Base bibliographique

Sommaire :

Accès percutané du calice supérieur utilisant la technique de déplacement rénale avec l’aiguille de ponction 18 Gauge
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 862-863

Objectifs : Nous présentons une vidéo de notre expérience de l’abord percutanée du pôle supérieur utilisant une technique de déplacement rénale pour rendre le calice supérieur abordable sous la 11e côte. Nous décrivons la technique de déplacement rénal avec l’aiguille de ponction 18 Gauge, et son utilisation dans différentes situations.
Méthodes : La technique de déplacement rénale est réalisée sous radioscopie ; dont les rayons sont perpendiculaires au trajet. Initialement, un calice inférieur ou moyen est ponctionné avec une aiguille 18 Gauge, type trocart. Un guide hydrophile rigide est inséré pour protéger l’urothélium du bout de l’aiguille lors du déplacement. Le bout proximal de celle-ci est basculé vers la tête du patient basculant ainsi le rein caudalement par la manœuvre de levier. Secondairement, le calice supérieur est abordé et le trajet percutané de travail est réalisé.
Résultats : Le déplacement rénal a toujours été possible sur des reins jamais opérés. Néanmoins, le déplacement a échoué sur les reins fixés par les adhérences d’une chirurgie ouverte ultérieure. Un déplacement caudal a été réalisé avec un gain de quelques millimètres à quelques centimètres. En plus, il y a une légère inversion de l’axe normal du rein ; le pôle supérieur devient légèrement orienter à l’extérieur. Le groupe caliciel supérieur est plus abordable sous la 11e côte, voire même sous la 12e ; ce qui peut diminuer les risques de complications thoraciques. En plus, cette technique de déplacement rénale à l’aiguille a été utilisée pour stabiliser les reins mobiles et pour réorienter les reins mal-roté.
Conclusion : La technique de déplacement rénale à permis l’abaissement du rein rendant le calice supérieur plus accessible ; avec probablement moins de risques de complications thoraciques. Mais, elle n’est efficace que quand le rein n’est pas fixé par une chirurgie ouverte ultérieure. En plus, cette technique peut être utilisée pour une certaine réorientation de rein roté et immobiliser des reins hypermobiles.

Âge, comorbidités et cancer de la prostate : où en est-on du sur-diagnostic en Midi-Pyrénées ?
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 755-756

Objectifs : Observer l’influence auprès des urologues de l’âge et des comorbidités sur la sélection des patients éligibles au diagnostic de cancer de la prostate, destinée à limiter le sur-diagnostic en accord avec les recommandations de l’AFU (Fig. 1).
Méthodes : La probabilité de réalisation d’un PSA et de biopsies prostatiques a été observée en fonction des caractéristiques épidémiologiques d’une population sélectionnée rétrospectivement à partir du registre des cancers de Midi-Pyrénées sur l’année 2011. Afin d’évaluer une sélection des patients destinée à limiter le sur-diagnostic, le score de Charlson ajusté sur l’âge mesuré dans la population diagnostiquée d’un cancer de la prostate (n = 633), a été comparés à celui d’une population de référence issue d’un dépistage de masse (patients atteints d’un cancer colorectal diagnostiqué sur la même période, n = 611), population pour laquelle on émet l’hypothèse que la distribution des comorbidités est comparable à la population générale.
Résultats : L’avancée en âge et en comorbidités était significativement associée à une moindre réalisation d’un PSA (HR = 0,88 ; IC95 % {0,82–0,95} ; HR = 0,55 ; IC95 % {0,37–0,81}) et de biopsies (HR = 0,66 ; IC95 % {0,51–0,85} ; HR = 0,92 ; IC95 % {0,88–0,95}). L’âge moyen au diagnostic des cancers colorectaux était de 70,5 ans et de 69,3 ans pour les cancers de la prostate. La comparaison des deux effectifs retrouvait une plus grande fréquence des cancers prostatiques entre 60 et 79 ans et une moindre fréquence de ceux ci aux âges extrêmes (< 60 ans, > 80 ans) (p < 0,001). En analyse multivariée, indépendamment de l’âge les cancers de la prostate lors de leur diagnostic présentaient moins de comorbidités que les cancers colorectaux (p < 0,001) (Fig. 2).
Conclusion : Les praticiens réalisent significativement moins de PSA et de biopsies prostatiques lorsque l’âge et les comorbidités augmentent. Les patients diagnostiqués présentent également significativement moins de comorbidités que ceux de la population témoin. Il y a donc de nos jours dans la région Midi-Pyrénées, une limitation objective du sur-diagnostic potentiel que pourrait provoquer un dépistage individuel non réfléchi.

Anesthésie locale pour cystoscopie chez l’homme : étude prospective comparant le Xylocaine® gel et l’Instillagel®
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 789

Objectifs : L’anesthésie locale par instillation de gel anesthésiant endo-uréthrale permet de diminuer l’inconfort des patients lors de la cystoscopie. Cette étude était une étude de non-infériorité d’un gel anesthésiant endo-uréthrale l’Instillagel® comparé à un autre gel anesthésiant endo-uréthral le Xylocaine® gel.
Méthodes : Une étude contrôlée randomisée monocentrique a été menée entre juin 2013 et novembre 2014. Les hommes consultant dans un centre hospitalier chez qui l’indication d’une cystoscopie était retenue étaient randomisés en 2 bras : anesthésie locale par instillation endo-uréthrale de Xylocaine® gel ou d’Instillagel®. L’agent topique était instillé 5 minutes avant la cystoscopie. Aucun autre mode d’anesthésie n’était utilisé. Le critère de jugement principal était la douleur pendant la procédure évalué au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10. Les variables quantitatives continues ont été comparées entre les 2 groupes à l’aide du test de Student.
Résultats : Quatre-cent soixante et un hommes ont été randomisés : 233 dans le groupe Instillagel® et 228 dans le groupe Xylocaine® gel. Les indications de cystoscopie étaient surveillance de tumeurs vésicales dans 54 % des cas, bilan d’hématurie dans 21 % des cas et bilan de troubles mictionnels dans 35 % des cas. L’âge des patients était comparable dans les 2 groupes : 64,5 ans (± 1,1) dans le groupe Instillagel® et 66,2 ans (± 1,1) (p = 0,29). Le critère de non-infériorité était atteint puisque l’EVA moyenne était de 0,8 (± 0,1) dans le groupe Instillagel® et de 0,6 (± 0,1) (p = 0,09 ; Fig. 1).
Conclusion : Dans cette étude randomisée l’Instillagel® n’était pas inférieur au Xylocaine® gel pour l’anesthésie locale par instillation endo-uréthrale lors de la cystoscopie chez l’homme.

Apport des auto-dilatations dans le traitement des sténoses de l’urètre
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 816-817

Objectifs : Étudier l’intérêt des auto-dilatations (AD) après urétrotomie interne.
Méthodes : Étude rétrospective chez des patients ayant reçu une urétrotomie interne (UOI) pour traiter une sténose de l’urètre (SU).
Résultats : Quatre-vingt-treize patients avec une SU traitée par UOI seule (50 patients) ou associée à des AD (43) était inclus. Les SU étaient d’origine iatrogène (75 %), courte < 10 mm (84 %), unique (74 %) et primitive (50,5 %). Le suivi moyen était de 99,3 ± 72,8 semaines. Dix-huit patients (19 %) présentaient une récidive symptomatique (p < 0,001). Les taux de récidives étaient comparables dans les 2 groupes (p = 0,46). Le délai de récidive moyen était de 81,1 ± 87 semaines et était différent dans les 2 groupes (p = 0,014). Une analyse des récidives pour des SU primitives montrait que le taux de récidives est statistiquement non différent. Une analyse des récidives pour des SU récidivantes était comparable dans les 2 groupes (p = 1).
Conclusion : Après UOI les SU récidivent chez 1 patient sur 5 après 18 mois surtout si elles sont compliquées (multiples, récidivantes, étendues). Les AD n’apportent pas de bénéfice en termes de récidive (pour la population générale et pour les SU primitives) par rapport aux UOI seules mais semblent prolonger le délai sans récidive (76,8 semaines vs 83,3 semaines).

