L'essentiel du congrès

17 novembre 2001 - 2:30pm

Thème: 
Divers
Référence: 
EC

L'ESSENTIEL DU CONGRES 2001

Jean Marie BUZELIN, Alain JARDIN, Philippe MANGIN, Paul PERRIN,


« L'essentiel du congrès » a été confié cette année-ci à des urologues d'âge mûr... Nous nous sommes réparti la tâche en essayant de couvrir le maximum de séances, privilégiant les forums, les tables rondes, les clubs qui ne font pas l'objet de résumés. La maturité ne conférant pas le don d'ubiquité, ce rapport ne peut prétendre à l'exhaustivité, même si nous avons fait appel à nos fidèles collaborateurs quand deux sessions intéressantes (parfois plus) se déroulaient dans le même temps. Malgré cela, ce travail donne une vision forcément très partielle et très personnelle de 4 journées bien remplies. Nous en demandons pardon aux oubliés !

TROUBLES MICTIONNELS - NEURO-UROLOGIE (JM. Buzelin)

NEURO STIMULATION ET NEURO-MODULATION

Il en a été beaucoup question jeudi matin avec le club de neuromodulation, et le forum du comité de neuro-urologie

Ce club, créé il y a tout juste 4 ans, regroupe, comme tous les clubs de l'AFU, une trentaine de passionnés, qui se sont divisés en 4 groupes de travail : un sur les registres, un autre sur les protocoles, un troisième sur les critères d'évaluation des résultats, et un quatrième sur les mécanismes d'action.

Un peu d'historique sur la neuro-stimulation,

Après l'échec et l'abandon de l'électrostimulation directe du detrusor dans les années 1954, les travaux se sont orientés vers la neuro-stimulation, en particulier celles des racines sacrées, avec deux équipes :
- Bradley, psychiatre et neuro-physiologiste à Londres réalise une stimulation intradurale des racines sacrées, dans le but de provoquer une contraction vésicale, en y associant une rhizotomie postérieure pour supprimer la spasticité vésicale. Cette technique, qui n'est applicable qu'aux neurologiques centraux, complet, réalise, par une stimulation aiguë, une miction dyssynergique en contractant simultanément la vessie et le sphincter par des salves de courant électrique ; c'est l'épuisement plus rapide du sphincter qui permet la miction. Le matériel est commercialisé par la firme Finetech.
- Tanagho et Schmidt à partir de 1981, en Californie entreprennent un programme comparable de stimulation extra-durale des racines sacrées, également associée à une rhizotomie postérieure. Puis ils se contentent de stimuler la racine S3 par ponction percutanée et obtiennent un effet inverse, c'est à dire une inhibition de la contraction. Cette inhibition s'explique mal ; une chose est certaine : on stimule la racine sensitive. Ce qui se passe après reste mystérieux ; on évoque l'intervention d'interneurones inhibiteurs, et peut être, (comme van Kerrebroeck de Maastricht nous l'a appris ce jeudi matin), une intervention des centres cérébraux dont l'activation a été démontrée par le Pet Scan. Cette technique au mode d'action un peu nébuleux a reçu le nom de neuro-modulation. Elle réalise une stimulation chronique, applicable, à priori aux patients non neurologiques dans des situations aussi diverses que l'instabilité vésicale, la rétention et les douleurs pelviennes chronique, désespérantes. Le matériel est commercialisé par la firme Medtronic.

Neuro-stimulation

Tout d'abord Pierre COSTA, a rapporté l'expérience du centre Propara sur l'électrostimulation selon Brindley dont plus de 1000 exemplaires ont été implantés au monde
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=0(figure 1). Il s'agit de 20 patients (14 hommes et 6 femmes), d'age moyen 34 ans (17-54), tous paraplégiques centraux complets, très handicapés par une incontinence majeure par hyperactivité vésicale. Le stimulateur a été implanté en moyenne 75 mois (15 à 286 mois) après le début de la paraplégie. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 90 % des opérés sont continents et utilisent leur stimulateur pour vider leur vessie. Cette expérience a apporté deux enseignements intéressants :
1. La femme est meilleure candidate que l'homme qui craint beaucoup les conséquences de la rhizotomie sur sa sexualité, même si le stimulateur comporte un programme d'érections électro-induites, lequel n'est généralement pas utilisé par les patients de cette série.
2. La publicité faite autour des espoirs d'une restitution fonctionnelle par des techniques futuristes de réinnervation, de greffes de cellules embryonnaires..., a porté préjudice à la méthode, en rendant les patients réticents à toute chirurgie de dénervation, et ceci au profit d'alternatives, plus conservatrices comme :
o l'entérocystoplastie d'agrandissement associée à l'auto-sondage qui demeure une solution confirmée
o l'injection intra-vésicale de toxine botulinique qui représente un espoir intéressant.

Neuro-modulation

L'efficacité de cette technique mystérieuse, empirique, n'est plus à démontrer, même si beaucoup d'études manquent de rigueur dans les indications et dans les critères d'évaluation. Et pourtant c'est un procédé qui démarre fort : environ 4.000 appareils implantés au monde dont la moitié en Europe, et, actuellement aux USA 250 appareils implantés par mois. Bref, on ne sait pas très bien pourquoi ça marche, sur quoi ça marche...mais ça marche

Van Kerrebroeck a rapporté les résultats de l'étude multicentrique (23 centres : 9 européens et 14 américains) dans les trois indications majeures : l'incontinence par urgence, la pollakiurie et l'impériosité sans incontinence, et la rétention. Les résultats sont probants, stables dans le temps, et les effets secondaires, notamment les douleurs au site d'implantation se réduisent avec l'expérience et avec les progrès des matériaux
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=1(figure 2).

Deux séries françaises plus limitées ont été présentées au cours de ce congrès
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=2(figure 3)
- Celle de Philippe Bottet et coll. de Caen abstract-P99.html qui a l'originalité de porter sur des patients neurologiques : 8 bons résultats sur 12, et la confirmation que la méthode ne marche pas bien chez les neurologiques centraux complets, ni dans la sclérose en plaques du fait de l'évolutivité de la maladie.
- Celle de X. Gamé et coll. de Toulouse abstract-P102.html qui porte sur 8 patients non neurologiques avec un bon résultat dans 6 cas.

L'implantation d'un neuro-modulateur n'est réalisée que chez les sujets répondeurs à un test qui consiste à observer la contraction périnéale lors de la mise en place de l'électrode dans le foramen de S3
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=3(figure 4), et l'amélioration clinique au cours d'une période de 5 à 7 jours. Certains, comme Timmermans et coll. de Mons abstract-P100.html y associent un monitorage urodynamique.

Le Club Français de Neuromodulation a limité ses ambitions à l'évaluation de ce test, dont les résultats nous ont été présentés par Emmanuel Chartier Kastler abstract-P101.html. 459 patients ont été inclus dans 5 centres français, totalisant 493 tests. 376 dossiers sont exploitables et cet écrêtement tient à la fois au caractère rétrospectif de l'étude et à la complexité de la grille. C'est un premier enseignement. Un second enseignement est la difficulté à réaliser et à interpréter les tests :16,2% des patients non neurologiques, 22,4 % des patients neurologiques ont été déclarés candidats à l'implantation, mais le nombre de patients en attente d'un nouveau test est respectivement de 33,8% et 31,4%
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=4(figure 5). Le nombre de tests nécessaires pour obtenir une réponse définitive est de 1, pour 73% des patients, 2 pour 20% des patients, 3 ou plus, pour 7% des patients.

