Chapitre 18 - Tumeurs du testicule

Item 310 - UE 9

Auteurs : Marie Audouin, Alain Houlgatte
Relecture : Morgan Rouprêt


Plan

  1. Pour comprendre
  2. Épidémiologie
  3. Histoire naturelle
  4. Facteurs de risque
  5. Anatomopathologie
  6. Diagnostic
  7. Stadification de la maladie
  8. Marqueurs biologiques
  9. Microcalcifications testiculaires
  10. Diagnostics différentiels
  11. Prise en charge thérapeutique
  12. Suivi

Objectifs pédagogiques

  • Diagnostiquer une tumeur du testicule.

    Résumé

    • Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu’à preuve du contraire : exploration chirurgicale indispensable au moindre doute.
    • Deux types majeurs de tumeur : TGNS et séminomes.
    • Orchidectomie diagnostique et thérapeutique : preuve histologique et première étape du traitement.
    • Cryoconservation du sperme au CECOS et accord écrit du patient.
    • Bilan d’extension préopératoire ou postopératoire : scanner thoraco-abdomino-pelvien.
    • Traitement complémentaire selon les résultats du bilan d’extension et de l’histologie : chimiothérapie pour les TGNS et radiothérapie et/ou chimiothérapie pour les séminomes.
    • Surveillance à vie, rapprochée les deux premières années, clinique et paraclinique (marqueurs tumoraux et scanner thoraco-abdomino-pelvien).

    I - Pour comprendre

    Le cancer du testicule est rare puisqu'il concerne 1 à 1,5 % seulement des cancers de l'homme.

    Il s'agit toutefois d'un cancer plus fréquent chez l'homme jeune, entre 20 et 35 ans. Il existe en réalité deux pics de fréquence de cette maladie lors de la troisième décade pour les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) et lors de la quatrième décade pour les tumeurs germinales séminomateuses (TGS).

    Plus de 50 % des cas de ce cancer sont diagnostiqués à un stade limité au testicule et ont donc une bonne possibilité de guérir facilement.

    II - Épidémiologie

    Le cancer du testicule est une tumeur rare (1 à 1,5 % des cancers chez l'homme tout âge confondu). L'incidence annuelle en France est d'environ 4,5 nouveaux cas/100 000 hommes/an. Cette incidence est en augmentation depuis les années 90 mais la mortalité a diminué de 40 %. Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'homme jeune survenant en général à un âge plus précoce pour les TGNS (troisième décade) par rapport aux TGS (quatrième décade). Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu'à preuve du contraire.

    III - Histoire naturelle

    Ce sont des cancers qui métastasent essentiellement par voie lymphatique mais également hématogène. Les sites de prédilection des métastases ganglionnaires sont lombo-aortiques mais la topographie dépend du testicule tumoral (latéro-aortique gauche, pré-aortique, inter-aortico-cave, précave et latéro-cave droit), iliaque homolatéral puis à un stade plus avancé sus-diaphragmatiques, médiastinaux et sus-claviculaires gauches. L'extension métastatique par voie hématogène concerne en premier lieu le poumon, secondairement le foie, plus rarement le cerveau et l'os.

    IV - Facteurs de risque

    • Antécédent de cancer testiculaire ou de néoplasie germinale intratubulaire controlatéral.
    • La présence d'un syndrome de dysgénésie gonadique associant plus ou moins :
      • un antécédent de cryptorchidie (homo- ou controlatérale). Présente dans presque 10 % des cas, elle multiplie le risque de cancer par 5 à 10 fois selon l'âge et la date du traitement. Un abaissement testiculaire chirurgical, s'il ne permet pas de réduire le risque de cancer, a l'avantage de faciliter la palpation testiculaire ;
      • une atrophie testiculaire ;
      • un hypospade ;
      • des troubles de la fertilité.
    • Syndrome de Klinefelter.
    • Infertilité.
    • Antécédent familial de premier degré.
    • D'autres facteurs favorisants sont discutés comme certains facteurs environnementaux tels que la prise d'oestrogènes par la mère pendant la grossesse, l'exposition à certaines substances de l'industrie chimique, ou à certaines substances présentes dans l'environnement (insecticides, herbicides).