Apprentissage de l’HOLEP : vers une formation standardisée et une stratégie d’équipe
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 779

Objectifs : La courbe d’apprentissage de l’énucléation prostatique par laser Holmium (HOLEP) est réputée difficile. Un tutorat pour les premiers cas est conseillé. Notre objectif était d’évaluer l’intérêt de la mise en place d’un tutorat séquentiel en 2 étapes dans le processus de formation à la procédure au sein d’un centre universitaire.
Méthodes : Étude de cohorte monocentrique rétrospective des 82 premières procédures HoLEP opérées consécutivement par le même opérateur ayant suivi une formation spécifique avec un tutorat en début d’expérience puis après 41 cas. Pour tous les patients, ont été mesurés : vitesse opératoire (g/min), pourcentage d’adénome énucléé (poids énucléé/poids échographique préopératoire), morbidité périopératoire (classification de Clavien), durée d’hospitalisation et de sondage postopératoire et résultats fonctionnels à court terme (débit maximum, résidu post-mictionnel, scores de qualité de vie et IPSS en préop, à 3 et 6 mois). Les patients ont été répartis en deux groupes de 41 selon qu’ils étaient traités en première ou 2e partie d’expérience.
Résultats : La vitesse d’intervention était significativement augmentée en 2e partie d’expérience (0,44 vs. 0,62 g/min ; p < 0,0001) avec une amélioration significative des vitesses d’énucléation (0,56 vs. 0,87 g/min ; p < 0,0001) et de morcellation (3,37 vs 4,2 g/min ; p = 0,038). Le volume prostatique était, également, significativement plus élevé (43,5 vs 68,1 mL ; p = 0,0001) ainsi que le pourcentage d’adénome énuclée (69,5 % vs 80,4 % ; p = 0,03). La durée d’hospitalisation (3,7 vs 3,02 jours) et de sondage, les scores de qualité de vie, d’IPSS, le débit maximum et le résidu post-mictionnel à 3 et 6 mois n’étaient pas significativement différents de même que les taux de complication per- (1 conversion pour plaie vésicale vs 0 dans le groupe 2) et postopératoires (Clavien 3 : 7 vs 3 patients, Clavien 2 : 4 vs 3 patients ; p = 0,009).
Conclusion : La période d’apprentissage n’a pas influencé les résultats fonctionnels. En 2e partie d’expérience, nous avons constaté une amélioration de la vitesse d’intervention et un élargissement des indications en terme de volume prostatique. Une seconde visite d’expert nous a semblée essentielle pour améliorer les performances opératoires. Ces données soulignent l’intérêt d’une réflexion pédagogique pour une formation à l’HoLEP structurée et standardisée.

Arrêter un traitement par citrate de clomiphène pour commencer un traitement par testostérone transdermique : impact sur la symptomatologie de l’hypogonadisme
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 815-816

Objectifs : Évaluer l’impact sur le score obtenu au questionnaire « Androgen Deficiency in the Aging Male » (ADAM) d’un arrêt du traitement par citrate de clomiphène (CC) pour un traitement par testostérone transdermique (TTD) chez les patients non répondeurs au CC.
Méthodes : Les patients hypogonadiques en échec du traitement par CC (défini par la conversion d’une réponse « oui » avant traitement par un « non » en cours de traitement à ≤ 2 questions du questionnaire ADAM), malgré une bonne réponse sérique (testostérone [T] > 400 ng/dL ET augmentation > 200 ng/dL de la T sous traitement par CC), ont constitué la population d’étude. Les patients ont été traités par TTD, ont eu une mesure de leurs hormones 2 semaines après le début de la TTD puis tous les 6 mois après stabilisation de leur T totale et ont rempli le questionnaire ADAM ≥3 mois après avoir atteint une réponse sérique à la TTD.
Résultats : Cinquante-six patients avec un âge moyen de 56 ± 22 ans ont été inclus dans notre analyse. Les taux de T totale (ng/dL) avant traitement, sous CC et sous TTD étaient de 242 ± 161, 526 ± 164, et 612 ± 216, respectivement. Les taux de LH (IU/mL) étaient de 5,1 ± 5,0, 8,6 ± 4,1, 1,4 ± 2,4, respectivement. Trente-deux pour cent des patients ont ressenti une amélioration symptomatique sous TTD. Les changements en termes de réponse symptomatique (nombre de questions du questionnaire ADAM s’étant converties d’un « oui » vers un « non ») sont présentés dans le tableau. Aucun facteur prédictif de changement symptomatique en réponse à la TTD n’a été identifié.
Conclusion : Un tiers des patients qui ont une bonne réponse sérique mais une faible réponse symptomatique au CC voient leur symptomatologie s’améliorer sous TTD malgré des taux de T totale similaires (Tableau 1).

Association entre les variants de PDL1 et le pronostic des tumeurs de vessie non invasive du muscle : résultats issus d’une cohorte de cancers de vessie prospective multicentrique
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 758-759

Objectifs : La réponse immunitaire de l’hôte impacte le développement et la progression des tumeurs. Les thérapeutiques ciblant les check point immunitaires (anti-PDL1) ont montré des résultats encourageant dans le cancer de vessie métastatique. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’association entre les variants dans le gène de PDL1 (single nucleotide polymophisms [SNPs]) et le pronostic des tumeurs de vessie non invasives du muscle (TVNIM).
Méthodes : Les données de génotypage du gène PDL1 étaient disponibles pour 822 TVNIM (538 bas risques (PUNLMP/Ta BG WHO 2004) et 284 hauts risques [Ta HG, T1 et CIS]) issues d’une cohorte prospective de cancer de vessie inclus sur la période 1997–2001 et suivis pendant plus de 10 ans. L’association des variants du gène PDL1 avec le risque de récidive et de progression a été évaluée à l’aide d’un modèle de Cox ajustés pour les variables clinico-pathologiques de l’EORTC. Les données du « cancer genome atlas » (TCGA) ont été explorées pour évaluer la couverture du gène et la fonctionnalité de ces variants.
Résultats : Deux cent soixante-huit récidives et 76 progression ont été observées au cours d’un suivi moyen de 82,7 mois (2,5–117,6 mois). La couverture du gène par les SNPs était de 55 %. rs17804441 était associé au risque de récidive (HR = 0,83, p = 0,05) et au risque de progression des TVNIM à bas risques (HR = 0,49, p = 0,05). rs1536926 était associé au risque de récidive (HR = 1,22, p = 0,01) et rs2297137 au risque de progression des TVNIM à bas risque (HR = 2,08, p = 0,04). Des 3 SNPs significatifs, rs17804441 et rs2297137 se sont avérés associés à l’expression du gène PDL1 (p = 0,04 et p = 0,0002, respectivement). Aucune association n’a été mise en évidence avec la réponse au traitement par BCG.
Conclusion : Nos résultats pointent une association entre les variants de PDL1 et le risque de récidive et de progression des TVNIM. La prise en compte des variations de PDL1 pourrait être intéressante pour l’évaluation de la réponse aux anti-PDL1. Une validation externe des résultats et une couverture plus large du gène sont indispensable.

Azoospermie et antécédent de cure de hernie inguinale chez l’adulte
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 856-857

Objectifs : La cure de hernie inguinale fait partie des procédures chirurgicales les plus fréquemment pratiquées dans le monde. Il est reconnu que toute intervention chirurgicale dans la région du pelvis ou des bourses représente un facteur de risque potentiel d’infertilité masculine.
Méthodes : Étude rétrospective reprenant les patients azoospermes ayant eu une cure de hernie inguinale uni- ou bilatérale post-pubertaire et ayant consulté dans notre centre entre janvier 1990 et janvier 2011 pour bilan d’infertilité.
Résultats : Parmi les 69 patients azoospermes ayant un antécédent de cure de chirurgie inguinale pour hernie post-pubertaire, 60 patients ont bénéficié d’une extraction chirurgicale de spermatozoïdes. Des spermatozoïdes ont été mis en évidence dans 75 % des cas (n = 45). Ce taux d’extraction positive chutait dans le sous-groupe de patients ayant des facteurs de risque d’infertilité (61,4 %) ainsi que dans ceux ayant eu une cure de hernie inguinale bilatérale (67,9 %). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative du taux d’extraction positive de spermatozoïdes selon la technique chirurgicale utilisée ni selon la mise en place ou non de matériel prothétique (p > 0,05).
Conclusion : L’obstruction des canaux déférents due à une cure de hernie inguinale est une cause iatrogène possible d’infertilité masculine, mais qui est rare et sous-estimée. La prise en charge de ces patients repose sur la prévention afin de repérer les patients à risque d’infertilité et de proposer le cas échéant une cryopréservation de sperme (Tableaux 1 et 2, Fig. 1).