Le Club Français de Neuro-modulation a entrepris une étude prospective, randomisée et croisée, portant sur 60 neuro-modulateurs implantés, dont les résultats devraient être publiés l'année prochaine. Les laboratoires Medtronic par l'intermédiaire de leur représentant italien, Mr Donnelli, ont présenté leur projet de registre des sphincters implantés, avec le logiciel permettant la saisie et l'exploitation des données. Le logiciel pourra être installé dans chaque centre, à leur demande, par la firme.

INCONTINENCE URINAIRE

Le sphincter artificiel

Le club des implanteurs de sphincters artificiels est plus ancien, puisque créé dès 1985, dans le même esprit de collaboration avec l'industrie.

L'informatisation des données, non pour faire un registre, mais pour offrir à chacun la possibilité d'évaluer ses propres résultats d'une manière uniforme, fit l'objet de la présentation d'un nouveau logiciel.

La durée de vie du sphincter artificiel était le second sujet à l'ordre du jour. Voici quelques chiffres fournies par le constructeur AMS, et par deux séries, celles de François Richard et la mienne.
- Bon an mal an, il s'implante environ 500 sphincters par an en France, 350 chez des hommes et 150 chez des femmes, par 196 chirurgiens dont 70% en implantent moins de 5 par an, essentiellement chez des hommes
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=5(figure 6). Chez la femme, le sphincter artificiel apparaît toujours comme une solution de rattrapage : sur les 149 implantations ou révisions réalisées en France depuis le début de l'année 2001, 51 concernaient des femmes déjà opérées par une bandelette sous uréthrale (tous types de bandelettes confondus).
- La firme est informée des pannes par le retour de matériel : les RCA (« Returned Component Analysis). Le rapport du nombre de sphincters retournés sur le nombre de sphincters implantés annuellement (c'est à dire le taux de révisions) dans le monde entier est passé de 20% à 15%, sans doute du fait d'une amélioration du matériel (en particulier du silicone utilisé). Le pourcentage de sphincters retournés, jugés comme défectueux ou endommagés après contrôle, est de 50% pour l'ensemble des cas mondiaux et 75% en France, ce qui pourrait vouloir dire que les urologues français révisent plus pour des pannes en rapport avec le matériel ou qu'ils ne retournent que les pièces défectueuses.
- Sur les 337 patients auxquels il a implanté un sphincter depuis 1984, F. Richard a dénombré les hommes et les femmes dont le sphincter a plus de 10 ans d'âge. A partir de cette série il a calculé la durée moyenne sans révision. Elle se situe entre 12 et 15 ans.
- Ces chiffres sont concordants avec ceux de notre série (F. Maillet et coll. abstract-P72.html) portant sur 288 patients implantés depuis 1985. Au jour d'aujourd'hui, 55 patients (19%) ont subit 73 révisions (1,3 révision/patient). Comme pour toute chirurgie prothétique, le taux de révisions pour panne augmente avec le temps, ce que traduit cette courbe de survie : 50% des patients seront dépannés en 8 ans
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=6(figure 7). Ceci veut dire deux choses :
1. exprimer un taux de révision n'a guère de signification : c'est le reflet d'une situation à un moment donné ; mais il est dans la logique des choses que tout sphincter sera, un jour ou l'autre, révisé.
2. puisque c'est une fatalité, au moins que cette fatalité soit acceptable, c'est à dire que la révision soit un geste simple, efficace et sans danger.

Le TVT

Une séance entière fut consacrée, ce jeudi 15 novembre à l'incontournable TVT. Quatre publications se sont attachées à étudier la valeur prédictive de l'insuffisance sphinctérienne, parfois en comparant les résultats selon qu'elle existe ou qu'elle n'existe pas, la barre en étant fixée généralement à 30 cm d'eau. En voici les résultats
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=7(figure 8).
- Le taux de succès sur l'incontinence est certes moins bon quand il existe une insuffisance sphinctérienne ; mais il atteint tout de même 85,5%, sans qu'il soit possible de prédire, à titre individuel, quels seront les échecs et les succès..
- La différence est toutefois importante d'une série à l'autre : de 85,5% à 55%. La raison en est probablement le recul minimum : il est de 3 mois dans la série de V. Delaporte et coll. abstract-O19.html (moyenne 12 mois), 6 mois dans celle de T. Rousseau et coll. abstract-O19B.html, 6 mois également dans celle de S. Conquy et coll. abstract-O20.html, (moyenne 20mois), de 3 ans dans la série de F. Jacob et coll. abstract-O23.html.

L'instabilité vésicale peut altérer les résultat.
- Pour S. Conquy et coll abstract-O20.html, avec un recul moyen de 20 mois, chez 60 patientes opérées, le taux de guérison qui est de 86,6% sur les fuites à l'effort, tombe à 75,5% du fait des fuites par impériosité. En cas d'insuffisance sphinctérienne ces taux sont respectivement de 75% et 59%
- Pour P. Bottet et coll. abstract-O21.html, beaucoup d'instabilités dites « de novo » sont en fait des instabilités résiduelles. 60 de ses 77 patientes (78%) ont des signes cliniques d'instabilité vésicale, qui vont persister en post opératoire dans 32 cas et disparaître dans 27 cas. Mais on sait combien la symptomatologie clinique peut être trompeuse.
- L. Boccon Gibod et coll. abstract-O24.html ont eu à sectionner 10 bandelettes pour des troubles urinaires majeurs après TVT : incontinence par urgence, ou dysurie, avec des résultats assez catastrophiques, car si toutes ses patientes parviennent à uriner, 6/10 sont de nouveau incontinentes à l'effort et 8/10 ont des fuites par urgence mictionnelle.

STATIQUE PELVIENNE

Samedi 17 novembre à 8 heure, le forum du Comité d'Urologie et de Périnéologie de la Femme avait inscrit à son programme une table ronde sur les cystocèles. Voici quelques messages de son responsable François Haab.

Les cystocèles latérales, paravaginales sont fréquentes (75 à 80% selon Richardson) et souvent négligées.
- V. Delmas en a expliqué les mécanismes et les lésions anatomiques prédisposantes, comme le décrochage latéral de l'arc tendineux du fascia pelvien (figure 9 et figure 10).
- Bernard Jacquetin a montré comment les reconnaître cliniquement, en assurant un soutien latéral pendant l'effort de poussée, notamment au moyen de divers instruments
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=10(figure 11). La sensibilité et la spécificité de ces tests sont, respectivement, de 90-94% et de 50-54%.
- Lapray a montré l'intérêt et surtout les limites de l'imagerie.

Au plan thérapeutique :
- la suspension laparoscopique est une technique maintenant validée
- la qualité des prothèses de soutènement dépend de leur maillage
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=11(figure 12), le risque d'érosion vaginale se situant autour de 10%. Une interrogation persiste : est ce raisonnable chez la femme jeune ; est ce utile chez la femme âgée.

HERNIE DISCALE ET SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

Les complications urinaires des sciatiques paralysantes étaient à l'ordre du jour du forum du Comité de Neuro-Urologie avec les conférences de B. Paratte et de JJ. Labat. Nous en avons retenu les points suivants :

Un syndrome de la queue de cheval complique 1 à 15% des hernies discales lombales dont on ignore la prévalence ; on sait seulement qu'elles sont fréquentes. Les conséquences urologiques correspondent à une neuro-vessie périphérique, aréflectique et généralement rétentionniste, parfois incontinente, plus souvent par regorgement que par insuffisance sphinctérienne.