    V - Anatomopathologie

    Le testicule normal est formé de tubes séminifères, contenus dans des lobules (environ 300) et séparés entre eux par des cloisons provenant de l'albuginée et de tubes collecteurs s'organisant en rete testis, cônes efférents puis en épididymes. Les tubes séminifères contiennent deux types de cellules : les cellules germinales et les cellules de Sertoli (cellules de soutien des cellules germinales). Les spermatozoïdes sont produits dans les tubes séminifères. Les cellules de Leydig qui produisent les androgènes sont présentes dans le stroma.

    On distingue deux groupes de tumeurs primitives testiculaires : les tumeurs germinales (TG) : 90 à 95 % des cas et les tumeurs non germinales : 5 à 10 % des cas (tableau 18.1).

    Tableau 18.1. Classification des tumeurs testiculaires.
    Tumeurs primitives Tumeurs secondaires
    Tumeurs germinales (90 à 95 %) Tumeurs non germinales (5 à 10 %)
    Séminomes
    Tumeurs non séminomateuses :
    • carcinome embryonnaire
    • choriocarcinome
    • tératome
    • tumeur du sac vitellin
    Stroma gonadique spécialisé :
    • tumeurs à cellules de Leydig
    • tumeurs à cellules de Sertoli

    Gonadoblastome
    Adénocarcinome du rete testis

    Lymphomes
    Leucémie aiguë lymphoblastique
    Métastases : prostate, poumon, mélanome, rein…

    La néoplasie germinale intratubulaire (NGIT) correspond à un état tumoral pré-invasif avec un risque d'évolution vers un cancer testiculaire estimé à 50 % dans les 5 ans suivant son diagnostic. La NGIT représente le précurseur de l'ensemble des tumeurs germinales développées après la puberté évoluant initialement vers le séminome in situ puis vers l'ensemble des tumeurs germinales (fig. 18.1). La NGIT est retrouvée dans 90 % des cas au niveau du parenchyme testiculaire adjacent à la tumeur sur les pièces d'orchidectomie. Sa recherche est indispensable en cas d'orchidectomie partielle. L'incidence de la NGIT dans le testicule controlatéral est évaluée à environ 9 % des cas justifiant la réalisation de biopsies controlatérales chez les patients à risque de tumeur bilatérale testiculaire, à savoir ceux présentant un syndrome de dysgénésie gonadique (antécédent de cryptorchidie, hypotrophie testiculaire, troubles de la fertilité) ou les patients présentant des microlithiases de grade 3 à l'échographie.

    Fig. 18.1. Schéma de l'histogenèse des tumeurs germinales testiculaires.

    Les tumeurs germinales (TG) du testicule regroupent les tumeurs germinales séminomateuses pures (TGS) et les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS).

    Les TGS représentent environ 60 % des TG. Il s'agit de séminomes purs sans autre composante tumorale. Une entité rare, le séminome spermatocytaire, peut être rencontrée chez le sujet plus âgé, vers la soixantaine.

    Les TGNS associent à des pourcentages variables les différentes composantes tumorales : carcinome
    embryonnaire, tératome, tumeur du sac vitellin et choriocarcinome. Une composante séminomateuse peut également persister au sein de ces TGNS.

    Les tumeurs non germinales comprennent les tumeurs du stroma gonadique (tumeurs à cellules de Leydig, bénignes dans 90 % des cas et les tumeurs à cellules de Sertoli), les gonadoblastomes et d'autres tumeurs plus rares telles que les adénocarcinomes du rete testis.

    Certains cancers peuvent également s'exprimer dans le testicule comme les lymphomes et les leucémies aiguës lymphoblastiques, ou plus rarement, métastaser au testicule (prostate, poumon, mélanome, rein,…).

    VI - Diagnostic

    A - Circonstances de découverte

    Classiquement asymptomatique.

