Base bibliographique

L'IRM dans les ruptures traumatiques des corps caverneux est de description récente. Notre observation souligne la parfaite corrélation qui existe entre le bilan lésionnel obtenu en IRM et les lésions anatomiques. Cet examen peut donc fournir une aide précieuse au bilan lésionnel pré-thérapeutique des ruptures des corps caverneux.

La B.C.G. thérapie intravésicale est le traitement adjuvant de référence des tumeurs urothéliales superficielles. On connaît ses effets secondaires et le mode de surveillance est à l'heure actuelle bien établi. Nous avons traité une patiente par instillations antégrades de BCG pour un carcinome in situ découvert sur une recoupe d'uretère après cystectomie pour CIS généralisé. Bonne tolérance du traitement. Pas de récidive rencontrée avec un recul de 3 ans.

Nous avons récemment observé 3 cas d'abouchements ectopiques de l'uretère dans le tractus séminal chez des patients âgés de 16 à 42 ans. Le premier a fait l'objet d'une découverte fortuite mais les deux autres ont été révélés par une symptomatologie scrotale. L'urographie intra-veineuse, l'échographie et la scannographie ont participé au diagnostic mais l'imagerie par résonance magnétique nucléaire a été plus contributive, évitant dans un cas le recours à la déférentographie. Ces 3 observations récentes permettent une évaluation de l'intérêt respectif de ces diverses explorations iconographiques.

Le Lithoclast est un lithotripteur endoscopique qui utilise l'énergie balistique créée dans une pièce à main de petite taille, par le mouvement d'une petite pièce métallique ("le Projectile"), actionnée par un jet d'air comprimé. L'énergie est transmise à une tige métallique dont le diamètre est choisi en fonction de l'application : 0,8 ou l mm dans l'uretère; 2 mm dans la vessie et dans le rein. Nous avons utilisé cet appareil pour le trai- tement de 40 calculs chez 39 malades (calculs urétéraux = 25; calculs rénaux = 11; calculs vésicaux = 4). Une fragmentation satisfaisante de la pierre a été obtenue pour 39 calculs sur 40 (soit 97,5%.). L'utilisation de l'appareil est très facile au niveau du rein et de la vessie (à ces niveaux, le risque de perforation de la voie urinaire est faible). Dans l'uretère, le risque de perforation de la paroi par embrochage avec les tiges 0,8 mm ou 1 mm est important (12% des cas); cependant, ces lésions punctiformes cicatrisent sans difficulté sur sonde double J. Par ailleurs, au niveau urétéral, des techniques particulières doivent être utilisées pour limiter le risque de refoulement de la pierre en direction du bassinet.

Certaines hypertrophies bénignes de prostate associent à une réduction du calibre de l'urèthre prostatique un lobe médian, un défaut d'infundibulisation du col vésical, un aspect de dilatation de l'urèthre bulbaire. Le but de ce travail est de vérifier si des arguments hydrodynamiques permettent de confirmer la notion selon laquelle le défaut d'infundibulisation du col est en lui-même responsable d'un syndrome obstructif ou bien s'il l'est par l'intermédiaire d'une diminution de calibre de l'orifice cervical. D'une façon générale, il s'agit de quantifier la répartition de la résistance au flux le long de l'urèthre normal et de préciser le rôle des déformations cervico-prostatiques et uréthrales dans l'obstruction par hypertrophie de prostate.L'urodynamique ne permet pas de répondre à cette question car la résistance uréthrale instantanée est évaluée de façon globale par la relation Pression-Débit. C'est une analyse morphologique qui a permis de décomposer l'urèthre en segments hydrauliques simples pour lesquels ont été calculés les coefficients de perte de charge. Ces derniers représentent une approche de la résistance segmentaire au flux; ils ont permis de quantifier les modifications de forme observées en uréthrographie ou en échographie mictionnelle.Les applications numériques, effectuées à partir d'uréthrographies mictionnelles, ont montré qu'en conditions normales la résistance uréthrale était répartie de façon régulière tout au long de l'urèthre; elle dépendait pour l'essentiel des frottements du flux sur les parois. En cas d'hypertrophie de prostate, même avec un lobe médian, l'augmentation des coefficients de perte de charge était le fait de la diminution du calibre de l'orifice cervical et de l'urèthre prostatique. Les déformations cervicales semblaient peu obstructives, au sens urodynamique du terme, si elles n'étaient pas associées à une diminution du calibre de l'orifice cervical.