L'urologue est rarement confronté à un syndrome aiguë de la queue de cheval. Une telle situation doit être réglée en urgence par le neurologue et le neuro-chirurgien qui doit lever le plus rapidement possible la compression. Habituellement son avis est sollicité par la survenue de troubles urinaires au cours de l'évolution d'une sciatique plus ou moins connue.
- Les signes fonctionnels de menace, précédant les troubles vésico-sphinctériens, sont : la bilatéralisation de la douleur ou sa disparition (« c'est quand la douleur disparaît que la paralysie s'installe »), des dysesthésies périnéale (+++), des troubles sexuels. Les troubles vésico-sphinctériens peuvent être un émoussement du besoin d'uriner, une modification de la sensation de passage des urines et des matières, une dysurie récente, voire une rétention.
- Les signes physiques sont l'hypotonie anale, l'hypoesthésie ou l'anesthésie en selle, l'aréflexie périnéale.
- Les examens complémentaires ne sont jamais à prescrire en période aiguë car l'urgence est d'emblée à l'imagerie. En dehors de ces situations :
o la cystomanométrie confirme l'hypoesthésie vésicale, l'hypo ou l'aréflectivité vésicale,
o l'électromyographie du périnée est plus spécifique que l'urodynamique et peut avoir une valeur médico-légale en prouvant l'antériorité des troubles par rapport à l'intervention neuro-chirurgicale : EMG et potentiels évoqués sacrés si on suspecte une atteinte sacrée, potentiels évoqués somesthésiques si on soupçonne une sciatique cordonale
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=12(figure 13), (c'est à dire une douleur de type sciatique non liée à une atteinte radiculaire mais à une atteinte des cordons postérieurs de la moelle lors d'une compression médullaire lente ou lors d'une pathologie inflammatoire et s'exprimant éventuellement par une instabilité vésicale).
o la suspicion d'une compression sacrée impose un examen d'imagerie rachidienne : TDM et surtout IRM
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=13(figure 14). On peut y retrouver une compression par une grosse hernie discale, parfois petite, en cas de canal lombaire étroit ou d'adhérences arachnoïdiennes, ou encore lorsque le processus neurologique est d'ordre ischémique. Dans les évolutions progressives, il pourra s'agir d'un processus expansif sacré
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=14(figure 15).

Une compression radiculaire sacrée impose une décompression chirurgicale. Elle s'impose en urgence en cas de syndrome aiguë de la queue de cheval, avant tout examen complémentaire. Elle doit être faite dans les meilleurs délais en cas de forme rapidement progressive confirmée par les examens complémentaires ; il n'est pas certain que la rapidité de la décompression améliore le pronostic, mais l'enjeu médico-légal est évident. En l'absence de signes de compression sacrée, les troubles urinaires peuvent être d'ordre réflexe (rétention ou dysurie réflexe). Il faut traiter la douleur, prendre du recul et revoir le patient à distance.

La récupération d'une contraction vésicale réflexe est assez imprévisible, mais improbable quand le périnée est anesthésique en pré-opératoire. Il n'y a pas de facteur pronostique ni de corrélation entre la récupération neuro-végétative et somatique périnéale ? Les principaux risques évolutifs sont :
- la survenue d'un trouble de la compliance vésicale, d'autant plus grave qu'il est associé à une hypertonie sphinctérienne « de dénervation »
- l'extériorisation d'un prolapsus pelvien dû à la poussée abdominale sur un périnée dénervé en cas d'acontractilité vésicale associée à un tonus sphinctérien préservé ou augmenté ; même en l'absence de résidu, les sondages intermittents peuvent alors être prescrits pour éviter une telle complication.

LES RETRECISSEMENTS DE L'URETHRE

Le comité des troubles mictionnels de l'homme avait inscrit à l'ordre du jour de son forum, ce jeudi 15 novembre, les sténoses de l'urèthre masculin.

Comment définir une sténose de l'urèthre ? S'agit-il d'une définition purement anatomique avec diminution du diamètre de l'urètre au moment de la miction ou d'une définition hydrodynamique avec diminution du débit urinaire en deçà d'un seuil qui par ailleurs reste à déterminer
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=15(figure 16) ?

Si le diagnostic peut être suspecté devant l'existence de troubles mictionnels associés à des antécédents infectieux, traumatiques, il faudra recourir à des explorations complémentaires telle l'endoscopie et surtout la radiologie pour le confirmer. L'urèthrographie rétrograde et mictionnelle reste l'examen de base permettant de faire le diagnostic et surtout d'apprécier la longueur et l'importance de la sténose
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=16(figure 17). L'échographie serait supérieure, pour certains, surtout pour les sténoses de l'urètre postérieur. Elle permet d'apprécier la longueur de la sténose et surtout l'importance de la fibrose cicatricielle dont dépend le risque de récidive
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=17(figure 18). Son utilisation reste peu fréquente.

L'urèthrotomie optique reste le traitement de première intention devant la découverte d'une sténose de l'urèthre, mais de nombreuses différences sont observées concernant la technique de réalisation, le matériel utilisé, la profondeur et le nombre d'incisions, la durée du sondage et enfin la nécessité ou non de contrôle post-opératoire.

Aucune recommandation concernant le rythme de surveillance mais il faut tenir compte du fait que 50 % des récidives s'observent dans les 6 mois qui suivent l'urèthrotomie.

Aucune place n'a été retenue pour les injections de corticoïdes ou l'hydrodistension par interruption manuelle du jet et compression de l'urètre. Par contre, les auto dilatations donnent de bons résultats mais beaucoup d'inconnues persistent quant à leur rythme, au calibre des sondes utilisées et à leur durée.

Comment traiter les récidives? Au delà de la seconde uréthrotomie, les risques de récidive sont très importants et il faudra à ce moment s'orienter vers la chirurgie. La préférence va à la greffe libre de peau préputiale car les résultats des greffes de muqueuse buccale et vésicale semblent s'altérer avec le temps.

En conclusion : très peu de changement dans la prise en charge des sténoses de l'urètre, beaucoup de « recettes » personnelles et pas de recommandations.

CYSTITE INSTERSITIELLE

Aucune présentation n'a traité de la pathogénie de cette affection qui gardera donc tous ses mystères. En revanche, trois posters ont été consacrés à ses traitements et aux moyens d'en évaluer l'efficacité.
- Pour C. Saussine et coll. abstract-P98.html, les divers traitement médicaux systémiques et intra-vésicaux ont apporté un soulagement de plus de 50% de leurs symptômes à 48 des 51 patients de cette série : Cimétidine per os (15 cas), DMSO IV(14cas), Cimétidine et DMSO (9cas), Héparine IV(3 cas), Cimétidine et héparine (2 cas), DMSO puis héparine (3 ca), Clomipramine et arrêt des tomates (2 cas).
- P. Glémain et coll. abstract-P97.html ont présenté les résultats de l'hydrodistension vésicale prolongée (3h sous péridurale) à 6 mois et à 1an sur deux séries, l'une rétrospective de 33 patients, l'autre prospective de 32 patients.

