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Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 657-841

Ce rapport présenté au 90e Congrès de l'Association Française d'Urologie, Paris, Novembre 1996 est divisé en 9 chapitres :
1 - Histoire de la transplantation rénale
2 - Aspects épidémiologiques de l'insuffisance rénale chronique terminale et de ses modalités thérapeutiques
3 - La chirurgie de l'insuffisant rénal chronique dialysé
4 - Le donneur
5 - La transplantation
6 - Complications de la transplantation rénale
7 - Résultats de la transplantation rénale
8 - Les greffes combinées d'un rein et d'un autre organe
9 - L'avenir de la transplantation rénale

Mots clés:
Insuffisance rénale / Transplantation rénale
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 2 : Aspects épidémiologiques de l'insuffisance rénale chronique terminale et de ses modalités thérapeutiques.
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 683-685

La France est au deuxième rang des pays industriels pour le nombre de malades atteints d'insuffisance rénale chronique. L'incidence de l'insuffisance rénale chronique est de 61 par million d'habitants, et augmente de 10 à 20% chaque année. Un tiers des IRC sont des transplantés rénaux, parmi les autres, 6% sont traités par dialyse péritonéale chronique ambulatoire, 6% par hémodialyse à domicile et 57% par hémodialyse en centre ou autodialyse. L'âge moyen de prise en charge des malades en insuffisance rénale chronique terminale est de 59 ans. La responsabilité des glomérulonéphrites et des pyélonéphrites chroniques semble diminuer ; en revanche on note un doublement de l'incidence des néphropathies diabétiques en 10 ans. L'âge moyen des greffés est de 45 ans. Le nombre de transplantation diminue régulièrement depuis quelques années par manque d'organes. Les insuffisants rénaux chroniques décèdent essentiellement de cause cardiaque et vasculaire, la fréquence des affections malignes à l'origine de décès est évaluée à 10 %.

Mots clés:
Insuffisance rénale / Épidémiologie
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 3 : La chirurgie chez l'insuffisant rénal chronique dialysé
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 687-712

1) L'EXPURATION EXTRA-RENALE est généralement débutée lorsque la clairance de la créatinine plasmatique devient inférieure à 10 ml/min. Le choix du mode d'épuration dépend de la situation clinique, du choix du patient et de la préférence du médecin néphrologue. Les voies d'abord font appels aux fistules artérioveineuses ou à la dialyse péritonéale. Les résultats de ces deux techniques de dialyse sont comparables.
2) LE BILAN AVANT TRANSPLANTATION recherche des facteurs de morbidité pouvant contre-indiquer la greffe, ou éventuellement être corrigés préalablement. L'indication de la transplantation dépend de la néphropathie responsable de l'insuffisance rénale chronique : certaines indications doivent faire appel à des transplantations combinées (rein pancréas, ou rein foie). Le bilan cardiovasculaire est fondamental car les antécédents cardiovasculaires sont une source de morbidité et de mortalité importante après la greffe. Les antécédents infectieux des patients doivent être soigneusement étudiés. Il faut rechercher les antécédents néoplasiques et ne greffer les malades qu'au minimum 2 à 3 ans après la guérison de la tumeur. La pathologie cardio-vasculaire est de loin la première cause de mortalité dans les suites de transplantation rénale. C'est dire l'importance du bilan pré-opératoire, à la recherche de facteurs de morbidité pouvant éventuellement être corrigés avant la transplantation ou pouvant, dans certains cas, conduire à la contre-indiquer. Lors du bilan pré-greffe, la néphrectomie d'un rein polykystique doit être proposée si le rein fait obstacle par son volume à la greffe ou s'il a été infecté. D'une manière générale, la notion d'antécédents infectieux du haut appareil doit conduire en pré-greffe à la néphrectomie du rein infecté. Pour le bas appareil il est important d'apprécier l'état de la vessie et de l'urètre. En règle générale il faut essayer d'utiliser la vessie du receveur. Les reflux vésicaux ne doivent être traités que s'ils sont de haut grade. Il parait souhaitable de proposer des sondages intermittents en cas de vessie neurologique périphérique, et de n'effectuer d'agrandissement vésical que si la vessie est réellement rétractée (vessie tuberculeuse ou bilharzienne). En cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, il faut opérer le malade après la transplantation lorsque la vessie est cicatrisée et fonctionnelle. En cas de cancer de la prostate une prostatectomie radicale peut être proposée. Chez l'homme les troubles de l'érection et de la reproduction sont fréquents par l'association de troubles psychologiques, d'hypogonadisme et d'anémie. Chez la femme le dépistage du cancer du col utérin est recommandé. Les grossesses chez les femmes hémodialysées sont rares, souvent compliquées de prématurité ou d'hypotrophie foetale.