Entre 1988 et 1991, 32 patients atteints de carcinome in situ de vessie (CIS) ont été traités par instillations endovésicales de BCG immun F Pasteur. Le CIS était isolé (13 cas, 40,6%) ou associé à une tumeur papillaire pTa: 10 cas (31,2%), pTl: 8 cas (25,1%), ou pT2: 1 cas (3,1%). Le protocole a comporté une série d'instillations de 150mg de BCG, hebdomadaires pendant 6 semaines, renouvelée une fois en cas de persistance des lésions lors du premier contrôle endoscopique. Les patients ont été revus en consultation tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois pendant 2 ans en l'absence de récidive. La surveillance a porté sur l'examen clinique, la cytologie urinaire, et l'histologie. Tous patients confondus, le taux de succès global défini par une disparition complète des lésions (cytologiques et histologiques) a été de 81,25% (25/32) avec un recul moyen de 22,5 mois. Les échecs ont représenté 18,75% (6/32) des cas. Des complications engendrées par le traitement ont été retrouvées chez 59% des patients, mais elles n'ont justifié un arrêt prématuré des instillations que chez cinq d'entre eux (15,6%). En conclusion, le BCG endovésical est le traitement de choix du cancer in situ de vessie si l'on a éliminé une invasion de la couche musculaire ou une contre indication à son utilisation.

25 patients traités pour un calcul rénal non compliqué ont été explorés par scintigraphie rénale isotopique avant, 15 jours et 3 mois après une séance de lithotritie extra corporelle avec le Sonolith 3000, un lithotriteur à générateur electrohydraulique. Pour 15 d'entre eux la scintigraphie a été faite au DMSA 99 Tc et pour les 10 autres au DTPA 99 Tc. La clairance glomérulaire du DTPA est apparue inchangée après LEC. Des zones d'hypofixation de DMSA ont été notées à 15 jours chez 40% des patients pour ne persister à 3 mois que chez environ 10% des patients. Ces lésions parenchymateuses post-LEC paraissent moins fréquentes et moins durables qu'après lithotritie piézo-électrique.

L' injection intracaverneuse de Prostaglandine E1 entraîne une érection satisfaisante sans effet secondaire grave, ni érection prolongée. Nous avons testé la Prostaglandine E1 à des doses inférieures ou égales à 20 microgrammes, chez 180 patients atteints d'impuissance à prédominance organique. Une érection complète a été obtenue chez 130 patients (72,2%), une rigidité incomplète chez 37 (20,5%); l'érection dans ces 2 groupes (92,7%) est suffisante pour une pénétration. Parmi ces bons résultats, 41 patients avaient déjà reçu des doses élevées de Papavérine sans résultat satisfaisant et 15 patients sont porteurs d'une fuite veineuse authentifiée par cavernométrie et cavernographie dynamiques. 13 patients (7,2%) avaient une tumescence sans rigidité. 95 patients ont choisi l'auto-injection pour le traitement de leur impuissance. Dans notre série, aucune réaction systémique ni d'érection prolongée n'a été signalée; aucune fibrose clinique du corps caverneux n'a été dépistée après 125 injections chez un même patient. Par ailleurs, 19 patients (10,5%) ont signalé des brûlures durant l'érection et un seul patient (0,5%) a présenté un hématome aux sites de l'injection. La prostaglandine El engendre une bonne érection et joue un rôle important dans le diagnostic et le traitement de l'impuissance, elle est actuellement la drogue la plus efficace et la mieux tolérée. La rareté de ses effets secondaires fait qu'elle est la plus utilisée parmi les drogues vaso-actives dans le traitement de l'impuissance.

La lithiase urinaire se manifeste chez les femmes enceintes avec une fréquence de 1 sur 1500. Le diagnostic peut être rendu difficile par les conditions anatomophysiologiques propres à la grossesse. L'échographie n'est pas toujours suffisante pour localiser le calcul et peut être complétée par une urographie intraveineuse qui n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte. Dans plus de la moitié des cas les calculs s'éliminent spontanément lors d'un traitement conservateur. L'urologue peut être amené à intervenir pour les calculs compliqués : la dérivation interne ou externe des urines est généralement suffisante pour temporiser jusqu'a la fin de la grossesse. La lithotritie extra-corporelle étant contre-indiquée chez la femme enceinte, certains préconisent une urétéroscopie ou une néphrolithotomie percutanée lorsqu'un traitement radical s'avère nécessaire. Le traitement chirurgical est d'indication exceptionnelle.