Ces deux présentations soulèvent le problème de l'évaluation clinique des traitements de la cystite interstielle.
- Toutes deux ont recruté selon les critères très rigoureux du NIH, qui probablement excluent certaines cystites interstitielles authentiques. Mais rappelons que ces critères ont précisément été proposés pour pouvoir comparer des populations incluses dans différents essais cliniques.
- Les critères de succès ne sont pas les mêmes : réduction de 50% des symptômes dans une présentation, disparition complète ou presque (aucun traitement complémentaire) des douleurs et moins de 3 mictions nocturnes, dans l'autre. Une standardisation est donc nécessaire pour pouvoir comparer des traitements aussi différents.

H. Bester et coll. abstract-P96.html ont abordé ce problème en proposant un modèle expérimental. Chez le rat, il reproduisent, non pas une cystite interstitielle, mais des lésions comparables par l'injection intra-péritonéale de cyclophosphamide. Celle-ci abaisse de 70% le volume seuil de remplissage vésical et active les neurones nociceptifs de la moelle lombo sacrée (exploré par l'expression d'un marqueur d'activité cellulaire, le c-Fos). Il espère ainsi pouvoir évaluer chez l'animal l'incidence du traitement sur la capacité vésicale et sur les neurones nociceptifs


UROLOGIE PEDIATRIQUE (JM Buzelin)


Toute l'urologie pédiatrique a été regroupée le jeudi 15 novembre. Le Forum du Comité d'Urologie Pédiatrique a commencé par un exposé magistral de très haute tenue sur les nouveaux concepts physio-pathologiques des anomalies de l'écoulement des urines, à partir d'un travail sur le fétus de brebis (P.Y. Mure et P. Mouriquand)
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=18(figure 19).

L'HYPOSPADIAS BALANO-PREPUTIAL

Ce fut le principal thème de ce Forum, qui a fait l'objet d'un débat d'idées animé par Pierre Mouriquand et Michel Averous.

A partir de données anatomo-chirurgicales et embryologiques, Pierre Mouriquand a montré que le degré de sévérité de l'hypospadias était en fait lié au niveau de division des corps spongieux, souvent bien en amont du véritable méat hypospade. Dans ce concept, il existe en fait deux grands types d'hypospades :
- les hypospades avec division proximale du corps spongieux , associés à une fausse coudure, rares et sévères
- les hypospades avec division distale du corps spongieux associés à une coudure plus modérée de réputation « trompeusement » moins sévère.

Le sujet du jour était l'hypospadias avec division distale de corps spongieux, au niveau du sillon balano-préputial. Les diverses techniques de reconstruction ont été rappelées : mobilisation uréthrale, tubulisation uréthrale, Mathieu, MAGPI... Les participants ont ensuite été interrogés par vote électronique sur leurs pratiques, faites souvent de détails techniques importants pour chacun. Le taux global de complications reste quand même de 5 à 10% en moyenne...pour un problème qui finalement relève plus de la chirurgie esthétique que fonctionnelle. A ce titre, si la majorité opère entre l'âge de 1 à 2 ans, d'autres préfèrent attendre, au nom d'une meilleure gestion technique et de meilleurs résultats. Près des trois quarts des personnes interrogées conservent ou reconstruisent le prépuce. Les autres pratiquent la circoncision. Finalement il existe plusieurs réponses à un même problème et si l'hypospadias à division distale des corps spongieux a une fausse réputation de facilité relative, il apparaît devoir être pris en charge par un opérateur qui, quelle que soit la technique, le moment de l'opération, a les meilleures chances d'obtenir à terme (c'est à dire à l'âge adulte) un résultat fonctionnel et esthétique satisfaisant. L'absence de suivi à très long terme manque cruellement et devra à l'avenir être pris en compte par tous. Bien des résultats qualifiés chez l'enfant de satisfaisants ne le sont certainement pas chez ce même enfant devenu adulte.

LES URETEROCELES

L'après midi du jeudi, la table ronde d'urologie pédiatrique a été consacrée à la prise en charge des urétérocèles de l'enfant.

Daniel Beurton a présenté son expérience personnelle et la littérature récente où il apparaît que ponctionner une urétérocèle expose à un taux de réinterventions supérieur à celui où l'ablation du pyélon supérieur a été proposée d'emblée. Le difficile problème du reflux associé à l'urétérocèle sur le pyélon inférieur ou induit par la ponction du pyélon supérieur a été discuté avec, dans tous les cas, rappel à la prudence sur tout ce qui entraînerait une reconstruction globale de la région trigonale.

Pierre Mouriquand a rappelé l'extrême difficulté de gérer certaines situations où une véritable destruction du bas appareil par des gestes antérieurs compromet à vie la continence. Dans la salle, ceux qui avaient rencontré de telles situations n'étaient pas rares.

Les principes de la ponction faite sans fulguration et au point déclive ont été rappelés par Pierre Alessandrini , mais il n'est pas toujours simple de ponctionner une urétérocèle. Enfin, Vala a montré un très beau film par la qualité de l'image et par l'expérience technique, sur la pratique d'une néphrectomie polaire supérieure sous lomboscopie...A ne pas mettre quand même entre toutes les mains.

En conclusion, Daniel Beurton a rappelé que vouloir à tout prix conserver au mieux un cinquième de la fonction rénale, au prix d'une reconstruction totale devait être mis en balance avec une néphrectomie polaire supérieure. Le message a, semble-t-il été entendu.

COMMUNICATIONS ORALES D'UROLOGIE PEDIATRIQUE

Les chirugiens pédiatres avaient de quoi être satisfaits ce jeudi 15 Novembre car une troisième séance leur était dédiée, celle des communications orales, principalement consacrées au reflux et à l'hydronéphrose par anomalie de la jonction pyélo-urétérale. J'en ai extrait deux communications particulièrement intéressantes .

Celle de Chaffange et coll. abstract-O10.html du service d'Urologie Pédiatrique de l'hôpital Edouard Herriot de Lyon sur les résultats à long terme des injections de téflon. 650 uretères chez 402 enfants ont pu être ainsi traités entre 1986 et 1993, pour des reflux en grande majorité primaires de stades II et III.
- 634 uretères chez 392 enfants ont pu être évalués à 1 an par une échographie rénale et vésicale, et par une cystographie rétrograde, avec un taux de guérison de 86,6% sur le nombre d'uretères et de 82,1% sur le nombre d'enfants. La plupart des échecs ont fait l'objet d'une réimplantation.
- Surtout 276 uretères chez 182 enfants ont pu être réévalués à 116 mois (près de 10 ans) par un questionnaire adressé aux familles, une échographie rénale et vésicale, un ECBU et éventuellement (seulement en cas d'infections urinaires récidivantes et d'altérations échographiques), par une cystographie rétrograde.
o 94% des enfants n'ont jamais refait d'infection urinaire haute ou basse
o Aucune urétérohydronéphrose, aucune lésion pariétale de la vessie, 92% de reins normaux.

La publication de Liard et coll. abstract-O15.html de Rouen sur l'étude comparée de l'échographie doppler et de la scintigraphie au DMSA dans le diagnostic des pyélonéphrites de l'enfant. Il s'agit d'une étude prospective chez 57 enfants évalués entre juillet 1997 et avril 2000, conduite avec beaucoup de rigueur, d'où il ressort que
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=19(figure 20) :
- l'échographie doppler et la scintigraphie au DMSA sont concordants dans 86% des cas dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë, ce qui fait de l'échographie doppler un outil diagnostique fiable à la phase aiguë
- mais l'échographie doppler a une faible valeur prédictive pour prévoir la survenue d'une cicatrice rénale, ce qui ne permet pas de l'utiliser pour dépister au stade aigu les enfants à haut risque de cicatrice rénale.