Mots clés:
Insuffisance rénale / dialyse / Transplantation rénale / bilan pré-opératoire
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 4 : Le donneur
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 713-752

1) ASPECTS ETHIQUES ET LEGAUX : Le prélèvement d'organes sur cadavre ne peut être effectué que si la personne concernée n'a pas fait connaître de son vivant son refus à un tel prélèvement. Le principe du consentement présumé régit donc toujours les prélèvements en France. En raison du risque de transmission de certaines maladies infectieuses, ce sont les médecins responsables de la transplantation qui sont tenus de prendre connaissance des résultats des tests de dépistage avant la greffe. Le prélèvement d'organe sur une personne vivante est effectué sur un membre de la famille génétique au premier degré qui en fait le don. En cas d'urgence le donneur peut être le conjoint. Les activités de transplantation d'organes sont soumises à autorisation. Les activités de transplantation d'organes ne peuvent être exercées dans le cadre de l'activité libérale.
2) LA MORT ENCEPHALIQUE ET LA REANIMATION DES ORGANES. Le terme de mort encéphalique doit être préféré à ceux de coma dépassé et de mort cérébrale pour indiquer que toutes les structure intracraniennes sont détruites. Le diagnostic de mort encéphalique est basé sur la démonstration de l'absence de toute fonction cérébrale et de toute activité du tronc cérébral. La mort encéphalique retentit de manière considérable sur les organes. La réanimation des organes d'un donneur décédé est complexe et fondamentale pour le pronostic de la greffe. Le prélèvement de plusieurs organes, sur les donneurs décédés, s'est banalisé. Cependant, en dépit d'efforts constants et importants pour développer les prélèvements, la pénurie d'organes représente actuellement le principal facteur limitant de la transplantation rénale. Une enquête menée en Ile de France, a montré que l'on peut augmenter le nombre de prélèvement d'organes à condition de rechercher systématiquement le diagnostic de mort encéphalique chez tout patient en coma profond présentant des lésions cérébrales majeures et irréversibles et de proposer un prélèvement d'organes chez tout patient en état de mort encéphalique.Cette politique exige donc une connaissance parfaite de la mort encéphalique.
3) LE PRELEVEMENT : Le diagnostic de mort encéphalique posé, les réanimateurs informent la famille de la mort et les interrogent sur la volonté du défunt. Les transplanteurs apprécient avec les réanimateurs la qualité des organes à prélever: on réalise en général ces multiprélèvements par une incision cruciforme allant du creux sus sternal au pubis. L'exploration abdominale doit rechercher une contre indication au prélèvement. Il faut prélever le rein droit avec un segment de veine cave inférieure afin d'effectuer un allongement de la veine rénale. Les artères doivent être prélevées avec un patch aortique, le prélèvement de reins doit être fait en gardant toute la graisse urétérale pour respecter sa vascularisation. Le prélèvement pancréatique doit se faire de préférence avec le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure sur un même patch . En cas de prélèvement sur donneur à coeur arrêté, il faut mettre en place la sonde de Gillot, dès que la mort est installée. Le lavage des organes doit alors être effectué avec 8 à 15 litres de liquide de façon à les refroidir, puis le donneur doit être transféré au bloc opératoire. Le prélèvement étant fait, l'examen des reins doit être systématiquement effectué. La graisse péri-rénale sera retirée pour vérifier l'absence de tumeur. La cause de la mort influe sur le devenir des reins. L'ischémie chaude est délétère, les reins prélevés chez des donneurs pédiatriques, ou les donneurs agés donnent de moins bons résultats. Les prélèvements sur donneur à coeur arrêté sont possibles à condition de ne pas dépasser 30 minutes d'arrêt cardiaque, 2h de réanimation et de ne pas prélever des donneurs agés de plus de 65 ans. Dans ce cas il est indispensable d'utiliser la solution UW.
4) LA PRESERVATION RENALE : L'objectif est de préserver le stock énergétique, de lutter contre la production de radicaux libres, d'éviter la diffusion de calcium dans le milieu intracellulaire, l'oedème cellulaire et interstitiel et de lutter contre la spasme artériel. Deux types de solution existent : les solutions intracellulaires comme les solutions de Collins ou celle de Belzer (UW) riches en potassium qui assurent la meilleure conservation des organes abdominaux et les solutions de type extracellulaire intéressantes pour les conservations de courtes durées.