Bandelette Advance™ pour incontinence urinaire d’effort masculine : résultats à long terme
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 840

Objectifs : L’implantation d’une bandelette rétro-uréthrale de type Advance™ pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie est une technique largement utilisée, mais aucune donnée d’efficacité à long terme n’est disponible. Le but de cette étude était de rapporter les résultats de cette technique avec au moins 5 ans de suivi.
Méthodes : Une étude rétrospective monocentrique a été menée dans un centre de référence. Tous les patients opérés d’une bandelette Advance™ avant le 1er janvier 2015 ont été identifiés. Les données suivantes ont été extraites d’une base de données informatisée : antécédents, date opératoire, complications immédiates, efficacité à court terme (évaluée sur le nombre de protections). En 2015, tous les patients ont été recontactés par téléphone pour obtenir les données suivantes : réinterventions (type), port de protections (et date de la récidive éventuelle de l’incontinence), présence de fuites à l’effort (score validé Profil de Symptômes Urinaires), présence d’urgenturies, diminution du jet urinaire.
Résultats : Sur 169 patients inclus, 5 étaient décédés, et 44 étaient perdus de vue. Sur 120 patients analysés, 23 avaient été réopérés dans les 5 ans (pose d’un sphincter artificiel dans 18 cas, nouvelle bandelette dans 4 cas) et exclus de l’analyse. Sur 97 patients non réopérés, après un suivi de 5,5 ans, 66 portaient des protections (68 %), avec 37 cas de résultats incomplets (n’ayant jamais été secs), 12 cas de récidive précoce de l’incontinence (< 1 an) et 15 cas de récidive tardive (plus d’un an après la pose). Soixante-huit pour cent des patients décrivaient des fuites importantes au moins une fois par semaine. Cinquante-trois patient étaient cependant très satisfaits (Fig. 1). Trente patients décrivaient une diminution du jet et 19 des urgenturies.
Conclusion : Dans les limites de cette série rétrospective, portant sur un début d’expérience, les résultats fonctionnels après implantation de bandelette Advance pour incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie semblaient se dégrader légèrement sur le long terme.

Bandelette sous-urétrale masculine ISTOP-TOMS® : résultats à 5 ans
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 841

Objectifs : Les bandelettes sous-urétrales masculines sont largement utilisées pour la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort masculine (IUEM). Leurs résultats sont peu rapportés avec un recul au-delà de 1 an. Notre objectif était d’étudier l’efficacité à moyen et long terme des bandelettes ISTOP-TOMS®.
Méthodes : Une étude prospective a été réalisée parmi 3 centres incluant les patients traités consécutivement pour une IUEM par bandelette ISTOP-TOMS® de 2007 à 2012. Les patients inclus avaient une IUEM légère à modérée (pad test < 400 g/24 h). Ceux ayant eu une radiothérapie pelvienne étaient exclus. Le recueil des données à long terme était réalisé par entretien téléphonique. Le critère de jugement principal était le nombre de garnitures portées par 24 h, les critères de jugement secondaires étaient les questionnaires ICIQ et SF-36, les complications et les douleurs périnéales. Les résultats étaient analysés à 3 et 5 ans de suivi.
Résultats : Cent patients ont été inclus dans l’étude avec un suivi médian de 58 mois [19–78]. Une diminution significative du nombre de garnitures par 24 h et une amélioration de la qualité de vie (ICIQ et SF-36) ont été retrouvées en postopératoire immédiat et à 5 ans (p < 0,001). À trois ans, 51 % des patients étaient secs (0 garniture) et 90 % portaient 0 à 1 garniture. Le taux d’échec était de 20 %. Aucune complication à long terme ou douleur n’ont été rapportées. Cependant, une diminution de l’efficacité était retrouvée au-delà de la 3e année avec 71 % de patients portant 0 ou 1 garniture à 5 ans. Par ailleurs, la satisfaction des patients reste excellente jusqu’à 6 ans.
Conclusion : La bandelette ISTOP-TOMS est efficace à moyen terme pour la prise en charge de l’IUEM légère à modérée sans complication ni douleur rapportée, avec plus d’un malade sur deux totalement continent. Une dégradation des résultats s’observe après la troisième année permettant d’en informer les patients et justifiant la poursuite de l’analyse des résultats des bandelettes sur une durée longue.

Biopsies ciblées sur l’IRMmp : performances et précision de la voie transpérinéale sous sédation consciente
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 829-830

Objectifs : Les biopsies ciblées sur une lésion en IRMmp ont montré leur intérêt pour la détection et stratification du cancer de la prostate. La voie transpérinéale propose comme avantage d’éviter contamination et potentiel sepsis dû à la flore rectale par rapport au standard. Réputée nécessitant une anesthésie générale, nous étudions les performances de cette technique sous sédation consciente.
Méthodes : Nous avons revu de manière rétrospective le dossier des patients ayant une série de biopsie ciblée par voie transpérinéale sous sédation consciente (BCTS) guidée par reconstruction mentale (propofol IV, sans intervention pour maintenir les voies aériennes perméables) sur 2014–2015. Cette technique est utilisée de manière systématique dans notre centre. Toutes les IRMmp étaient réalisées selon les consensus dans notre centre et interprétées par des radiologues expérimentés selon l’échelle de Lickert. Les résultats sont présentés en termes de taux de détection (valeur prédictive positive) stratifié par score IRM en analyse par patient et par lésion. Les effets indésirables sont reportés.
Résultats : Nous reportons 87 patients inclus présentant 105 lésions IRM. Les caractéristiques démographiques et des IRMmp sont reportées dans le Tableau 1 ainsi que l’indication des BCTS. Le taux de détection global de cancer par patient était de 93 %. Les performances stratifiées sont reportées dans le Tableau 2. Toutes les procédures ont été réalisées en ambulatoire. Il n’est reporté aucun sepsis à point de départ urinaire dans les suites du geste.
Conclusion : La BCTS est une technique permettant de conserver les performances de l’IRMmp avec un taux de détection global de 93 % dans certaines indications en évitant les risques d’une anesthésie générale et de sepsis inhérent à la voie transrectale.

Cancer de prostate en Martinique chez les sujets jeune : un cancer très agressif
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 757-758

Objectifs : Le cancer de la prostate en Martinique avec 2593 nouveaux cas recensés entre 2006 et 2010, représente la localisation des tumeurs solides la plus fréquemment diagnostiquée (62,4 %). Les cancers de la prostate chez les sujets de moins de 50 ans restent rares et mais sont plus fréquents qu’en métropole. Le but de ce travail rétrospectif est de d’évaluer les particularités des ces cancers.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective des cancers de la prostate prouvés histologiquement, chez les patients de 50 ans ou moins entre 2006 et 2010, à partir des bases de données des services de pathologie et du registre du cancer.
Résultats : L’étude a porté sur 130 patients de moins de 50 ans, avec un taux des PSA de 0,81 à 1800 ng/mL, présentant une lésion localisée (T1 ou T2) dans 57 % des cas, et une maladie localement avancée (T3) dans 2 % des cas. 11,8 % des patients avaient d’emblée des métastases ganglionnaires et 8,9 % des métastases viscérales. L’évaluation du risque selon d’Amico retrouvait 46 % de bas risque, 23 % de risque intermédiaire et 30 % de haut risque. Le traitement a consisté dans 49 % à une chirurgie, dans 26 % des cas à une curiethérapie et dans 24 % à une radiothérapie ± hormonothérapie. Le suivi moyen de 50 mois (3–156) chez 79 patients, a permis d’observer une récidive biologique dans 12,6 % des cas, 6 patients sont décédés dont 5 du fait de leur évolution cancéreuse.
Conclusion : Bien que les cancers de prostate chez les sujets de moins de 50 ans en Martinique correspondent dans la majorité des cas à des cancers localisés, on retrouve un nombre de cancers métastatiques (11 % de N+ et 8,9 % de M+) nettement plus élevé que les 5,5 % habituellement rapportés dans la littérature, témoignant d’une agressivité particulière (Tableau 1).