CANCEROLOGIE (P. Mangin, P. Perrin, A. Jardin)

CANCER DU REIN (P. Mangin)

Diagnostic

L'imagerie poursuit sa progression. Une séance de communications orales lui a été consacrée le samedi 17.

Les cancers sont de moins en moins souvent diagnostiqués à partir du symptôme hématurie et de plus en plus de façon fortuite par une échographie abdominale quelle qu'en soit l'indication. La TDM apporte des images qui se rapprochent de plus en plus de l'anatomie tridimensionnelle : le scanner hélicoïdal multibarette, muni de 4 rangées de détecteurs au lieu d'un, permet d'analyser plus vite et en coupes beaucoup plus fines un volume corporel plus grand, avec isolement des phases vasculaires et parenchymateuses. Ceci permet d'obtenir une cartographie tumorale beaucoup plus précise de la tumeur principale et éventuellement des tumeurs satellites. Par ailleurs, il permet d'atteindre une précision égale ou supérieure à l'IRM en ce qui concerne l'extension des thrombi veineux dans les veines rénales et la veine cave inférieure. La connaissance par cette méthode de l'anatomie du réseau artériel extra-sinusal, proche de l'artériographie, associée à la connaissance précise des lésions intra parenchymateuses, permettent de déterminer avec de plus en plus de précision la technique chirurgicale la plus adaptée à la lésion, en pré-opératoire. (A. Blum [Table ronde : Progrès dans l'imagerie], P. Gimel et coll abstract-O39.html, X. Roumier et coll abstract-O41.html., A. Pages et coll. abstract-O43.html).

Les performances de l'IRM s'améliorent parallèlement avec la caractérisation tissulaire de certaines tumeurs comme le carcinome papillaire, certains kystes aux parois atypiques et surtout la possibilité pour l'IRM avec séquence de déplacement chimique, de faire le diagnostic différentiel des angiomyolipomes à faible contenu graisseux. (C. Roy [Table ronde : Progès dans l'imagerie, abstract-O40.html]).

Traitements

1° Le débat sur la légitimité de la chirurgie partielle dans les cancers du rein n'a plus cours. Le dogme de la néphrectomie élargie systématique quelque soient la taille et la localisation de la tumeur a véritablement explosé en quelques années. Les progrès de l'imagerie ne sont probablement pas étrangers à ce changement. Les débats autour des différentes communications, posters et films concernaient les avantages et les inconvénients respectifs de la voie d'abord chirurgicale ou laparoscopique. Le débat s'est donc déplacé puisqu'il concerne moins l'étendue de l'exérèse que la voie d'abord. (G. Pasticier et coll. abstract-P5.html, A. Méjean et coll. abstract-P6.html, J. Tostain et coll. abstract-V11.html...).

2° La deuxième observation concerne la recherche d'alternatives non chirurgicales : destruction des tumeurs par ultra-sons externes ou de contact par voie laparoscopique (E. Barret et coll abstract-P1.html, I. Bah-Clozel abstract-P2.html), par radiofréquence (P. Paparel et coll. abstract-P3.html), par embolisation hypersélective ( M. Ozaki et coll. abstract-P4.html).

3° Concernant le traitement du cancer du rein métastatique, les études se succèdent d ?années en années, hélas sans résultats tangibles (Ch. Pfisteret coll. abstract-P8.html, F. Bouet-Toussaint et coll abstract-P9.html).

CANCER DE PROSTATE (P. Mangin)

Le cancer de prostate métastatique a pratiquement disparu de ce Congrès. L'augmentation du pourcentage des cancers localisés par rapport aux cancers métastatiques en est probablement une première explication. Mais la raison essentielle est l'absence de nouveauté dans ce domaine après des années de débats autour du blocage androgénique complet ou non, du traitement immédiat ou différé et du traitement continu ou intermittent. L'intérêt des urologues se porte maintenant en amont : amélioration de la prise en charge des cancers localisés, recherche de nouveaux outils pour en faire le diagnostic plus tôt, et enfin ouverture pour la première fois d'un débat ouvert sur les différentes formes de dépistage et de diagnostic précoce avec leurs implications médicales, médico-légales économiques et politiques.

Amélioration de la prise en charge du cancer de prostate localisé.

Concernant la chirurgie ouverte, la voie périnéale semble s'être effacée complètement au profit de la voie rétro-pubienne. Celle-ci a bénéficié d'apports techniques constants depuis une quinzaine d'années, transformant une intervention lourde en intervention réglée à faible risque. Les débats s'articulent actuellement autour d'une question : comment diminuer encore les effets secondaires sur la continence et surtout l'érection, sans prendre de risque carcinologique ? La sauvegarde d'une ou des deux bandelettes, les méthodes de dissection du col, de l'apex et des vésicules séminales ont été maintes fois abordées et discutées (AR. Salti et coll. abstract-V5.html, M. Soulié et coll. abstract-P115.html, L. Salomon et coll. abstract-P117.html ?).

La prostatectomie radicale laparoscopique poursuit lentement son implantation avec l'apparition de défenseurs d'une voie extra péritonéale exclusive. La qualité carcinologique n'est plus discutée et comme dans la voie ouverte, les préoccupations techniques concernent l'amélioration de la continence et de l'érection .(B. Guillonneau et coll. abstract-V1, P16.html, P. Dubernard et col. abstract-V2, P11], JP Cosson et coll. abstract-V4.html, R. Bollens et coll. abstract-P10.html, S. Adjiman abstract-P12.html, F. Bladou et coll. abstract-P118.html).

L'avenir est-il à la PR rétro-pubienne ou à la PR laparoscopique ? Les défenseurs de la voie rétro-pubienne s'appuient sur la fiabilité et la simplicité des techniques actuelles de PR ouverte d'une part et sur la complexité de l'apprentissage de la PR laparoscopique d'autre part. Les partisans de cette dernière présentent maintenant des résultats superposables à la voie ouverte avec des temps opératoires de plus en plus courts : nous sommes manifestement entrés cette année dans un débat passionné et peut-être un peu trop passionnel. (JM Hervé et coll abstract-P14.html, JD Doublet et coll. abstract-P15.html, L. Salomon et coll. abstract-P20.html?)

Faut-il dans certains cas envisager, après la chirurgie, un traitement complémentaire, lequel, et sur quels arguments ? Certaines caractéristiques génétiques étudiées sur pièce de PR, délétions en 13q14 par exemple, permettent de prévoir une extension extra prostatique probable (V. Joulin et coll. abstract-P92.html). Il en est de même lorsqu'il existe plus de 50% de biopsies positives avec un Gleason supérieur à 7 et plus d'une marge envahie (O. Dumonceau et coll. abstract-P89.html). C'est probablement dans ces cas que doit se discuter un traitement systématique post opératoire radiothérapique et/ou hormonal. Des études concernant l'utilisation d'anti-androgènes non stéroïdiens systématiques post PR sont en cours (RO. Fourcade abstract-P125.html).