Mots clés:
prélèvement d'organe / réglementation professionnelle / coma dépassé / conservation d'organe
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 5 : La transplantation
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 753-770

1) LE TRAITEMENT MEDICAL : Les protocoles d'immunosuppression d'entretien font appel aux corticoïdes, aux antimétabolites à la ciclosporine, ou à ses équivalents. Ces traitements devront être pris tant que le greffon fonctionne. Les traitements d'induction ou de la crise de rejet font appel aux corticostéroïdes à fortes doses et aux globulines antilymphocytaires. Il n'existe pas d'immunosuppression spécifique et l'utilisation des immunosuppresseurs dont nous disposons, même si elle permet une survie des transplants rénaux de l'ordre de 85% à un an et de 70% à cinq ans se fait parfois au prix de complications infectieuses et tumorales. Il faut prendre garde aux interférences médicamenteuses qui peuvent exister lorsqu'on prescrit des médicaments chez des malades greffés en per-opératoire. Le remplissage est un élément décisif : si le malade est correctement rempli pendant la transplantation, le taux de nécrose tubulaire aiguë est plus faible.
2) TECHNIQUE CHIRURGICALE. Elle débute par l'examen du rein sur table, et notamment de ses vaisseaux. La veine rénale droite plus courte a été prélevée avec la veine cave et son allongement va diminuer les complications vasculaires. Lorsqu'il y a plusieurs artères la réparation se fait sur table au froid, plutot que chez le receveur afin de réduire la durée de l'ischémie chaude. L'incision se fait à droite, la lymphostase est soigneuse, le site des anastomoses vasculaires doit être testé afin d'éviter toute plicature artérielle. On doit s'assurer que les conditions hémodynamiques du receveur sont correctes. On effectue l'anastomose veineuse termino latérale sur la veine iliaque externe, la reconstruction artérielle en latéro terminale sur l'artère iliaque externe. Le rétablissement de la continuité urinaire est fait par la majorité des équipes par implantation urétérovésicale selon la technique de Lich Gregoir éventuellement intubée par une endoprothèse. La règle est de faire la première greffe dans la fosse iliaque droite en position pelvienne sur l'artère iliaque externe, la deuxième greffe dans la fosse iliaque gauche en position pelvienne sur l'artère iliaque externe et la troisième greffe dans la fosse iliaque droite en position iliaque sur l'artère iliaque primitive.

Mots clés:
Transplantation rénale / dialyse / shunt artério-veineux / Chirurgie / Immunothérapie
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 6 : Complications de la transplantation rénale
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 771-799

1) LES COMPLICATIONS MEDICALES : La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fréquente de non reprise immédiate de la fonction du greffon (20 à 40 %). L'incidence des crises de rejet est de 30 à 50 % au cours de la première année. Le rejet chronique est la cause la plus fréquente de l'altération de la fonction du greffon rénal au long cours. Parmi les complications infectieuses, les complications pulmonaires, en particulier dues au CMV sont les plus fréquentes. La tuberculose doit toujours rester présente à l'esprit. Les infections pulmonaires à pneumocystis carinii surviennent au delà du 2è mois après la transplantation. Les infections urinaires sont relativement fréquentes en post transplantation. Les complications cardiovasculaires après transplantation rénale sont dominées par l'infarctus du myocarde, l'hypertension artérielle qui doit toujours faire suspecter une sténose de l'artère du greffon. Les complications digestives sont liées à la présence d'ulcères gastro-duodénaux. Les tumeurs malignes sont plus fréquentes chez les greffés que dans la population générale. Les tumeurs les plus fréquemment observées sont des tumeurs cutanées. Les tumeurs urologiques sont cependant fréquentes. La transplantation chez l'homme est un facteur d'amélioration de la fertilité et de la puissance sexuelle. Cependant après greffe 25 % des greffés garderont des troubles de l'érection. Les cycles redeviennent réguliers chez 75 % des femmes de moins de 50 ans. Il y a un risque plus élevé de grossesse extra utérine et de fausse couche spontanée. Les enfants naissent souvent prématurés et hypotrophiques. Il est recommandé de n'autoriser ces femmes à mettre en route une grossesse qu'après un délai de 2 ans après la transplantation et seulement si la fonction rénale est normale. Une contraception utilisant des progestatifs purs est souhaitable.
2) LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES : Il peut s'agir de complications précoces comme les fistules urinaires (1 à 5% des cas). Les complications vasculaires précoces sont principalement de thromboses artérielles survenant dans 0,5 à 1% des cas, elles sont plus fréquentes en cas de greffe pédiatrique. Il faut être très agressif en cas de thrombose sur rein greffé, une thrombectomie peut parfois sauver le rein. Les complications pariétales sont fréquentes chez les obèses. La rupture du greffon est une complication rare pour laquelle une conservation peut être tentée avec un filet de vicryl. Les complications tardives sont dominées par les sténoses de l'uretère et de l'artère rénale. Le traitement endoscopique ou percutané est le traitement de première intention. Mais les traitements à ciel ouvert donnent de très bons résultats. Le diagnostic de sténose de l'artère repose sur l'artériographie et le doppler. Si la sténose est significative (plus de 70%), le traitement consiste à effectuer une réparation par voie endoluminale ou par chirurgie incisionnelle. Les anévrysmes mycotiques nécessitent une intervention en urgence car leur rupture peut être brutale. Les sténoses de l'uretère sont retrouvées chez 6% des malades greffés. Elles seront traitées, si elles sont précoces, par dilatation.
Les reflux sont susceptibles de donner des pyélonéphrites du greffon.