Cancer de prostate et sexualité : conception et évaluation d’une action de formation destinée aux médecins généralistes
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 791-792

Objectifs : Comme nombre de professionnels de santé, le médecin généraliste (MG) est encore trop souvent mal à l’aise pour aborder le problème de la sexualité en cas de cancer de prostate (CP). Notre objectif a été double : – mieux identifier ses besoins d’information et de formation ; – mieux préciser sa place et son rôle dans le parcours de soins.
Méthodes : En deux étapes : – élaboration d’un pilote pédagogique de formation incluant comme pré-requis minimum : – sensibiliser à la problématique, – connaître les dysfonctions sexuelles (DS) induites par le CP ou son traitement, – savoir informer, orienter ou prendre en charge (DS simples), – savoir en parler au couple ; – évaluation interactive lors d’une session de 2 h 30 le soir, avec 3 groupes successifs de MG (31 dont 16 F) d’âge et d’exercices représentatifs et un binôme de formateurs (MG sexologue + urologue). Une méthode pédagogique de type constructiviste (jeu de rôle, exposés, atelier…) a été testée avec double évaluation (questionnaire de satisfaction, pré- et post-tests).
Résultats : La comparaison pré-/post-tests montre une progression indéniable : « la santé sexuelle fait partie du soin primaire » (78 vs.100 %), impact sexuel du CP (24 vs. 0 %), prévalence des malades concernés (52 vs.93 %), prise en charge par le MG (33 vs.82 %), recherche des DS (38 % vs.84 %) et conduite d’évitement (17 vs.0 %). Le jeu de rôle met en évidence plusieurs difficultés (sémantiques, attitudes d’évitement, approche du couple et identification de la demande précise). Mais, si 94 % sont satisfaits (particulièrement par la combinaison d’expertise MG + spécialiste), 47 % s’estiment encore insuffisamment formés. Les points faibles relevés à améliorer sont une formation trop courte, un seul cancer abordé, l’absence d’algorithme décisionnel et d’ateliers sur les traitements locaux (notamment les injections intracaverneuses).
Conclusion : Ce pilote a eu un très bon accueil car il améliore clairement la connaissance du rôle et de la place du MG (savoir-être, savoir-faire) lors du parcours de soins. Le nombre de MG proactifs double et l’investissement oncosexologique triple sans aucune attitude d’évitement. Une évaluation complémentaire est néanmoins encore nécessaire pour valider l’outil pédagogique et l’étendre à d’autres cancers.

Cancer du rein cliniquement localisé : quels sont les facteurs prédictifs du risque d’upstaging pathologique pT3a par invasion de la graisse ?
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 800

Objectifs : Le cancer du rein (CCR) de stade pT3a s’accompagne d’un moins bon pronostic que les stades localisés. Néanmoins, au moment de la décision thérapeutique, la majorité des cas sont initialement considérés comme localisés. L’objectif de notre étude était de définir des facteurs de risque d’upstaging pathologique T3a.
Méthodes : Une étude internationale multicentrique impliquant 17 centres et le réseau français de recherche sur le cancer du rein UroCCR a été conduite. Des cas de CCR ≤ cT2a opérés entre 2005 et 2014 ont été inclus. Les caractéristiques cliniques et tumorales ont été recueillies et comparées en fonction du stade pT (localisé vs pT3a) à l’aide des tests de Chi2, Fisher exact ou Wilcoxon. Les facteurs prédictifs d’upstaging ont été évalués en analyse uni- et multivariée (régression logistique).
Résultats : Un total de 3668 cas ≤ cT2a dont 472 (12,9 %) pT3a ont été inclus. Dans le groupe pT3a, les patients étaient plus âgés (64,7 vs.59,7, p ≤ 0,001), masculins (70,8 % vs.65,2 %, p = 0,0192), symptomatiques (40,5 % vs.24,7 %, p < 0,001). Les tumeurs étaient plus complexes (RS 7–12 : 67,9 % vs.44,7 %, p < 0,001), de taille médiane plus importante (5,5 cm vs.3,8 cm, p < 0,001), de localisation antérieure (60,2 % vs.47,1 %, p < 0,001) ou hilaire (29,1 % vs.15 %, p < 0,001), à cellules claires (78,2 % vs.68,8 %, p < 0,001), de Fuhrman III–IV (57 % vs.30 %, p < 0,001), et présentant une invasion microvasculaire (28,4 % vs.4,1 %, p < 0,001), de la nécrose microscopique (36,5 % vs.13,8 %, p < 0,001) et une composante sarcomatoïde (5,5 % vs.1,2 %, p < 0,001). En analyse multivariée, les caractéristiques suivantes étaient prédictives d’un risque d’upstaging : âge (p < 0,001), taille tumorale (p < 0,001), sexe (p = 0,009), symptômes généraux (p = 0,028), RENAL Score 7–9 (p = 0,003), situation tumorale antérieure (p < 0,001) ou hilaire (p = 0,001).
Conclusion : Dans notre cohorte de CCR ≤ cT2a, 12,9 % des cases étaient classés pT3a. Comparativement aux cas localisés, les stades pT3a étaient associés à des facteurs de mauvais pronostic. Huit facteurs préopératoires étaient prédictifs du risque d’upstaging pathologique. Leur définition pourrait aider à apprécier l’agressivité tumorale et guider le choix thérapeutique.

Caractérisation des cellules souches mésenchymateuses du tissu adipeux porcin et de leurs effets sur la reprise de fonction des greffons rénaux dans un modèle préclinique porcin d’auto-transplantation mimant les conditions des donneurs décédés
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 763

Objectifs : Le phénomène d’ischémie-reperfusion (IR) est un processus central impliqué dans la dysfonction aiguë et chronique du greffon rénal. L’objectif de cette étude était de caractériser les cellules souches mésenchymateuses du tissu adipeux (TA) porcin (pASC) et leurs capacités à améliorer la reprise de fonction des greffons dans des conditions mimant la situation des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC).
Méthodes : La morphologie, la prolifération, le phénotype en cytométrie de flux et le profil métabolique en résonance magnétique nucléaire (RMN) des pASC ont été déterminés. Leur résistance à une séquence d’hypoxie-réoxygénation (HR) a été évaluée en analysant leur viabilité cellulaire et leur profil métabolique en RMN. La faisabilité, les résultats fonctionnels et histologiques d’une injection autologue de 106 pASC/kg dans l’artère rénale de 3 greffons rénaux autotransplantés (après 1 h d’ischémie chaude et 24 h de conservation à 4 °C dans la solution UW et néphrectomie controlatérale – groupe pASC-AUTO) ont été comparés à un groupe de porcs autotransplantés sans injection de pASC – groupe AUTO-T.
Résultats : La technique d’extraction cellulaire est reproductible et permet d’obtenir suffisamment de pASC ayant les caractéristiques de cellules souches mésenchymateuses. Leur profil métabolique en RMN n’était pas modifié avec les passages, caractérisant la stabilité des lignées. Leur viabilité après HR était supérieure à 70 %. L’injection de 106 pASC/kg est réalisable 15 jours après le prélèvement du TA. À j7, la créatininémie moyenne du groupe pASC-AUTO était de 298 ± 33,8 versus 997,6 ± 170,6 μmol/L pour le groupe AUTO-T (p = 0,04). La reprise de fonction était significativement améliorée et les lésions histologiques réduites dans le groupe pASC-AUTO.
Conclusion : L’injection de pASC à la reperfusion des greffons dans un modèle porcin mimant la situation des DDAC semble améliorer la reprise de fonction et limiter les lésions tubulaires liées à l’ischémie-reperfusion des greffons à j7. Ces potentialités thérapeutiques devront être confirmées par des études complémentaires à la fin du suivi de 6 animaux à 3 mois.