    • Signes locaux :
      • volume du testicule augmenté mais palpation non douloureuse et phénomène solitaire (fréquemment découverte lors d’une auto-palpation) : nodule dur, pierreux, voire augmentation globale de volume de la glande testiculaire ;
      • pesanteur testiculaire, testicule douloureux ;
      • douleur hypogastrique ;
      • parfois, tableau aigu simulant une torsion du cordon spermatique, une orchi-épididymite aiguë, voire lié à une hémorragie ou à une nécrose intratumorale. Un traumatisme scrotal est parfois révélateur.
    • Signes généraux :
      • gynécomastie (si unilatérale : évoquer une tumeur à cellules de Leydig), secondaire à la sécrétion d'HCG ;
      • métastases : adénopathies sus-claviculaires, masse abdominale palpable correspondant à une adénopathie rétropéritonéale évoluée ;
      • altération de l’état général

    B - Examen physique

    • Examen testiculaire bilatéral et comparatif : masse intrascrotale dure avec conservation du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu), hydrocèle réactionnelle fréquente.
    • Recherche d'une masse abdominale, hépatomégalie, gynécomastie.
    • Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires.

    C - Imagerie

    L’échographie-Doppler testiculaire :

    • précise le siège, la taille et l’aspect de la lésion intraparenchymateuse ;
    • nodule hypoéchogène ou hétérogène non spécifique d’un type tumoral ;
    • tumeur en général hypervascularisée ;
    • permet également de vérifier le parenchyme testiculaire controlatéral (tumeur infraclinique, microlithiases de grade 3 chez un infertile).

    VII - Stadification de la maladie

    Elle repose sur le bilan d’extension qui peut être réalisé après l’orchidectomie. Il permet de définir le statut ganglionnaire et métastatique du patient dont dépendra le stade TNM de la maladie (tableau 18.2).

    Tableau 18.2 Classification TNM du cancer du testicule.
    Source : Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Fléchon A, Murrez T et al. ; Les membres du CCAFU. Recommandations en onco-urologie 2013 : Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2013 ; 24(Suppl. 2) : S145–S160. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
    (UICC, 2009, 7th edition)
    pT Tumeur primitive
      pTx Tumeur primitive non évaluable.
      pT0 Absence de tumeur primitive.
      pTis Néoplasie germinale intratubulaire (carcinome in situ).
      pT1 Tumeur limitée au testicule et à l'épididyme sans invasion vasculo-lymphatique
    Atteinte possible de l'albuginée mais pas de la vaginale
      pT2 Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme avec invasion vasculo-lymphatique ou tumeur atteignant la vaginale.
      pT3 Tumeur étendue au cordon spermatique avec ou sans invasion vasculo-lymphatique.
      pT4 Tumeur étendue au scrotum avec ou sans invasion vasculo-lymphatique.
    N Extension régionale ganglionnaire clinique et radiologique
      Nx Ganglions régionaux non évaluables.
      N0 Pas d’extension ganglionnaire régionale rétropéritonéale.
      N1 Extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs adénopathies < 2 cm de plus grand axe.
      N2 Extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs adénopathies de 2 à 5 cm de plus grand axe.
      N3 Extension ganglionnaire comportant une adénopathie > 5 cm de plus grand axe.
    pN Extension régionale ganglionnaire pathologique
      pNx Ganglions régionaux non évaluables.
      pN0 Pas d’extension ganglionnaire régionale rétropéritonéale.
      pN1 Extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs adénopathies < 2 cm de plus grand axe.
      pN2 Extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs adénopathies de 2 à 5 cm de plus grand axe.
      pN3 Extension ganglionnaire comportant une adénopathie > 5 cm de plus grand axe.
    M Extension métastatique à distance
      Mx Extension à distance non évaluable.
      M0 Absence de métastase à distance.
      M1 Métastase à distance.
      M1a Ganglions autres que rétropéritonéaux ou pulmonaires.
      M1b Autres sites métastatiques.
    S Marqueurs sériques au nadir après orchidectomie
      Sx Marqueurs non disponibles ou non réalisés.
      S0 Valeurs normales des marqueurs sériques.
        LDH (U/L) hCG (mUI/mL) αFP (ng/mL)
      S1 < 1,5 N et < 5 000 et < 1 000
      S2 1,5 à 10 N ou  5 000 à 50 000 ou  1 000 à 10 000
      S3 > 10 N ou > 50 000 ou > 10 000

    A - Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne

    Systématiquement recommandée pour le bilan initial et le suivi des TG :

    • sans et avec injection de produit de contraste iodé ;
    • au niveau abdomino-pelvien : il se caractérise par sa sensibilité de 80 % pour l’analyse des adénopathies rétropéritonéales. L’évaluation de leur taille selon le plus grand diamètre transversal permet la stadification initiale de cette extension ganglionnaire de N1 à N3 (fig. 18.2) ;
    • au niveau thoracique : il s’agit de l’examen le plus sensible pour la détection des métastases pulmonaires et des adénopathies médiastinales.
    Fig. 18.2. Adénopathie rétropéritonéale N3.