Quatre-vingt une des 579 lithotrities extra corporelles (LEC), réalisées entre 1987 et 1992 sur un lithotriteur hydro-électrique à repérage échographique, ont nécessité le recours à une autre méthode de traitement. Sur ces 81 patients, 53 néphrolithotomies per cutanées (NLPC) ont été réalisées après échec de LEC (21 pour non fragmentation-32 pour fragments résiduels). Les auteurs ont analysé les facteurs d'échecs, afin de sélectionner les calculs justiciables de l'une ou de l'autre technique. Dans le groupe de NLPC, la localisation des calculs, leur taille, leur aspect radiographique, leur composition chimique, le nombre de séances de LEC et le nombre de jours d'hospitalisation ont été comparés à ceux de la série de LEC. Il a été retrouvé que les calculs plus denses que l'os, homogènes, lisses, d'une taille supérieur à 15 mm étaient significativement plus résistants à la LEC, malgré l'augmentation du nombre d'impulsions. Pour les calculs non fragmentés, la NLPC a donné 92% de succès (sans fragment résiduel). Pour les fragments résiduels multiples, le taux de succès est de 64%. Compte-tenu du risque évolutif des fragments résiduels quelque soient leur taille, des risques potentiels de la LEC, et des impératifs de coût, les auteurs proposent que ces calculs selectionnés comme résistants soient traités d'emblée par NLPC, les résultats de NLPC après échecs de LEC étant inférieurs.

La chirurgie est considérée comme le traitement de référence de l'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) au stade obstructif. Résection endoscopique de prostate (RTUP) et adénomectomie par voie sus-pubienne sont les actes les plus pratiqués par les urologues. Il existe pourtant peu d'informations sur les résultats à distance de cette chirurgie. Afin d'apprécier l'efficacité à long terme, nous avons reconvoqué 618 patients opérés consécutivement pour adénome de prostate entre 1979 et 1982 (390 par RTUP ET 228 par adénomectomie transvésicale - ATV). 167 patients ont été revus et explorés, 150 sont décédés et 301 perdus de vue. Sur le plan mictionnel, 10 ans après l'intervention, 85% des patients revus ont une fonction mictionnelle bonne et satisfaisante et 72% d'entre eux en sont satisfaits quelle que soit la technique utilisée. Chez 80% des opérés, aucun geste complémentaire n'a été nécessaire pour assurer le confort urinaire. Le retentissement de cette chirurgie sur la vie sexuelle est cependant notable puisque la moitié des patients ayant des rapports avant l'intervention avouent une détérioration de la fonction sexuelle après celle- ci. Enfin, la morbidité à distance concerne 10 à 14% des opérés et les réinterventions 9 à 12% de ceux-ci. Si la chirurgie donne globalement d'excellents résultats à 10 ans, elle laisse 15% des patients sans bénéfice. Il importera donc dans les prochaines années de mieux préciser les indications de la chirurgie et définir la place des traitements non invasifs. Dès maintenant, nous pouvons affirmer que les sujets jeunes désirant poursuivre leur vie sexuelle peuvent bénéficier en première intention des traitements non invasifs pourvu que leur qualité de vie soit suffisamment altérée par l'importance des troubles mictionnels.

Dix neuf diverticules caliciels (chez 18 patients) contenant une lithiase ont été traités.Tous les patients étaient symptomatiques, 12 d\'entre eux ont été traités après échec de la lithotritie extra-corporelle(LEC). Les temps essentiels de l\'abord percutané comprenaient : la ponction (\"viser le diverticule c\'est viser la pierre\") et le traitement de la poche calicielle par coagulation à l\'anse à boule, puis drainage temporaire par sonde à ballonnet ou lame de caoutchouc permettant d\'obtenir une sclérose irritative. Aucune complication n\'a été observée. Après un échec de ponction 1 patient a refusé tout traitement. Le drainage était de 48 heures en moyenne, l\'hospitalisation de 5 jours. Chez 3 patients une séance de LEC complémentaire était nécessaire.

Parmi 107 patients traités en 11 ans pour tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (VEUS), 30 ont eu une tumeur vésicale associée synchrone ou asynchrone. La tumeur vésicale précédait la tumeur de la VEUS dans 10,3% des cas, la tumeur vésicale était synchrone dans 6,5% des cas et le taux de récidive vésicale après tumeur de la VEUS a été de 15%. L'incidence des tumeurs de la VEUS apparues après cystectomie durant cette période de 11 ans a été de 3,3%. La médiane de récidive dans la VEUS après tumeur de vessie a été de 17 mois. La médiane de récidive vésicale après tumeur de la VEUS a été de 12 mois. Le risque de récidive vésicale après traitement d'une tumeur du haut appareil a été étudié en fonction de la localisation, du type de traitement, de la multifocalité, du stade, du grade de la tumeur de la VEUS et de l'existence d'une tumeur vésicale précédante ou synchrone associée. Aucun de ces paramètres n'a constitué un facteur prédictif de récidive vésicale après traitement d'une tumeur de la VEUS. La comparaison entre la survie du groupe tumeur de la VEUS associée à une tumeur vésicale et le groupe tumeur de la VEUS seule n'a pas montré de différence significative (p = 0,10). La théorie de l'implantation cellulaire favorisée par le reflux vésico-rénal et la théorie multicentrique se complètent pour expliquer le caractère multifocal et récidivant des tumeurs urothéliales.