La Curiethérapie est en train de prendre une place de plus en plus importante et il apparaît que les urologues ne doivent absolument pas délaisser cette méthode mais au contraire s'y impliquer en binôme avec les radiothérapeutes. La nécessité de la pratiquer très régulièrement pour en avoir la maîtrise impose que les urologues s'organisent entre eux pour que chaque groupe public et/ou privé ait un référent-urologue. Les résultats carcinologiques ne peuvent pas encore être discutés en France en raison du manque de recul mais les résultats fonctionnels sur l'érection et les mictions sont maintenant connus. Un tiers des patients traités ont des troubles de l'érection au bout d'un an. Concernant les troubles mictionnels obstructifs ou irritatifs, ils sont à leur maximum entre le premier et le troisième mois après l'implantation et disparaissent pour la plupart avant 6 mois. Un cathéter sus-pubien doit être mis en place provisoirement si ces troubles sont invalidants. Si un geste de désobstruction doit être réalisé, il doit l'être après un délai minimum de 6 mois, en commençant éventuellement par une simple incision cervico-prostatique suivie d'une résection endoscopique en entonnoir respectant scrupuleusement la région sphinctérienne si l'incision seule n'a pas été suffisante. (F. Bladou et coll. abstract-P18.html, abstract-P22.html, S. Mallick et coll. abstract-P21.html).

Quant aux Ultra Sons Focalisés de Haute Intensité (HIFU) ils se profilent de plus en plus comme une nouvelle alternative au traitement non chirurgical du cancer de la prostate localisé au même titre que la Curiethérapie. Le manque de recul ne permet pas de disposer de données carcinologiques. En revanche, les deux équipes qui ont présenté leur expérience sont maintenant d'accord pour y associer dans le même temps une résection endoscopique pour éviter les rétentions post opératoires et réduire au maximum la durée du sondage (C. Jayet et coll. abstract-P19.html, A. Gelet et coll. abstract-P122.html, abstract-P123.html).

Recherche de nouveaux outils diagnostiques.

Les nouvelles techniques de biopsie permettent d'améliorer le diagnostic et également le choix thérapeutique par multiplication des prélèvements et répartition latérale prédominante (JG Lopez et coll. abstract-P43.html, abstract-P44.html , E. de la Taille abstract-P45.html).

L'imagerie par IRM-antenne pelvienne se perfectionne progressivement avec amélioration parallèle des spécialistes chargés de son interprétation (C. Roy [Table ronde : Progrès dans l'imagerie, M. Soulié et coll. abstract-P48.html).

Concernant les variantes du PSA, sont proposées l'utilisation systématique du PSA complexé plutôt que le ratio L/T (S. Navarra et coll. abstract-P40.html, D. Chotard et coll abstract-P41.html). Une nouveauté intéressante : le PSA-Buvard qui permet d'envisager de façon plus simple et plus économique des dosages systématiques à grande échelle (T. Azzouzi et coll abstract-P42.html).

Mais la nouveauté essentielle concerne l'utilisation clinique prochaine d'un test de diagnostic très précoce du cancer prostatique par mise en évidence d'altérations génétiques spécifiques dans les cellules prostatiques recueillies dans l'urine du premier jet après massage prostatique (R. Thuret et coll. abstract-P38.html, abstract-P39.html).

Dépistage ? Diagnostic précoce.

Outre les nombreuses communications sur ce sujet allant du dépistage de masse au dépistage ciblé dans les familles à risque ou les transplantés rénaux (A. Valeri et coll. abstract-P30.html, L. Cormier et coll. abstract-P31.html, A. Villers et coll. abstract-P32.html, D. Chotard et coll. abstract-P33.html, R. Azzouzi et coll. abstract-P42.html, M. Mouzin et coll. abstract-P82.html, M. Hadj Slimen et coll. abstract-P83.html, F. Adhoute et coll. abstract-P126.html, un des points forts du Congrès a été la Table Ronde organisée autour de ce thème.

Le représentant de l'ANAES a maintenu un discours frileux et surtout ambigu. Le Président de la Ligue Contre le Cancer a tenu des propos dominés par le bon sens : les spécialistes représentés par les Sociétés Savantes d'Urologie et de Cancérologie doivent garder leur liberté de pensée et d'action face aux Politiques, aux Economistes et même aux Epidémiologistes. Le dépistage individuel étant un « fait de société », il appartient aux spécialistes et à eux seuls d'y apporter une réponse « robuste » de professionnels. L'AFU doit, à ses yeux, proposer des recommandations claires : choix de la population à dépister, tranche d'âge, outils de diagnostic, rythme?

Le témoignage d'un homme qui a eu un diagnostic tardif en raison de toutes ces ambiguïtés a été particulièrement percutant. Plutôt que de se lancer dans une action judiciaire il a préféré créer une Association de Patients dont le but de faire évoluer les décisions politiques en France sur ce sujet.

Au terme de cette table ronde les représentant de l'AFU ont confirmé que cette dernière allait s'engager fermement dans l'étude de ce dossier : elle a commencé à travers son implication dans l'étude Européenne réalisée dans le département du Tarn et dans l'étude Française de dépistage dans les familles à risque. Par ailleurs la rédaction de recommandations va être prochainement réalisée avec 3 versions : spécialistes, médecins généralistes et grand public. En outre des actions seront engagées auprès des Tutelles et des Politiques pour faire valoir le point de vue de l'AFU dans ce débat.

TUMEURS UROTHELIALES (P. Perrin)

H. Debois et coll. abstract-O31.html ont présenté une étude de pharmacovigilance de l'IMMUCYST, débutée en septembre 1996 à la suite de sa mise sur le marché. Il apparaît qu'en 4 ans, 132 effets indésirables graves ont été rapportés. Si l'on ramène ce chiffre au nombre de boites vendues dans la même période, cela correspondrait à un risque de 3,2 pour 1000 boites.

Compte tenu du fait que seuls 10 % des effets indésirables graves sont rapportés, on peut penser que les effets indésirables graves sont aux alentours de 3,2 %. Ces effets ont augmenté sur les trois premières années donnant lieu à une campagne de communication à partir de avril 2000 jusqu'en décembre 2000 en utilisant plusieurs supports médiatiques (lettres, articles?)
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=20(figure 21) .

L'effet de cette communication et des recommandations qui étaient associées ont entraîné une baisse des effets indésirables graves alors que la consommation de boites d'IMMUCYST était stable ou en augmentation. Cette tendance à la baisse s'est confirmée lors de la dernière année même si les résultats n'ont pas été présentés.

Les effets indésirables graves en fonction du temps sont : locaux (cystite), régionaux (prostatite, épididymite), et surtout systémiques, d'origine infectieuse pour 65% d'entre eux ou d'origine dysimmunitaire pour 24% d'entre eux
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=21(figure 22).

Les précautions d'emploi ont été rappelées, qui consistent
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=22(figure 23) :
- à tenir le patient informé des éventuels effets indésirables graves,
- à vérifier le profil de tolérance des patients
- d'adapter la dose en cas d'intolérance
- et surtout à n'introduire le BCG que sur un appareil urinaire stérile (l'infection augmentant la perméabilité des tissus) et sans traumatisme. Tout cathétérisme traumatique doit conduire à une contre indication.

Au autre travail retenu concerne le taux de continence après remplacement vésical pour traitement des tumeurs malignes de la vessie. Les différences notables en taux de continence sont notées entre deux équipes (X. Gamé et coll. abstract-O77.html, M. Soulié et coll. abstract-O78.html) qui tiennent sans doute au mode de recueil de l'information
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=23(figure 24). L'équipe de X. Gamé abstract-O77.html a utilisé un auto-questionnaire, traduction française de celui de l'International Continence Society, avec un suivi médian de 4 ans. Il montre alors que le taux de continence est d'environ 60 % le jour, 20 % la nuit, que cette incontinence est cependant de faible grade puisque 63 % des patients incontinents ne portent qu'une protection de sécurité par jour. On peut donc penser qu'à terme le suivi de ce type de patients devra inclure la traduction française de l'auto-questionnaire de l'ICSS.

