philosophie sur l’évaluation des pratiques. « On passe d’un outil de tarification à un outil de description », explique Bertrand Lukacs. Le PMSI permet de récupérer les données hospitalières de chaque patient (diagnostics, actes, durées moyennes de séjour…), mais cette connaissance était jusqu’à présent bridée par un codage imprécis. « En introduisant ces libellés descriptifs, nous aurons la possibilité de suivre tous les patients précisément, ce qui est une source de connaissance qu’aucune étude randomisée prospective ne peut apporter. »

Le salut par la base

Si les études contrôlées randomisées sont absolument nécessaires et constituent le meilleur de l’evidence-based medicine, elles ne sont pas suffisantes pour autant, rappelle Bertrand Lukacs. Conduites sur des populations très sélectionnées donc peu représentatives de la population générale, par des équipes très performantes et avec un suivi limité, elles ne permettent pas « d’avoir une vision réelle de la pratique courante ». D’où l’importance de mener des études de suivi sur de vastes cohortes.

À ce titre, la France a la chance de disposer d’une base de données centralisée « probablement unique au monde » : la base Sniiram. Cette base de données combine pour chaque patient les informations du PMSI et avec celles de toutes les prestations remboursées par l’assurance maladie. Depuis avril 2017, l’accès à ces données est facilité par la création d’un système national de données de santé (SNDS) à guichet unique. D’où l’importance, de pouvoir suivre avec précision les différentes techniques chirurgicales en urologie.

Observer la réalité des pratiques

Coordinateur du projet Observapur, qui recueille les données Sniiram sur la prise en charge de l’HBP et du cancer de prostate depuis 2006, Bertrand Lukacs observe une grande disparité des pratiques et des résultats à long termes qui incitent à la réflexion. « Il faut que les urologues regardent eux-mêmes la réalité des pratiques plutôt que de laisser ce travail à d’autres », revendique-t-il, appelant à étendre le suivi de cohortes à d’autres pathologies comme la maladie lithiasique.

« Nous n’aurons une bonne connaissance de notre pratique qu’à la condition que les codes descriptifs soient bien employés », insiste-t-il. « C’est à chacun de comprendre que c’est une grande chance pour la communauté urologique. » Un exemple ? « Si nous avions disposé d’un code descriptif spécifique pour la prostatectomie robot-assistée dès l’arrivée de la technique en France, nous aurions à ce jour un suivi de cohorte de plus de 30 000 patients, distinct de la cœlioscopie classique ! » De quoi faire réfléchir.

Ce qui change dans la nouvelle CCAM

Chaque code « père » existant pour la prise en charge de l’HBP (JGNE171, JGFE023, JGFE365) a été subdivisé en plusieurs codes « fils » descriptifs (en italique). Les tarifs des codes fils n’ont pas été modifiés et restent ceux des codes pères. En revanche, cette nouvelle nomenclature descriptive permet de suivre précisément la technique employée, en distinguant les types de laser, le monopolaire du bipolaire, la résection, la photovaporisation et l’énucléation.

  • JGNE171 : destruction d’une HBP par laser (photovaporisation)
    • JGNE171-01 : destruction d’une hypertrophie de la prostate par laser de 532 nm de longueur d'onde [photovaporisation laser greenlight], par urétrocystoscopie
    • JGNE171-02 : destruction d’une hypertrophie de la prostate par laser 2000 nm de longueur d'onde [photovaporisation laser thulium], par urétrocystoscopie
    • JGNE171-03 : destruction d’une hypertrophie de la prostate par laser de 2100 nm de longueur d'onde [photovaporisation laser holmium], par urétrocystoscopie
       
  • JGFE023 : résection d’une HBP sans laser, par urétrocystoscopie
    • JGFE023-01 : résection électrique monopolaire par copeaux d'une hypertrophie de la prostate sans laser, par urétrocystoscopie
    • JGFE023-02 : résection électrique bipolaire par copeaux d'une hypertrophie de la prostate sans laser, par urétrocystoscopie
    • JGFE023-03 : résection électrique monopolaire par clivage [adénomectomie] d'une hypertrophie de la prostate sans laser, par urétrocystoscopie
    • JGFE023-04 : résection électrique bipolaire par clivage [adénomectomie] d'une hypertrophie de la prostate sans laser, par urétrocystoscopie
       
  • JGFE365 : résection d’une hypertrophie par laser
    • JGFE365-01 : résection (énucleation) d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 532 nm de longueur d'onde [laser greenlight], par urétrocystoscopie
    • JGFE365-02 : résection (énucleation) d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 2000 nm de longueur d'onde [laser thulium], par urétrocystoscopie
    • JGFE365-03 : résection (énucleation) d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 2100 nm de longueur d'onde [laser holmium], par urétrocystoscopie

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