Objectifs
Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous réserve de faisabilité technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette vidéo était de rapporter un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur de plus de 7 cm pour illustrer les difficultés rencontrées.

Méthodes
Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les imageries préopératoires ont été analysées à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.

Résultats
Le patient, âgé de 66 ans, présentait une tumeur polaire supérieure gauche de 8,5 cm et de complexité élevée (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a été complètement mobilisé. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches artérielles de 2^e et 3^e ordre repérées sur les reconstructions TDM-3D préopératoires. L’exérèse tumorale a été réalisée sous clampage sélectif de 2 de ces branches artérielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitié inférieure du rein. La durée d’ischémie segmentaire était de 32 minutes, et la durée opératoire totale de 365 minutes. Les pertes sanguines peropératoires étaient de 300 mL. La période postopératoire a été marquée par un fébricule en relation avec un hématome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien.

Conclusion
L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7 cm. Néanmoins, une évaluation de la faisabilité technique de l’intervention par l’étude minutieuse de l’imagerie préopératoire est requise et des durées opératoire et de clampage allongées sont prévisibles. Un clampage sélectif devrait être planifié pour contrebalancer cette dernière.

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