    B - Imagerie par résonance magnétique

    • Performance semblable au scanner pour l’évaluation ganglionnaire.
    • Recommandée en cas d’allergie aux produits de contraste iodés, intérêt en cas d’extension tumorale à la veine cave.

    C - Radiographie thoracique standard

    Elle est considérée comme suffisante pour le suivi pulmonaire et médiastinal après traitement des TGS.

    D - Échographie hépatique

    Elle est indiquée en cas d’extension métastatique douteuse au scanner, s’avérant dans certains cas plus précise.

    E - Scintigraphie osseuse et TDM rachidienne

    Son indication dépend du contexte clinique (signes évocateurs de métastases osseuses).

    F - TDM ou IRM encéphalique

    Elle est indiquée dans les TGNS métastatiques avec extension métastatique viscérale, dans les formes de mauvais pronostic ou en cas de symptômes neurologiques.

    G - Tomographie par émission de positons (TEP-TDM)

    Cette imagerie moléculaire dynamique n'a pas fait la preuve de son intérêt dans le bilan de stadification initiale des TG. Elle est en cours d'évaluation pour les TGS de stade I. Elle peut s'avérer utile dans le bilan et le suivi des séminomes métastatiques (fig. 18.3).

    Fig. 18.3. Tomographie par émission de positons.

    VIII - Les marqueurs biologiques

    Les marqueurs sériques tumoraux sont indispensables pour la classification de la maladie et son suivi.

    • L'α-foeto-protéine (αFP) est produite par la composante de carcinome embryonnaire ainsi que par le contingent vitellin. Sa demi-vie est comprise entre 5 et 7 jours.
    • L'HCG totale (gonadotrophine chorionique humaine) est produite par le contingent syncitio-trophoblastique. Elle est caractéristique des choriocarcinomes et des tumeurs mixtes. Sa demi-vie est de 2 à 3 jours. Il n'y a pas lieu de doser la sous-unité β de l'HCG. Elle peut être modérément élevée lors de pathologies hépatiques bénignes (cirrhose, hépatite) ou malignes (carcinome hépatocellulaire).
    • Environ 51 % des TG présentent une élévation d'un de ces deux marqueurs. Dans les TGNS, l'αFP et l'HCG sont élevées respectivement dans 50 à 70 % des cas et dans 40 à 60 % des cas. L'HCG est élevée dans approximativement 30 % des TGS.
    • La lactate déshydrogénase (LDH) est fréquemment augmentée au cours des cancers du testicule, notamment dans 80 % des TGS, mais n'est pas spécifique. Son élévation est corrélée au volume tumoral et au degré de nécrose tumorale. Les LDH ont une valeur pronostique dans les formes métastatiques.

    La phosphatase alcaline placentaire (PLAP) n'est plus utilisée en pratique courante du fait d'un manque de sensibilité et de spécificité.

    A - Marqueurs sériques pré-opératoires

    Le dosage de ces trois marqueurs est systématiquement recommandé avant et après l’orchidectomie.

    B - Marqueurs sériques post-opératoires

    Leur dosage après l'orchidectomie permet de prendre en compte leur décroissance en fonction de leur demi-vie respective en présence d'un bilan d'extension normal. Un défaut de décroissance selon la demi-vie amène à considérer ces patients comme métastatiques.

    La stadification des formes métastatiques selon la classification de l'IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) prend en compte le taux de ces marqueurs après l'orchidectomie. Les dosages doivent être poursuivis jusqu'à normalisation complète constituant un critère de réponse à la chimiothérapie.

    Les recommandations de l’Association française d’urologie sont résumées dans le tableau 18.3.