Mots clés:
Transplantation rénale / complication iatrogène / rejet / Tumeur / Fistule urinaire
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 7 : Résultats de la transplantation rénale
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 801-812

La mortalité en transplantation rénale est de 4% la première année essentiellement pour des raisons infectieuses. Les pertes de greffons sont de 5 à 10% essentiellement par rejets. Les années suivantes le taux de perte du greffons est d'environ 5% par an. La demi vie des reins de cadavre est de 8 ans, les résultats sont fonction des compatibilités HLA, du taux de nécroses tubulaires aiguës, de l'age du donneur. Les malades séronégatifs qui vont recevoir un rein de donneurs séropositifs ont un risque d'infection CMV plus important. L'origine de la maladie néphrologique initiale influe sur la survie du greffon en particulier en cas de hyalinose segmentaire et focale. La demi-vie des greffons des donneurs familiaux HLA semi identiques est de 15 ans et de 25 ans pour un donneur vivant HLA identique. Les résultats obtenus par les transplantations réalisées à partir de donneur vivant non apparenté sont supérieurs à ceux obtenus à partir de la greffe de rein de cadavre.

Mots clés:
Transplantation rénale / résultat
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 8 : Les greffes combinées d'un rein et d'un autre organe
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 813-830

1) LES GREFFES COMBINEES REIN PANCREAS : La double transplantation rein pancréas est le traitement des patients insuffisants rénaux chroniques ayant un diabète insulino dépendant. Les bons donneurs de pancréas ont moins de 45 ans, ne sont pas décédés d'un accident vasculaire cérébral et ont une bonne fonction rénale. La technique de référence est celle du pancréas total drainé dans la vessie. Six heures après la greffe les malades n'ont plus besoin d'insuline. Le taux de survie à 5 ans des greffes simultanées est de 91% pour les malades, 84% pour le rein et 74% pour le pancréas. Elles évitent la récidive de la néphropathie diabétique, mais ne semblent pas améliorer les autres lésions dégénératives. Les complications vasculaires sont principalement la thrombose vasculaire. Les rejets sont 3 fois plus fréquents que dans les greffes rénales isolées. Les complications urinaires sont principalement les infections urinaires, des hématuries, des cystites liées à l'activation enzymatique. Les troubles métaboliques sont dominés par le risque d'acidose métabolique liés à la fuite bicarbonatée. Ces malades peuvent reprendre leur travail plus rapidement et ont une meilleure qualité de vie que ceux qui sont greffés d'un rein seul.
2) LES GREFFES COMBINEES REIN FOIE : L'indication des greffes combinées rein foie est soit la coexistence chez l'insuffisant rénal chronique d'une hépatopathie à évolution cirrhogène, ou la présence d'une maladie métabolique d'origine hépatique détruisant le rein. La transplantation rénale est effectuée dans la fosse iliaque droite. La survie à un an est de 78% et à 3 ans de 64%..
3) LES GREFFES COMBINEES REIN COEUR : L'indication majeure des greffes combinées rein coeur est l'association d'une coronaropathie et d'une néphropathie en rapport le plus souvent maintenant avec une retransplantation cardiaque. Leurs résultats sont moins bons que les autres greffes combinées.

Mots clés:
transplantation rein-pancréas / transplantation multi-organes
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 9 : L'avenir de la transplantation rénale et pancréatique
2002
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 831-841
Mots clés:
transplantation rein-pancréas / transplantation multi-organes
Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 1 : Histoire de la transplantation rénale
2001
- Rapports du congrès
- Réf : Prog Urol, 1996, 6, 677-682
Mots clés:
Transplantation rénale
Mots-clés:
renal transplantation