Carcinomes à cellules claires du rein métastatiques (ccRCC) synchrones et métachrones : un profil phénotypique et moléculaire distinct avec une survie spécifique différente
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 802

Objectifs : Comparer les ccRCC de patients métastatiques d’emblée (synchrones) ou lors du suivi (métachrones) ainsi que leur évolution clinique.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 98 ccRCC consécutifs diagnostiqués entre 2002 et 2005. Avec un recul de 10 ans, 50 patients étaient non métastatiques et 48 étaient métastatiques dont 28 synchrones et 20 métachrones. Pour chaque tumeur primitive, les facteurs pronostiques histologiques, l’expression en immunohistochimie de VEGFA, PAR-3, CAIX et PD-L1 ainsi que le statut VHL complet (mutation, méthylation du promoteur et délétion) étaient rapportés. Une analyse univariée était réalisée. Les courbes de survie de Kaplan-Meier étaient comparées selon le test du Log-Rank.
Résultats : Les ccRCC des patients métastatiques synchrones avaient un profil différent de celui des métachrones. Ils étaient associés de manière significative à une tumeur plus agressive localement (p = 0,038), à une composante sarcomatoïde (p = 0,01), à une expression cytoplasmique de PAR-3 (p < 0,01), à une surexpression de VEGFA (> 50 %) (p = 0,017), à une expression membranaire d’intensité modérée à forte de PD-L1 (p < 0,01) et à un statut VHL non inactivé (0 ou une altération) (p = 0,01). De plus, les patients avec des métastases synchrones avaient non seulement une survie spécifique plus péjorative à partir du diagnostic initial de ccRCC (médiane 16 mois versus (vs) 53 mois, p < 0,01) mais aussi à partir de la découverte des métastases (médiane 16 mois vs 46 mois, p = 0,01).
Conclusion : Il s’agit de la première étude s’intéressant aux différences entre ccRCC métastatiques synchrones et métachrones pouvant s’expliquer par l’acquisition d’évènements oncogéniques : transition épithélio-mésenchymateuse, angiogenèse, échappement au système immunitaire et/ou voies alternatives d’oncogenèse autres que la voie VHL/HIF/VEGF. Ces évènements pourraient être à l’origine d’une survie plus péjorative des patients métastatiques synchrones pouvant alors bénéficier de traitements plus adaptés.

Comment avons-nous obtenu des rémissions complètes chez les patients atteints d’un cancer du rein métastatique depuis l’utilisation des thérapies ciblées ?
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 802-803

Objectifs : La rémission complète (RC) est l’objectif recherché dans la prise en charge des cancers. Ces dernières années, la prise en charge du cancer du rein métastatique a été transformée par l’utilisation des thérapies ciblées, des thérapies ablatives et l’amélioration des techniques chirurgicales. L’objectif de cette étude a été d’identifier les stratégies thérapeutiques ayant permis l’obtention d’une RC et d’évaluer les survies des patients en RC.
Méthodes : Nous avons inclus dans une base de données prospective, tous les patients traités pour un cancer du rein métastatique dans un centre universitaire, entre 2007 et 2015. La RC était définie par l’absence de métastase sur le scanner thoracique, abdominal et pelvien. Les caractéristiques des patients, des tumeurs, les traitements réalisés et leurs effets secondaires ainsi que les survies sans récidive et globale ont été analysés.
Résultats : Nous avons traité 77 patients métastatiques et obtenu une RC chez 22 (28,6 %) d’entre eux. Parmi ces derniers, 9 (40,9 %) présentaient des métastases synchrones et 17 (77,3 %) des métastases multiples. Tous les patients ont été traités par néphrectomie cytoréductrice et 21 (95,5 %) ont eu un traitement physique de leur métastase. Après un suivi moyen de 28 (1–82) mois, 11 (50 %) patients ont présenté une récidive. La durée moyenne de RC avant récidive a été de 16,7 (1–46) mois. Après récidive, une nouvelle RC a pu être obtenue chez 6 (54,5 %) patients. La durée moyenne de RC cumulée a été de 23 mois (1–76). À la fin du suivi, 16 (72,7 %) patients sont toujours en RC, 5 (22,7 %) sont vivants sous traitement médical et un patient est décédé en postopératoire.
Conclusion : Tous les patients en RC ont eu une néphrectomie et la quasi-totalité d’entre eux ont eu des métastasectomies multiples. Les rémissions complètes ont été prolongées et confirment l’intérêt de la chirurgie dans ce contexte.

Comparaison de 1800 néphrectomies partielles ouvertes et robot-assistées pour tumeur rénale unique
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 822

Objectifs : La néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) s’est imposée au cours des dernières années comme une alternative mini-invasive à la néphrectomie partielle par voie ouverte (NPO). Toutefois il n’existe pas, dans la littérature, de large série multicentrique comparant la NPRA et la NPO. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats oncologiques et périopératoires de la NPRA et de la NPO.
Méthodes : Une étude rétrospective a été menée incluant les NPO et NPRA réalisées dans 11 centres entre 2006 et 2014. La plupart des centres n’avaient pas le robot au début de la période d’étude et 10 d’entre eux l’ont acquis entre 2006 et 2013. Les données périopératoires ont été comparées à l’aide du test du Chi2 pour les variables qualitatives et des tests de Student et de Mann-Whitney pour les variables quantitatives continues. La survie sans récidive (RFS) a été estimée selon la méthode de Kaplan–Meier et comparée à l’aide du test de Log Rank.
Résultats : Mille huit cent cinq patients ont été inclus parmi lesquels 700 NPO et 1105 NPRA. La durée d’ischémie chaude était plus longue dans le groupe NPO (18,6 contre 16,5 minutes ; p < 0,0001) et les pertes sanguines étaient plus élevées (359 contre 272 mL ; p < 0,0001). En revanche, la durée opératoire était plus courte (147 contre 161 minutes ; p = 0,04). Le taux global de complications était similaire dans les 2 groupes (20,3 % contre 18,4 % ; p = 0,35) mais le taux de complications majeures (Clavien ≥ 3) était supérieur dans le groupe NPO (13,4 % contre 7,8 % ; p < 0,0001). La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe NPRA (4,8 contre 10,4 jours ; p < 0,0001). La RFS était similaire dans les 2 groupes (à 5 ans : 84,5 % contre 83,2 % ; p = 0,24 ; voir Fig. 1).
Conclusion : Dans cette série, la plus large à ce jour dans la littérature, la NPRA était associée à une diminution de la morbidité périopératoire sans altération du pronostic oncologique à court terme. Des données oncologiques à long terme sont nécessaires pour définir la place de la NPRA par rapport à la NPO.

Comparaison de la chirurgie conservatrice vs ablation par radiofréquence pour le traitement du carcinome à cellules rénales après 75 ans
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 827-828

Objectifs : Les patients âgés représentent une part de la population grandissante pour laquelle la stratégie du traitement du carcinome à cellules rénales (CCR) localisé doit intégrer la morbidité liée au choix thérapeutique et à la fonction rénale. L’objectif ici était d’analyser les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice (NP) vs ablation par radiofréquence (RFA).
Méthodes : Tous les patients de plus de 75 ans traités par NP et RFA entre 2007 et 2014 pour un carcinome à cellules rénales dans notre centre ont été inclus. Les caractéristiques des patients et des tumeurs ont été comparées et les critères suivants ont été analysés : survie (globale et sans récidive ou métastase) et perte de fonction rénale (delta MDRD en pré- et postopératoire).
Résultats : Cent patients ont été inclus (26 néphrectomies partielles groupe 1, et 74 radiofréquences, groupe 2) avec un suivi moyen de 32 mois. Il n’existait pas de différence significative pour le genre, l’IMC, le sore ASA, le score de Charlson, le statut métastatique ni le Renal Score, sauf l’âge moyen des groupes (respectivement 78 vs 81, p = 0,001). Les médianes de survie étaient respectivement pour les groupes (NP vs RFA), de 45 mois vs 27 mois en survie globale (p = 0,23) et de 28 mois vs 10 mois en survie sans récidive (p = 0,34). Le hazard ratio ajusté était de 2,37 (IC 95 %, 0,66 à 8,51) pour la survie du groupe RFA vs NP (p = 0,19). La perte de débit de filtration glomérulaire calculée était respectivement (NP vs RFA) de 1,5 ± 14 mL/min/1,73 m2 et de 3 ± 14 mL/min/1,73 m2 (p = 0,69).
Conclusion : Notre étude n’a pas permis de montrer un avantage significatif en survie dans le groupe NP malgré un âge significativement inférieur au groupe RFA. La perte de fonction rénale était minime et comparable dans les deux groupes. Les deux principales limites de notre étude sont sa puissance limitée et l’absence de comparaison avec un groupe surveillance.