    Tableau 18.3 Recommandations diagnostiques, de stadification et thérapeutiques du CCAFU 2011.
    Source : Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Fléchon A, Murrez T et al. ; Les membres du CCAFU. Recommandations en onco-urologie 2013 : Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2013 ; 24(Suppl. 2) : S145-S160. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
    Diagnostic positif
    Clinique Palpation bilatérale et comparative des 2 testicules.
    Écho-Doppler scrotal Extension locale
    Testicule controlatéral
    Stadification
    Marqueurs sériques Préopératoires
    Postopératoires
    TDM abdomino-pelvienne Ganglions rétropéritonéaux
    TDM thoracique Ganglions médiastinaux et supra-claviculaires
    Métastases pulmonaires
    Orchidectomie Voie inguinale, ligature première du cordon.
    Histologie : diagnostic, extension locale et pronostic
    1er temps du traitement sauf si présence de métastases menaçant le pronostic vital (chimiothérapie première).
    Orchidectomie partielle dans certains cas particuliers.
    Séminome (après orchidectomie)
    Stade I Surveillance        
    Radiothérapie adjuvante (para-aortique et iliaque homolatérale) 20–24 Gy
    Chimiothérapie adjuvante (1 cycle AUC7)
    Stade IIA et IIB Radiothérapie adjuvante (para-aortique et iliaque homolatérale) 30–36 Gy        
    Chimiothérapie adjuvante (3 BEP ou 4 EP)
    Stade IIC et III Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP) en fonction du groupe pronostic IGCCCG
    TGNS (après orchidectomie)
    Stade I Surveillance        
    Chimiothérapie adjuvante (2 BEP)
    Lymphadenectomie rétropéritonéale (LDNRP) de stadification
    Stade IIA et IIB Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP)
    LDNRP ± chimiothérapie adjuvante (2 BEP)
    Stade IIC et III Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP) en fonction du groupe pronostic IGCCCG
    Masses résiduelles
    Réévaluation à 4 semaines après la fin de la chimiothérapie (marqueurs tumoraux et TDM thoraco-abdomino-pelvienne)
    Séminome TEP-TDM 18FDG entre 3 et 6 mois postchimiothérapie (régression retardée)        
    LDNRP si masse > 3 cm
    Surveillance si masse < 3 cm
    TGNS LDNRP bilatérale étendue si masse > 1 cm avec marqueurs normaux
    Suivi
    Séminome stade I Clinique et marqueurs : 1x/4 mois pdt 2 ans, puis 1x/6 mois pdt 3 ans, puis 1x/an.
    Rx tho : 1x/6 mois pdt 2 ans.
    TDM AP : 1x/an pdt 2 ans.
    TGNS stade I Clinique et marqueurs : 1x/3 mois pdt 2 ans, puis 1x/6 mois pdt 3 ans, puis 1x/an.        
    Rx tho : 1x/6 mois pdt 2 ans.
    TDM AP : 1x/an pdt 2 ans.
    Séminome et TGNS
    stade II et III
    Clinique et marqueurs : 1x/3 mois pdt 2 ans, puis 1x/6 mois pdt 3 ans, puis 1x/an.
    Rx tho : 1x/3 mois pdt 2 ans, puis 1x/6 mois pdt 3 ans, puis 1x/an.
    TDM AP : 1x/6 mois pdt 2 ans puis 1x/an.
    Cryoconservation sperme CECOS

    IX - Les microcalcifications testiculaires

    Elles correspondent à la présence de concrétions calciques dans la lumière des tubes séminifères. Le diagnostic repose sur l'échographie qui permet de mettre en évidence des zones hyperéchogènes (au minimum 5), sans cône d'ombre postérieur, au sein du parenchyme testiculaire, dont la taille est inférieure à 2 mm. Elles sont classées en trois stades selon leur nombre (fig. 18.4).

    Fig. 18.4. Microlithiases de grade 3.

    Leur prévalence est évaluée à 5 % dans la population générale. Leur association au cancer testiculaire reste controversée. Cependant, l'association microcalcifications de stade 3 et/ou leur bilatéralité, troubles de la fertilité et NGIT sur l'analyse de biopsies, confirme le lien existant entre ces différentes entités chez les patients à haut risque de cancer du testicule.

    Bien qu'il n'existe pas de recommandations officielles sur leur prise en charge, la présence dans le testicule controlatéral de microcalcifications de grade 3 chez un patient porteur d'une tumeur testiculaire justifie la réalisation de biopsies testiculaires. De manière plus générale, la présence de microcalcifications de grade 3 chez un patient présentant un syndrome de dysgénésie gonadique justifie une surveillance clinique et échographique périodique.