CANCERS DU TESTICULE (A. Jardin)

Dans les tumeurs du testicule plusieurs communications ont permis de remettre en question le dogme de l'orchidectomie systématique, dans :
- les infarctus testiculaires : 5/5 conservations (J. Irani et coll. abstract-O48.html)
- les kystes épidermiques : 15/237 tumeurs (E. Delignée et coll. abstract-O49.html)
- certaines tumeurs germinales bilatérales : 11/344 tumeurs (A. Manunta et coll. abstract-O50.html)

Quant aux masses résiduelles après chimiothérapie, la gravité de leur exérèse dépend bien sûr de leur taille et de leur localisation.
- sur 41 interventions pour une masse résiduelle de 62 mm de diamètre en moyenne, il fut déploré 2 néphrectomies, 1 hépatectomie partielle, 2 pontages aortiques, 2 fistules urinaires, 9 anéjaculations. Histologiquement, il s'agissait de tératomes matures (43%), de tumeurs nécrosées (50%), de tumeurs viables (7%). (M. Soulié et coll. abstract-O52.html).
- l'exérèse, par laparoscopie rétropéritonéale, de 7 masses résiduelles inférieures à 6 cm de diamètre, n'a donné lieu à aucune complication ni récidive, avec une durée moyenne d'hospitalisation de 2,2 jours. Histologiquement il s'agissait de tératomes matures ou de tumeurs nécrosées (S. Droupy et coll. abstract-O53.html).

TUMEURS RADIO ET CHIMIO-INDUITES (P. Perrin)

Le forum de cancérologie conduit par Christian COULANGE a cherché à faire le point sur les tumeurs immuno-induites et les tumeurs radio et chimio-induites : second cancer
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=24(figure 25).

Ces tumeurs radio et chimio-induites sont en général la conséquence de tumeurs primitives traitées pendant l'enfance ou chez l'adulte jeune (Hodgkin, tumeurs du testicule) et conduisent à des tumeurs secondes qui touchent la peau, la vessie, le rein, peut-être la prostate. Leur fréquence est faible. Le lien de causalité est difficile à établir. Le risque de tumeur induite dépend de la dose de radiothérapie ou de chimiothérapie. Il faut noter que les risques s'additionnent, la chimiothérapie pouvant potentialiser la radiothérapie. L'apparition des tumeurs induites est supérieure à 10 ans. Il faut donc être vigilant sur les traitements des tumeurs primitives et ne pas les sur-traiter. On pense ainsi au protocole qui utilise la chimiothérapie prophylactique dans les stades 1 des tumeurs germinales non séminomateuses. Personne aujourd'hui n'est capable de dire quels seront les effets négatifs de ces traitements. Par contre, il n'a pas été possible de retrouver dans la littérature de recommandations pour le suivi.

LITHIASE URINAIRE (P. Perrin)

Le forum conduit par Pierre Conort a donné lieu à une présentation de P Junger et J. Hubert. La question posée était : Quelle eau pour la lithiase ?

En ce qui concerne la lithiase calcique commune, les questions récurrentes lors de la consultation sont :
- pourquoi boire ? pour diluer les urines,
- combien boire ? suffisamment pour atteindre les objectifs suivants :
o une diurèse de 24 h > 2 litres
o une densité des urines par 24 heures < 1015
o une densité des urines au lever > 1020
o une calciurie < 3,8 mmol/l
Une diurèse de 2 litres par 24 h en général suffit. La boisson doit être adaptée au mode de vie de manière à maintenir la diurèse à 2 litres/24 h.
- comment boire ? intelligemment ! c'est-à-dire bien répartir la boisson sur le nycthémère de manière à ne pas provoquer des pics de densité qui pourraient être lithogènes.

Si la boisson abondante, qui dilue les urines, est une recommandation classique et reconnue scientifiquement, il est plus rare de s'appesantir sur le type de la boisson.

La présentation de P. Junger et J. Hubert est novatrice puisqu'elle amène à prendre en compte la qualité de l'eau et en définitive à lire les étiquettes des bouteilles d'eau minérale naturelle. Leur raisonnement est le suivant
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=25(figure 26) : les besoins quotidiens en Calcium sont d'environ 1000 mg/24 h, les apports alimentaires non laitiers incompressibles sont d'environ 200 mg/24 h laissant une marge de manoeuvre pour les produits laitiers et l'eau d'environ 800 mg/24 h. Si l'apport calcique alimentaire est important, il paraît alors raisonnable de rechercher des eaux pauvres en calcium. A l'inverse, si l'apport calcique alimentaire est faible (peu de fromage), on peut se satisfaire d'eau riche en calcium.

Les eaux se divisent en trois grands groupes
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=26(figure 27): les eaux de distribution (l'eau du robinet), les eaux de source et les eaux minérales naturelles.

Si les eaux de distribution et les eaux de source sont soumises à des normes de potabilité à la fois bactériologique et physico-chimique qui les mettent à l'abri de charge calcique trop importante, il n'en est pas de même pour les eaux minérales naturelles qui peuvent présenter des concentrations minérales au delà des normes admises transformant ces eaux en de véritables médicaments. L'intérêt de la présentation est d'insister sur la nécessité de lire les étiquettes des eaux minérales naturelles pour constater que certaines sont très chargées en calcium et que des rations importantes d'eau minérale naturelle peuvent intervenir pour une proportion importante dans l'apport calcique
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=27(figure 28).

La session sur la lithiase a permis de retenir deux messages particuliers :
- d'une part, le fait que les percutanées avec des tubes de faible calibre 14 charrière (miniperc) peuvent être une alternative au traitement coelioscopique pour les gros calculs de l'uretère lombaire.
- d'autre part l'utilisation du scanner pour mesurer la densitométrie des calculs pourra être à l'avenir un élément pour orienter le traitement : lithotritie extra-corporelle ou percutanée.

TRANSPLANTATION ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (A. Jardin)


Les aspects chirurgicaux ont été évoqués, ceux des abords vasculaires pour hémodialyse et surtout, bien sûr, ont été discutés les problèmes techniques posés par le prélèvement de rein chez un donneur vivant par voie coelioscopique, devenue pratiquement courante dans plusieurs équipes, mais qui mérite encore d'être évaluée.

Enfin le problème des cancers chez les transplantés a fait l'objet de plusieurs communications. Si la survenue de cancer à distance d'une transplantation n'est pas beaucoup plus fréquente que dans une population normale, la greffe chez un patient ayant été porteur d'un cancer est toujours un problème extrêmement délicat car la fréquence des récidives sous traitement immunosuppresseur est importante.

Le dépistage du cancer de la prostate n'a peut être pas tout à fait assez de recul pour pouvoir être bien précisé dans ces indications.