Comparaison de la néphrectomie partielle à la néphrectomie élargie pour les cancers à cellules rénales cT2a : survie globale et résultats oncologiques
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 826-827

Objectifs : La néphrectomie partielle (NP) est recommandée en première intention pour les tumeurs du rein stades cT1. Sa place est débattue pour les stades cT2 en raison du manque de preuve d’un bon contrôle carcinologique. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats de la NP et de la néphrectomie élargie (NE) dans les stades cT2a sur la survie globale et les résultats oncologiques.
Méthodes : Une étude rétrospective multicentrique internationale était menée. Tous les patients d’âge ≥ 18 ans ayant bénéficié d’un traitement chirurgical pour un CCR localisé de stade cT2a entre 2000 et 2014 étaient inclus. La comparaison entre NP et NE était effectuée après ajustement par score ASA et par score de propension tenant compte des facteurs de confusion prédéfinis : âge, sexe, taille tumorale, stade pT de la classification TMN, type histologique, grade de Führman. Des modèles de Cox et de Fine-Gray étaient réalisés pour analyser la survie globale (SG), la survie spécifique (SSp) et la survie sans récidive (SSR).
Résultats : Au total, 267 patients étaient inclus. Une NE par laparoscopie et une NP étaient réalisées chez respectivement 66 % et 34 % des patients. Les indications électives et impératives représentaient respectivement 62,6 % et 37,4 % des NP. Après un suivi médian de 24 mois, on notait 28 (10,5 %) décès, dont 17 (6,4 %) liés au cancer, et 50 (18,7 %) récidives locale ou métastatique. La SG et la SSp à 3 ans était respectivement de 93,6 % et 95,4 % dans le groupe NP et de 88,0 % et 91,0 % dans le groupe NE. On ne retrouvait pas de différence entre les deux groupes après ajustement sur le score de propension pour la SG (HR 0,87, p = 0,75), la SSp (HR 0,52, p = 0,24) et la SSR (HR 1,02, p = 0,96).
Conclusion : Les résultats de la NP sont équivalents à la NE pour la SG, la SSp et la SSR. Le risque de récidive semble d’avantage lié aux facteurs pronostiques qu’à la technique chirurgicale. La décision de NP devrait dépendre d’avantage de sa faisabilité technique que de la taille tumorale, aussi bien en situation élective qu’impérative (Fig. 1, Tableaux 1 et 2).

Comparaison de la stabilité hémodynamique peropératoire lors d’une surrénalectomie pour phéochromocytome entre une préparation anti-hypertensive préopératoire courte vs longue
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 857-858

Objectifs : Comparer les résultats peropératoires (en particulier la stabilité hémodynamique) de la chirurgie du phéochromocytome obtenus avec 2 préparations médicales à la chirurgie.
Méthodes : Entre janvier 2010 et décembre 2013, 44 patients ont bénéficié d’une surrénalectomie pour phéochromocytome dans notre centre. Ces patients nous ont été confiés par 2 services hospitaliers utilisant des protocoles de préparation à la chirurgie différents. La préparation courte (groupe 1) comportait un traitement anti-hypertenseur PO à domicile pendant X jours, une hospitalisation 48 h avant la chirurgie. La préparation longue (groupe 2) comportait une hospitalisation 10 jours avant la chirurgie. Le critère de jugement principal de notre étude était l’instabilité hémodynamique évaluée à l’aide de la formule (PAS max – PAS min)/PAS max.
Résultats : Au total, 29,5 % (n = 13) des patients ont eu une préparation anti-hypertensive préopératoire de 48 h (groupe 1) et 70,5 % (n = 31) une préparation longue (groupe 2). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant l’âge, le sexe, la voie d’abord chirurgicale, la durée opératoire, le score ASA, la taille tumorale, les dosages hormonaux préopératoires. Tous les patients du groupe 1 avaient reçu de l’urapidil alors que dans le groupe 2, 83,9 % avaient reçu du labétalol, 9,7 % de l’urapidil et 6,4 % une autre thérapeutique (p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence d’instabilité hémodynamique entre les 2 groupes (0,53 dans le groupe 1 contre 0,51 dans le groupe 2 (p = 0,597, NS). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la PAS max moyenne.
Conclusion : Cette étude unicentrique n’objective pas d’augmentation du risque d’instabilité hémodynamique peropératoire après une préparation courte (48 h d’hospitalisation), telle que définie précédemment, comparé à une préparation plus longue (10 jours d’hospitalisation). Ces résultats sont obtenus dans un centre expert, et ces résultats sont sans doute permis par une gestion chirurgicale et anesthésique optimisée du phéochromocytome.

Comparaison de l’effet ex vivo des différents lasers sur les tissus : étude appliquée à l’énucléation et à la vaporisation prostatique au laser
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 778

Objectifs : Différents lasers sont utilisés pour l’énucléation et la vaporisation prostatique endoscopique. L’objectif était de comparer objectivement l’effet ex vivo des différents lasers disponibles sur les tissus.
Méthodes : Une évaluation in vitro des lasers de 3 constructeurs (Holmium:YAG Versapulse de Lumenis, Thulium:YAG Revolix de Lisa et KTP-Neodymium:YAG Greenlight de AMS) a été conduite. Les gestes techniques de coagulation, section et vaporisation ont été pratiqué sur des tissus musculaires cadavériques à l’état frais en immersion dans du sérum physiologique avec chacun des lasers avec différents paramètres de puissance. Pour chaque geste pratiqué, la profondeur de coagulation, la profondeur sectionnée ou vaporisée (en mm) et l’aspect ont été évalués. Les mesures de profondeur réalisées ont été comparées à puissance d’usage maximale entre chaque laser à l’aide du test de Kruskal-Wallis.
Résultats : Au total 45 gestes ont été réalisés in vitro avec les 3 lasers. La coagulation aux laser KTP (80 W) et Holmium (60 W) était plus profonde que celle au laser Thulium (30 W), en moyenne 6 mm et 4 mm vs 1 mm (p = 0,04) sans provoquer plus d’effet de vaporisation. La section aux lasers Thulium (30 W) et Holmium (120 W) était plus nette qu’avec le laser KTP (180 W) qui provoquait une tranchée de vaporisation sans réelle section. La profondeur vaporisée au laser KTP (180 W) était supérieure à celles des laser Holmium (120 W) et Thulium (70 W), en moyenne 5 mm vs 2 mm et 2 mm (p = 0,03). La profondeur coagulée au cours de la vaporisation au laser KTP (180 W) était supérieure à celles des laser Holmium (120 W) et Thulium (70 W), en moyenne 20 mm vs 6 mm vs 3 mm (p = 0,01).
Conclusion : La laser KTP (180 W) est le laser avec la capacité de vaporisation et de coagulation la plus importante. Sa profondeur de coagulation doit être prise en considération lors de son utilisation à moins de 2 cm d’une structure fonctionnelle. Le laser Holmium (120 W) a des propriétés de coagulation adaptée au travail de section à proximité des structures fonctionnelles.

Comparaison des courbes d’apprentissage des voies d’abord cœlioscopique et robot-assistée pour la néphrectomie partielle
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 820-821

Objectifs : À ce jour, le seul avantage rapporté de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) par rapport à la néphrectomie partielle laparoscopique pure (NPL) dans la littérature est la réduction de la durée d’ischémie. Un autre avantage potentiel de la NPRA pourrait être une courbe d’apprentissage plus courte. L’objectif de ce travail était de comparer les courbes d’apprentissage de la NPRA et de la NPL.
Méthodes : Les données des 40 premières NPL et des 160 premières NPRA d’un premier chirurgien (1) ont été recueillies rétrospectivement. Parallèlement, nous avons analysé les 50 premières NPRA d’un 2e chirurgien (2) sans expérience de la NPL mais encadré par le chirurgien expert et appliquant la technique standardisée de ce dernier. Le critère de jugement principal était l’accomplissement du TRIFECTA défini par : une durée d’ischémie chaude ≤ 25 minutes, des marges chirurgicales négatives et l’absence de complications per- ou postopératoires. Les NPRA étaient divisées en groupes de 10 cas par ordre chronologique. Les données pré-, per- et post-opératoires étaient ensuite comparées entre les différents groupes.
Résultats : Dès les premiers cas de robotique (NPRA-1 à 10), les résultats des chirurgiens 1 et 2 égalaient ceux obtenus après une expérience > 30 cas en laparoscopie (NPL 30 à 40) en termes de complications postopératoires (50 % vs 40 % vs 30 %, p = 0,66), de marges positives (0 % vs 10 % vs 10 %, p = 0,58) ou de durée opératoire (186 vs 192 vs 176 min, p = 0,7). Dans le groupe NPRA-1, la complexité et la taille tumorale augmentaient jusqu’à 30 interventions puis restaient stables. Passé 20 interventions, il n’y avait plus d’amélioration statistiquement significative de la durée d’ischémie chaude (moyenne < 20 min) et du TRIFECTA (≥ 60 %). La durée opératoire et les complications s’amélioraient jusqu’à 90 NPRA puis restaient stables.
Conclusion : Cette étude est la première à montrer que la courbe d’apprentissage de la NPRA est plus courte que celle de la NPL y compris pour un chirurgien sans expérience en laparoscopie sous réserve d’un encadrement adapté et de l’application d’une technique standardisée. Pour la majorité des résultats périopératoires, il n’y avait plus d’amélioration significative avec l’expérience après 30 NPRA (Fig. 1 et 2, Tableau 1).