    X - Diagnostics différentiels

    A - Pathologies tumorales bénignes du testicule

    • Kyste épidermoïde : tumeur bénigne, souvent asymptomatique. À l’échographie, se caractérise le plus souvent par un aspect typique « en pelures d’oignons » réalisant des anneaux concentriques. Une orchidectomie partielle est préconisée devant cet aspect évocateur.
    • Leydigome ou tumeur cellules de Leydig : tumeur bénigne, souvent découverte sur des signes d’hypogonadisme ou de gynécomastie chez l’homme jeune. L’orchidectomie partielle est actuellement proposée le plus classiquement lorsque le diagnostic est fortement suspecté.

    B - Pathologies non tumorales du testicule

    1 - Autres grosses bourses

    • Hydrocèle de l’adulte : augmentation indolore du volume scrotal, parfois gênante, transilluminable. Souvent primitive, l’hydrocèle peut également être réactionnelle à une pathologie testiculaire infectieuse, traumatique ou tumorale.
    • Orchi-épididymite aiguë, subaiguë ou chronique, abcès scrotal : grosse bourse inflammatoire, tendue, chaude, douloureuse, d'origine infectieuse.
    • Traumatisme des organes génitaux externes : grosse bourse bleue, douloureuse, liée à l’hématome scrotal.

    2 - Autres pathologies scrotales

    • Torsion du cordon spermatique : tableau initial de douleur testiculaire aiguë et brutale, sans signes inflammatoires locaux. Le testicule est rétracté à l'anneau inguinal, non mobile.
    • Kyste et tumeur de l’épididyme : tableau chronique plus ou moins douloureux. La palpation testiculaire et l’échographie font le diagnostic.
    • Varicocèle : dilatation de la veine spermatique, indolore ou gênante, positionnelle, palpation testiculaire normale.

    C - Pathologies non testiculaires

    • La hernie inguino-scrotale : impulsive à la toux, réductible.

    XI - Prise en charge thérapeutique

    A - Orchidectomie

    Elle constitue la première étape de la prise en charge de ces patients (fig. 18.5). Elle nécessite la réalisation préalable d'une cryoconservation de sperme au CECOS (centre d'étude et de conservation des ovocytes et du sperme). Elle a une valeur médico-légale. Deux prélèvements sont souhaitables dont un au moins devra être réalisé avant la chirurgie. Le refus du patient sera notifié. La nécessité de débuter en urgence une chimiothérapie pour certaines formes métastatiques de mauvais pronostic conduira à différer cette chirurgie.

    Fig. 18.5. Pièce d'orchidectomie.

    Elle se fera par un abord inguinal permettant un clampage premier du cordon avant extériorisation du testicule. Elle permet une analyse histologique dont dépendra l'attitude thérapeutique ultérieure. Une prothèse testiculaire peut être mise en place dans le même temps opératoire ou secondairement en fonction du choix du patient.

    Une orchidectomie partielle peut être proposée dans certains cas : tumeurs testiculaires bilatérales synchrones ou métachrones, tumeur testiculaire sur testicule unique. Elle s'accompagne obligatoirement de biopsies en territoire sain compte tenu de l'incidence de NGIT associée (environ 80 %).

    B - Stratégie thérapeutique en fonction du stade

    1 - Tumeur germinale de stade I

    a - Tumeur germinale non séminomateuse

    Les patients ayant un bilan d'extension négatif mais dont les marqueurs tumoraux ne se sont pas normalisés après orchidectomie selon leur demi-vie sont considérés comme métastatiques et feront l'objet d'une chimiothérapie comprenant trois cycles de BEP.

    Dans les autres cas, trois attitudes sont possibles, du curage ganglionnaire de stadification à la chimiothérapie en passant par la surveillance.

    Le choix entre ces trois options repose sur une attitude consensuelle validée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) tenant compte de la présence éventuelle de facteurs histologiques de risque de rechute (présence d'emboles lymphovasculaires) et discutée avec le patient. Le carcinome embryonnaire pur ou la présence de plus de 50 % de carcinome embryonnaire peuvent également être pris en compte comme facteurs de risque.