Nous avons retenu les conclusions suivantes :
- Pour les abords vasculaires en hémodialyse, mieux vaut, chez l'obèse, une bioprothèse qu'une fistule AV proximale (A. Dubois et coll. abstract-P73.html) ; en cas de sténose, il faut discuter avec les radiologues d'une dilatation endoluminale qui a donné 89% de perméabilité primaire en 3 mois (S. Bonnel et coll. abstract-P74.html).
- L'abord chirurgical pour le prélèvement de rein chez le donneur vivant doit privilégier avant tout la sécurité du donneur. L'expérience française dans le domaine de la laparoscopie est encore débutante, mais très encourageante (E. Barret et coll. abstract-P75.html, MO. Bitker et coll. abstract-P76.html).
- Le dosage des lactates dans le sang circulant pendant la transplantation rénale est un indice pronostique de reprise fonctionnelle du rein (B. Feuillu abstract-P79.html).
- Le Celsior est, peut être, la solution unique pour la conservation de tous les organes prélevés, thoraciques et abdominaux (G. Karam et coll. abstract-P77.html).
- Il faut éviter l'endartériectomie avec anastomose termino-terminale sur une artère iliaque interne. Les complications vasculaires extrarénales, fréquentes chez le transplanté, altèrent plus que tout le pronostic du greffon. (S. Droupy et coll. abstract-P80.html).
- Les infections noscomiales sont fréquentes : 37%. Les principaux facteurs de risque sont la durée opératoire et la survenue d'un rejet aiguë (N. Borregain-Baudelot et coll. abstract-P81.html).
- L'évaluation clinique et par questionnaire de 200 insuffisants rénaux chroniques a mis en évidence 100% de baisse de libido et 40% d'anorgasmie chez les 70 femmes, 70% d'insuffisance érectile chez les 130 hommes (D. Chevallier et coll. abstract-P84.html).
- Sur 2.634 greffes réalisées depuis 1971 à Nantes, 26 cancers urologiques ont été diagnostiqués : 9 K. de prostate, 6 K. du rein propre, 3K. du greffon, 2 K. du testicule, 1 K. de la verge ; ils ont été traités de manière conventionnelle en diminuant le traitement immuno-suppresseur (M. Hadj-Slimen et coll. abstract-P83.html).
- Le taux de biopsies prostatiques positives chez les transplantés ayant un PSA > 3 ng/ml semble plus élevé que dans la population de référence (M. Mouzin et coll. abstract-P82.html).


ANDROLOGIE

Le forum d'andrologie consacré à l'éjaculation a permis de bien rappeler l'anatomie et la physiologie de l'éjaculation.
- Le schéma classique de l'éjaculation a été remis en question en particulier celui d'une chambre sous cervicale ou séjournerait le sperme avant d'être expulsé.
- Les troubles de l'éjaculation secondaires à des médications nombreuses ont été rappelés, ainsi que ceux secondaires à des interventions portant sur le colon et le rectum qui actuellement font de plus en plus l'objet de préservations nerveuses. Il en est de même pour la chirurgie péri aortique.
- Orgasme et éjaculation ont été bien dissociés mais l'absence d'information concernant le point de départ du reflexe éjaculatoire simultané à l'orgasme a été rappelée. Cette méconnaissance est d'importance si l'on veut s'attaquer au traitement de l'éjaculation prématurée.
- Enfin J.M. Rigot a rappelé avec force que dans un couple infertile où l'homme a un trouble de l'éjaculation, place doit être donnée au traitement de ce trouble de l'éjaculation avant le recours à la fécondation in vitro ou à l'ICSI.

Les communications concernant l'infertilité masculine ont été consacrées aux causes génétiques d'infertilité dont la connaissance progresse et au devenir de la fertilité des hommes traités pour cancer du testicule, qui dans l'ensemble ont un bon pronostic. Nous avons retenu les conclusions suivantes :
- le vasectomisé (49 cas en 9 ans), a 2,2 enfants ; le motif principal est l'échec de la contraception masculine ; le recrutement est d'origine gynécologique (N. Amara abstract-P23.html).
- Après traitement d'un cancer du testicule, la moitié des hommes souhaitent avoir un enfant. Parmi eux, deux tiers y parviennent (d'autant moins qu'ils ont plus de 25 ans, des antécédents de cryptorchidie, et moins de 10 millions de spermatozoïdes au départ. (E. Huyghe et coll. abstract-P24, P25.html).
- Les causes génétiques d'infertilité sont plus souvent reconnues : anomalies du gène du récepteur aux androgènes (H. Wallerand et coll. abstract-P28.html), aneuploïdie du chromosome (A. Bahloul et coll. abstract-P29.html).
- Dans les infertilités dont on ne retrouve pas la cause, il existe une corrélation entre les marqueurs de stress oxydatifs et la qualité du sperme (A. Bahloul et coll. abstract-P26.html).
- Le valium, qui est un inhibiteur de phosphodiestérase 4, semble améliorer « in vitro » la mobilité des spermatozoïdes (S. Maier et coll. abstract-P27.html).
- En cas d'azoospermie non obstructive, un test de Barr positif doit faire évoquer une anomalie du chromosome X (A. Bahloul et coll. abstract-P29.html).

Dans le domaine des troubles de l'érection, la maladie de Lapeyronie a toujours la vedette et de nouvelles techniques ont été proposées :
- La dilacération percutanée des plaques, avec une aiguille intra-musculaire, sous bloc pénien, donne d'excellents résultats dans 25% des cas (P . Chaffange et coll. abstract-O63.html).
- La lithotritie extra-corporelle est une autre alternative avec 91% d'amélioration de la douleur et 53% de patients dont l'angulation de verge s'ouvre de plus de 30° (G. Loison et coll. abstract-O62.html).

Mais les urologues se penchent aussi sur les conséquences de leurs gestes ainsi que sur celles des traumatismes sur la fonction érectile :
- A partir de la dissection de 4 cadavres frais il est montré une proximité constante des faisceaux neuro-vasculaires de l 'érection et du 1/3 externe des vésicules séminales, amenant à abandonner le fond vésiculaire pour préserver les nerfs de l 'érection. (Th. Bethmont et coll. abstract-O68.html).
- La fonction sexuelle est le plus souvent normale à distance d'un traumatisme du bassin s'il n'y a pas de disjonction symphysaire (10cas/46) ni de rupture de l'urèthre (4cas sur 46) (M. Mouzin et coll. abstract-O 65.html).

L'épidémiologie de l'insuffisance érectile a été rappelée avec peut être une incidence un peu moins importante sur la qualité de vie qu'il n'avait été dit. C'est ainsi qu'une enquête de la Sofres, réalisée auprès de 1004 hommes de plus de 40ans, révèle que 31,6% déclarent une insuffisance érectile (11,4% de 40 à 49 ans, et 66,7 des plus de 70 ans), mais que la qualité de vie est jugée satisfaisante pour 87% d'entre eux (F. Giuliano et coll. abstract-O64.html).

INFECTIOLOGIE (P. Perrin)

Des travaux sur l'infection, nous n'avons retenu que ceux qui concernent le contrôle des urines après ablation de la sonde à demeure
2EC_Dias_essentiel_congres&phpslideshow=28(figure 29). Il apparaît que l'utilisation des bandelettes n'est pas fiable et doit être abandonnée. L'examen cytobactériologique des urines fait le jour de l'ablation de la sonde entraîne un taux de faux positifs de 13 %.

En conclusion, on ne sait pas aujourd'hui quel est le programme idéal de surveillance des urines lors de l'ablation de la sonde à demeure. Il est très difficile aujourd'hui de faire la différence entre une colonisation et une infection. Il s'agit d'un point important dans une période où la législation nous demande de rapporter toute infection nosocomiale. Le Comité d'infectiologie de l'AFU aura à faire des propositions dans ce domaine pour que nous puissions proposer des contrôles qui soient plus fiables.

LES INNOVATIONS (P. Mangin, P.Perrin)

LES INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES

Elles sont dominées cette année par les progrès de l'imagerie. Une table ronde conduite par O. Haillot a permis de montrer les nombreux progrès réalisés dans le dom