Comparaison des néphrectomies partielles robot-assistée par voie transpéritonéale et rétropéritonéale : une étude multicentrique
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 822-823

Objectifs : Plusieurs auteurs ont récemment rapporté la faisabilité de la néphrectomie partielle robot-assistée par voie rétropéritonéale (NPRR). Cependant, très peu d’études ont comparé la voie rétropéritonéale à la voie transpéritonéale (NPRT) et aucune en appariant les patients en fonction de la localisation (antérieur ou postérieur) de la tumeur. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats périopératoires de la NPRT et de la NPRR.
Méthodes : Tous les patients traités par NPRR dans 3 services d’urologie entre 2010 et 2014 ont été inclus dans l’étude. Dans ces 3 institutions, la voie rétropéritonéale était préférée pour les tumeurs postérieures de faible complexité. Les NPRT réalisés dans un 4e centre ont été inclus comme groupe témoin. Dans cette 4e institution, la voie transpéritonéale était utilisée systématiquement. Ces NPRR ont été appariés à des NPRT selon un ratio 1:1 et sur 4 critères : RENAL score, localisation antérieure ou postérieure de la tumeur, taille tumorale et expérience du chirurgien. Les données périopératoires des 2 groupes ont ensuite été comparées.
Résultats : Quatre-vingt-six NPRR ont été inclues pour analyse et appariées à 86 NPRT. Quatre-vingt-cinq tumeurs étaient postérieures dans chaque groupe (98,8 %). La durée opératoire (111 contre 156 minutes ; p < 0,0001) et la durée d’ischémie chaude (11 contre 14 minutes ; p = 0,02) étaient plus courtes dans le groupe NPRR. Les patients du groupe NPRR avaient des pertes sanguines inférieures (116 contre 386 mL ; p < 0,0001) mais sans impact sur le taux de transfusion (4 % contre 7 % ; p = 0,37). Il y avait une tendance vers un taux de complications supérieur dans le groupe NPRT (21 % contre 10 % ; p = 0,06). La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe NPRR (3,5 contre 5,4 jours ; p = 0,01).
Conclusion : La NPRR, réalisée principalement pour des tumeurs postérieures, est associée à une diminution de la durée opératoire, de la durée d’ischémie chaude, des pertes sanguines et de la durée d’hospitalisation comparée à la NPRT (Tableau 1).

Comparaison des résultats de la chirurgie conservatrice vs totale dans le traitement des carcinomes à cellules rénales classés cT2
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 825-826

Objectifs : La chirurgie conservatrice (CC) du rein est le traitement de référence des carcinomes à cellules rénales (CCR) de moins de 4 cm. Ses excellents résultats ont conduit de nombreuses équipes à étendre les indications de CC aux tumeurs cT1b et cT2. L’objectif de ce travail était de comparer les résultats de la CC vs non conservatrice dans le traitement des CCR classés cT2.
Méthodes : Tous les patients opérés par chirurgie conservatrice (groupe CC) ou non conservatrice (groupe CNC) d’une tumeur rénale cT2 entre 2000 et 2013 dans notre centre ont été inclus. Les caractéristiques de la population, les données périopératoires, la morbi-mortalité, les résultats fonctionnels et oncologiques ont été revus rétrospectivement et comparés (test de χ2, Mann-Whitney, méthode de Kaplan–Meier, test du log rank).
Résultats : Nous avons inclus 245 patients, dont 84 (34 %) dans le groupe CC et 161 (66 %) dans le groupe CNC, avec un suivi médian de 47,3 mois [19,2–82,3]. La fonction rénale postopératoire à 1 semaine et à la date du dernier suivi était moins altérée dans le groupe CC (p = 0,002 et p < 0,001). Le groupe CC présentait un taux plus important de complications que le groupe CNC (30 % contre 9 %, p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour les survies globale, sans récidive et spécifique (respectivement p = 0,82, p = 0,71, p = 0,93). En analyse univariée, le type de chirurgie n’était pas associé à une différence significative de résultat oncologique (marges, survie).
Conclusion : La chirurgie conservatrice des tumeurs rénales de plus de 7 cm peut être réalisée avec des résultats oncologiques comparables à la chirurgie non conservatrice en limitant significativement l’altération de la fonction rénale. Ces résultats soutiennent l’extension de la recommandation de CC aux tumeurs classées cT2 (Fig. 1, Tableaux 1 et 2).

Comparaison des résultats fonctionnels de l’embolisation percutanée vs ligature microscopique subinguinal comme traitement de la varicocèle pour les hommes infertiles
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 857

Objectifs : Comparer les résultats fonctionnels de l’embolisation percutanée et de la ligature microscopique subinguinal comme traitement de la varicocèle pour les hommes infertiles.
Méthodes : Une enquête par questionnaire téléphonique d’une série consécutive de 76 patients traités par embolisation (n = 28) ou microchirurgie par voie subinguinale (n = 48) entre janvier 2007 et décembre 2013 pour une varicocèle clinique en contexte d’infertilité a été réalisée. Le questionnaire a été conçu spécifiquement pour l’étude afin d’explorer : la relation médecin–patient, la morbidité postopératoire précoce et tardive, l’impact du traitement sur l’activité professionnelle et la vie quotidienne, la douleur postopératoire et la satisfaction globale vis-à-vis du traitement. Nous avons également déterminé le taux de grossesses post-traitement.
Résultats : Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. Tous les patients ont répondu à l’enquête. Le taux de grossesse naturelle était similaire entre les 2 groupes (groupe 1 = microchirurgie : 35 % ; groupe 2 = embolisation : 32 % ; p = 0,778) avec un recul moyen de 6,4 mois. Trois patients du groupe 1 ont eu une complication postopératoire, p = 0549. La plupart des patients étaient satisfaits de la consultation préopératoire (p = 0,098). Le taux de douleur postopératoire >2/5 était 44 % dans le groupe1, 22 % dans le groupe 2 (p = 0,007). Aucun patient n’a décrit d’impact négatif du traitement sur l’activité quotidienne. L’impact sur l’activité professionnel était significativement moindre dans le groupe 2 (25 % p = 0,002). La satisfaction globale était similaire entre les deux groupes (p = 0,877).
Conclusion : La satisfaction globale du traitement était comparable dans les 2 groupes. Le taux de grossesse était statistiquement identique dans les deux groupes. L’embolisation était associée à une douleur postopératoire plus faible et un retour au travail plus rapide.