    Surveillance

    Elle sera proposée aux patients ayant un faible risque de rechute et dont la compliance est certaine. Ils doivent être informés du risque de récidive (environ 30 %) et du risque de chimiothérapie de rattrapage.

    Chimiothérapie adjuvante

    Elle sera proposée aux patients ayant un risque élevé de rechute sous forme de deux cures de BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine). Le taux de récidive chute à 2,7 % avec peu de toxicité et peu d'effets sur la fertilité.

    Curage de stadification

    Il peut être proposé aux patients refusant les deux autres options ou présentant une contre-indication à la chimiothérapie. Il s'agit d'un curage ganglionnaire lombo-aortique intéressant l'aire habituelle de drainage du testicule tumoral (iliaque homolatéral). Le taux de récidive est proche des 2 %. Presque 30 % des patients auront des ganglions envahis à l'histologie.

    b - Séminome

    L'attitude sera également fonction du risque de rechute, 15 à 20 % des patients ayant une maladie métastatique infraclinique au moment du bilan d'extension. Trois options sont proposables, le choix sera effectué par un patient bien informé sur la base des recommandations des sociétés savantes discutées en RCP. Les facteurs de risque de rechute (critères de Warde) sont : l'envahissement du rete testis et une taille tumorale supérieure à 4 cm.

    Surveillance

    Réalisée selon un protocole bien codifié, elle sera proposée aux patients à faible risque de rechute (absence d'envahissement du rete testis, taille de la tumeur inférieure à 4 cm). Une radiothérapie sera proposée en cas de rechute diagnostiquée précocement, une chimiothérapie pour les rechutes plus évoluées. Le taux de survie spécifique est estimé à 97–100 %.

    Chimiothérapie adjuvante

    Les études prospectives du Medical Research Council (MRC) ont montré la non-infériorité d'un cycle de carboplatine AUC 7 sur la radiothérapie chez les patients à haut risque de rechute (présence d'un ou deux critères de Warde).

    Radiothérapie adjuvante

    Le séminome est particulièrement radiosensible, mais la toxicité à long terme bien qu'évaluée à 2 % en a largement limité les indications. Les études prospectives du MRC conduisent actuellement à limiter la dose d'irradiation à 20 Gy et le champ d'irradiation à la région para-aortique.

    2 - Tumeur germinale métastatique

    a - Tumeur germinale non séminomateuse

    La chimiothérapie repose actuellement sur un protocole standardisé associant trois drogues : bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP).

    Le nombre de cures dépendra de la catégorie à risque telle que définie sur la base des critères UIGCC (tableau 18.4).

    Tableau 18.4. Classification de l'American Joint Committee on Cancer.
    Classification AJCC en stades des tumeurs germinales testiculaires réactualisée en 2009
    Source : Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Fléchon A, Murrez T et al. ; Les membres du CCAFU. Recommandations en onco-urologie 2013 : Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2013 ; 24(Suppl. 2) : S145–S160. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
    Stade T N M S
    Stade 0 pTis N0 M0 S0, Sx
    Stade I pT1-4 N0 M0 Sx
    IA PT1 N0 M0 S0
    IB pT2-4 N0 M0 S0
    IS pT1-4 N0 M0 S1-3
    Stade II pT1-4 N1-3 M0 Sx
    IIA pT1-4 N1 M0 S0-1
    IIB pT1-4 N2 M0 S0-1
    IIC pT1-4 N3 M0 S0-1
    Stade III pT1-4 N0-3 M1 Sx
    IIIA pT1-4 N0-3 M1a S0-1
    IIIB pT1-4 N1-3 M0 S2
    pT1-4 N0-3 M1a S2
    IIIC
     
    pT1-4 N1-3 M0 S3
    pT1-4 N0-3 M1a S3
    pT1-4 N0-3 M1b S0-3

    Trois cures de BEP seront proposées aux patients de bon pronostic. Pour ceux de pronostic intermédiaire et de mauvais pronostic, quatre cycles sont préconisés. En cas de décroissance anormale des marqueurs à l'issue de l'un ou des deux premiers cycles, une intensification est proposée pour les patients de mauvais pronostic.

    Pour les rechutes ou les patients chimio-réfractaires, ou en cas de contre-indication à la bléomycine, la chimiothérapie de 2e ligne comprend le plus souvent quatre cycles de vinblastine, ifosfamide, cisplatine (VeIP).

    Un bilan de réévaluation est réalisé à l'issue de cette chimiothérapie (3–4 semaines après). Il repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permettra d'évaluer la régression en taille des différentes masses tumorales métastatiques. Le dosage des marqueurs est également nécessaire afin de s'assurer de leur normalisation après chimiothérapie.

    La chirurgie des masses résiduelles est indispensable pour toute masse ganglionnaire supérieure à 1 cm en raison de la persistance de tissu actif dans 10 % des cas ou de tératome dans 40 % des cas. Il n'existe pas de facteurs prédictifs de la nature histologique des masses résiduelles, notamment sur les données de l'imagerie. Il s'agira d'un curage bilatéral complet chez les patients présentant initialement un stade N3, un curage unilatéral peut être proposé pour certaines masses résiduelles de faible volume (fig. 18.6). Le risque de complication vasculaire lié à cette chirurgie nécessite une prise en charge par des centres experts.

    Fig. 18.6. Masses résiduelles.

    Une chimiothérapie de 2e ligne pourra s'avérer nécessaire en cas de chirurgie incomplète ou lorsqu'il existe plus de 10 % de tissu actif dans la masse résiduelle.

    Les rechutes tardives, survenant au-delà de deux ans, feront l'objet le plus souvent d'une chirurgie de sauvetage réalisée dans des centres experts.

    b - Séminome

    Pour les stades N1, N2 (adénopathies inférieures à 5 cm de diamètre), la radiothérapie reste le traitement standard. À la dose de 20 Gy est associé un « boost » sur la zone tumorale correspondant à une dose totale de 30 Gy pour les N1, 36 Gy pour les N2. La chimiothérapie est proposée comme alternative avec un contrôle similaire pour les stades N2. Elle repose sur la réalisation de trois cycles de bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP) ou quatre cycles d'étoposide et cisplatine (EP).

    Pour les stades N3, la chimiothérapie comprendra trois ou quatre cycles de BEP.

    La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie est actuellement limitée aux masses de plus de 3 cm de diamètre pour lesquelles la TEP-TDM de réévaluation au 18 F-FDG montre la persistance d'une fixation évocatrice de tumeur active résiduelle.

    XII - Suivi

    La surveillance après traitement comprend :

    • un examen clinique avec palpation testiculaire ;
    • des dosages des marqueurs tumoraux ;
    • un scanner thoraco-abdomino-pelvien.

    La fréquence et la durée de suivi dépendent de l'histoire naturelle du cancer.

    La majorité des récidives intervenant dans les deux premières années, le suivi sera plus rapproché durant cette période puis espacé au fur et à mesure des années (cf. tableau 18.3).

    Après une lymphadénectomie rétropéritonéale, les récidives sont majoritairement au niveau du thorax et exceptionnellement dans le rétropéritoine.

    Le cancer du testicule a un impact important sur la fertilité et l'androgénisme. En effet, presque 20 % des patients atteints présentent des anomalies du spermogramme avant traitement. La chimiothérapie et la radiothérapie ont des conséquences souvent irréversibles sur la spermatogenèse. Une surveillance de la testostéronémie est conseillée afin de détecter précocement un hypogonadisme.

    Références

    • Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique Juin 2011. InVS/Francim/HCL/INCa.
    • Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU : Tumeurs germinales du testicule
      X. Durand, J. Rigaud, C. Avancès, P. Camparo, A. Fléchon, T. Murez, P. Sèbe, S. Culine, F. Iborra, N. Mottet, P. Coloby, M. Soulié, Les membres du CCAFU
    • Les microcalcifications testiculaires, conduite à tenir
      Bigot P, Durand X.
      Prog Urol 2011 Mar ; 21(Suppl. 2) : S46–9.
    • Tumeurs germinales : données récentes sur leur développement.
      Devouassoux-Shisheboran M.
      Bulletin Académie Internationale de Pathologie Dec 2009 ; 50 : 18–22.
    • The ultrastructure and histogenesis of male germ neoplasia with emphasis on seminoma with early carcinomatous features.
      Srigley JR, Mackay B, Toth P, Ayala A.
      Ultrastruct Pathol 1988 Jan-Feb ; 12(1) : 67–86.