Concentrations plasmatiques et intra-prostatiques d’ertapénème après administration préopératoire : expérience prospective monocentrique – étude ERTAPRO
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 775

Objectifs : L’incidence des infections urinaires à germes producteurs de bêtalactamase à spectre étendu (BLSE) est en augmentation. Elles sont associées à une hospitalisation prolongée pour les patients (Pts) nécessitant des interventions chirurgicales urologiques. L’objectif de cette étude était de démontrer qu’une diffusion intra-prostatique significative d’ertapénème était obtenue après une seule administration intraveineuse (IV) avant chirurgie prostatique.
Méthodes : Vingt Pts avec indication de chirurgie pour hyperplasie bénigne de prostate étaient inclus prospectivement et divisés en 2 groupes ; 19 Pts étaient analysés. Les Pts recevaient une dose d’1 gramme IV d’ertapénème 1 heure (n = 10, groupe A) ou 12 heures (n = 9, groupe B) avant prélèvements sanguins et prostatiques (copeaux de résection) (Fig. 1). Les concentrations plasmatiques et intra-prostatiques d’ertapénème étaient mesurées par chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse tandem (LC-MS/MS). Les concentrations intra-prostatiques étaient considérées comme satisfaisantes si elles étaient supérieures aux concentrations minimales inhibitrices90 (CMI90) des pathogènes cibles urinaires. Un test de Wilcoxon et un modèle prédictif pharmacocinétique étaient utilisés.
Résultats : Les concentrations plasmatiques médianes d’ertapénème étaient de 144,3 mg/L (IC95 % ; 126,5–157,9) dans le groupe A et de 30,7 mg/L (IC95 % ; 22,9–36,4) dans le groupe B (p < 0,001). Les concentrations intra-prostatiques médianes étaient de 16,6 mg/L (IC95 % ; 13,3–31,4) dans le groupe A et de 4,2 mg/L (IC95 % ; 3,1–4,9) dans le groupe B (p < 0,001), supérieures à la CMI90 des pathogènes cibles dont les bactéries productrices de BLSE, la CMI90 de l’ertapénème étant comprise entre 0,03 mg/L (contre P. vulgaris) et 1 mg/L (contre Enterobacter spp) (Fig. 2). Le rapport concentration plasmatique sur concentration intra-prostatique n’était pas significativement différent entre les groupes (p = 0,97), en faveur d’une diffusion intra-prostatique similaire indépendamment de l’intervalle de temps entre administration et chirurgie. Les analyses pharmacocinétiques retrouvaient une demi-vie de 4,8 h pour l’ertapénème comparable à la littérature.
Conclusion : Une seule dose d’ertapénème administrée en préopératoire 1 heure avant l’intervention en IV permet d’obtenir des concentrations plasmatiques et intra-prostatiques satisfaisantes. Ces résultats suggèrent qu’il pourrait s’agit d’une stratégie prophylactique intéressante pour les Pts porteurs de BLSE nécessitant des interventions sur les voies urinaires. Ces résultats nécessitent d’être confirmés dans de futurs essais prospectifs.

Conséquences sexuelles de la chirurgie aortique : chirurgie ouverte versus endoprothèse. Étude prospective comparative
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 814-815

Objectifs : L’activité sexuelle chez les hommes de plus de 50 ans est un facteur important de qualité de vie. Le retentissement sexuel de la chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) notamment pour les techniques endovasculaires est peu documenté. Notre objectif était d’évaluer l’impact de la chirurgie de l’AAA sur la fonction érectile (FE) en fonction de l’abord par laparotomie médiane ou endovasculaire.
Méthodes : Étude prospective comparative monocentrique incluant 80 patients traités consécutivement par chirurgie pour un AAA de novembre 2013 à janvier 2015. Pour chaque patient, outre les caractéristiques clinico-biologiques, la FE pré opératoire et à 3 mois post-opératoire a été mesurée par le questionnaire International Index of Erectile Function (IIEF-5), le score de rigidité : Erectile Quality Scale. L’incidence de l’éjaculation rétrograde a été également mesurée. La comparaison des résultats en fonction de l’abord chirurgical ou endovasculaire a été évaluée en analyses uni- et multi-variées.
Résultats : Vingt-sept patients ont été traités par endoprothèse aorto bi-iliaque, 53 par laparotomie médiane (34 prothèses aorto aortiques et 19 aorto bi-iliaques). En analyse univariée ajustée sur la FE pré opératoire, le score IIEF-5 était significativement plus altéré en post-opératoire après laparotomie médiane vs. abord endovasculaire (OR : 52, IC : [10,3 ; 264], p < 0,0001). Les patients de plus de 65 ans, les tabagiques actifs (> 50 paquets/années), les patients obèses (IMC > 30), ceux ayant une hypercholestérolémie étaient les plus à risque d’altérer leur FE (p < 0,05). En analyse multivariée, l’abord par laparotomie était un facteur indépendant d’altération de la FE (OR : 35,5, IC : [5,75 ; 218], p < 0,0001). Les 7 patients présentant des éjaculations rétrogrades post opératoires, ont été opérés par laparotomie médiane.
Conclusion : Ces résultats démontrent que le traitement chirurgical de l’AAA impacte sur la fonction éréctile. L’abord endovasculaire est moins délétère sur la FE. Ces données soulignent l’interêt d’une évaluation de la sexualité avant toute chirurgie vasculaire lourde dans le choix de la voie d’abord au sein d’une population particulierement à risque de dysfonction éréctile.

Contrôle à long terme de la tension artérielle après surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire : expérience monocentrique
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 857

Objectifs : Évaluer les résultats à long terme de la surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire (HAP) pour le contrôle de la pression artérielle et de la kaliémie. Identifier les facteurs pronostiques de succès.
Méthodes : Évaluation rétrospective (2002–2013) de patients opérés pour HAP. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une évaluation clinique (âge, sexe, taille, poids, PA systolique et diastolique sous traitement, identification des traitements anti-HTA), biologique (kaliémie, rénine et aldostérone plasmatiques) et radiologique (TDM). En postopératoire à 1 mois, puis à 1 an et enfin à la date des dernières nouvelles, la pression artérielle était évaluée et les patients classés en trois catégories : guéris, améliorés et réfractaires.
Résultats : Nous avons évalué 43 patients, 23 hommes et 20 femmes, avec un suivi médian de 71 mois [7,4–141]. L’examen pathologique décrivait 34 adénomes (79 %), 7 hyperplasies (16 %) (5 micro-nodulaires et 2 macro-nodulaires) et 2 corticosurrénalomes (5 %). L’évaluation à long terme retrouvait 20 % de patients guéris (n = 8), 65 % améliorés (n = 26) et 15 % réfractaires (n = 6). Les facteurs pronostics de succès étaient ceux classiquement associés au score ARS : le nombre de médicaments anti-HTA (p = 0,002), le sexe féminin (p = 0,02), l’IMC < 25 kg/m2 (p = 0,008), l’âge (p = 0,004).
Conclusion : La surrénalectomie pour HAP est un traitement efficace de l’hypertension artérielle. Les facteurs pronostiques de succès sont classiquement ceux du score ARS, même à long terme.

Controverse sur l’antibioprophylaxie lors des néphrectomies
2015
- Résumés, essentiel de congrès
- Réf : Prog Urol, 2015, 25, 13, 776-777

Objectifs : L’actualisation 2010 de la conférence de consensus de la SFAR a établi que l’antibioprophylaxie (ATBP) n’était plus indiquée lors de la néphrectomie. Cette étude a pour but d’analyser les répercussions pratiques de ce changement d’attitude.
Méthodes : Étude rétrospective des dossiers des patients sans (année 2010) et avec (année 2013) ATBP (Céfazoline 2 g), qui ont subi une néphrectomie quelle que soit l’indication. Il a été effectué une analyse des infections du site opératoire (définition INCISO 2015). Pour chaque patient, la durée opératoire, le score ASA et la classe de contamination d’Altemeier ont été relevés afin de calculer le score National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). Ont également été étudiés : âge, HTA, diabète, tabac, immunodépression, IMC, durées d’hospitalisation opératoires.
Résultats : Au total, 135 pts et 148 pts ont subi une néphrectomie (élargie ou partielle) respectivement en 2010 et 2013. Le taux d’ISO pour 2010 était 2,4 % versus 9,5 % pour 2013 (p < 0,022). Pas de différence significative pour les critères suivant : HTA, ASA, tabac, immunodépression, IMC, âge, classe Altemeier et durées d’hospitalisation. A l’opposé, le diabète (p = 0,035), la durée d’intervention (p < 0,001), le NNIS (p = 0,017) sont significativement différents.
Conclusion : Depuis l’arrêt de l’ATBP, il a été noté une hausse significative du taux d’ISO, néanmoins, concomitamment, il a été constaté une augmentation de la durée d’intervention probablement due à l’introduction des techniques mini-invasives (néphrectomie partielle au robot). Ce travail doit donc être poursuivi afin d’identifier et classer par ordre d’importance tous les facteurs intervenant sur le taux d’ISO. Cela permettra probablement de confirmer l’intérêt de l’ATBP. Cette donnée sera à verser au dossier pour la SFAR.